小兒肺炎支原體肺炎

小兒肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的一種急性呼吸道和肺部的急性炎症病變，是學齡前期和學齡期兒童常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。小兒肺炎支原體肺炎全年均可發生，以發熱和咳嗽為主要表現，伴有咽痛、胸痛等症狀。大環內酯類抗菌藥物為治療的首選抗菌藥物，多數預後良好。重症可併發胸腔積水和肺不張等，嚴重者可累及其他系統，甚至引起死亡。

小兒肺炎支原體肺炎病因明確為肺炎支原體感染，它是介於細菌和病毒之間的病原微生物，革蘭染色陰性，兼性厭氧菌，好發於學齡前期和學齡期兒童、先天性心臟病患兒、出生時體重輕者、免疫缺陷病患兒，與營養不良、衛生習慣差、空氣污染等因素有關。

此病主要病因為肺炎支原體感染，肺炎支原體是最小的原核致病微生物，致病機制複雜，與肺炎支原體黏附於上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛清除和吞噬細胞吞噬，引起呼吸道上皮細胞氧化應激反應造成損傷，也與免疫等因素有關。

營養不良

兒童不好好吃飯，營養不均衡導致免疫功能下降，容易被病原體感染。

衛生習慣差

兒童亂抓亂摸物品而不注意洗手、喜歡吃手、未定期剪指甲。

空氣污染和居住於人群密集處

如學校內人群聚集，學生、老師、患兒家長均可互相感染。

寒冷

未按照天氣變化增添衣物導致受涼。

小兒肺炎支原體肺炎主要通過呼吸道飛沫和直接接觸傳播，廣泛存在於全球範圍。易在幼稚園、學校等人員密集的環境中發生，約每隔3~7年發生一次地區性流行。肺炎支原體感染可發生在任何季節，南方以夏秋季多見，北方以冬秋季多見，好發於學齡期兒童。

• 肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，主要通過呼吸道飛沫傳播。
• 小兒肺炎支原體肺炎也可通過直接接觸傳播。

• 學齡前期和學齡期兒童：兒童大多生活在學校等人群密集處，易受感染。
• 先天性心臟病患兒：如心房中隔缺損患兒等。
• 出生時體重輕者：出生體重是新生兒的重要指標，體重輕者發育不如正常體重者完善，免疫力較差。
• 免疫缺陷病患兒。

小兒肺炎支原體肺炎的典型症狀是發熱、咳嗽、呼吸急促，部分患兒伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等症狀，可能會併發胸腔積水、肺不張、心臟衰竭、氣胸等疾病。

咳嗽

多數咳嗽重，初期乾咳，繼而分泌痰液，偶含少量血絲，有時陣咳似百日咳。

發熱

中高度發熱多見，體溫在37℃~41℃，大多數在39℃左右。可為持續性或者弛張型，或僅有低熱，甚至不發熱。

呼吸急促

多發生於發熱、咳嗽之後呼吸加快，每分鐘呼吸可達40~80次。

部分患兒發熱時伴畏寒、咽痛、頭痛、胸痛、胸悶等症狀，偶見噁心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。

全身併發症

呼吸系統病變

重症患兒可合併胸腔積水和肺不張，也可發生縱膈積氣和氣胸、壞死性肺炎等，少數患兒表現危重，發展迅速，可出現呼吸窘迫。甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡。

皮膚改變

皮膚、黏膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯-瓊症候群。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。

心血管系統病變

該系統受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸痛、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等症狀。

血液系統病變

以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫斑症及單核球增多症、噬血球症候群、彌散性血管內凝血等。

神經系統病變

可有吉蘭-巴雷症候群、腦炎，腦膜炎、腦脊髓膜炎和阻塞性腦積水等表現。

消化系統病變

可引起肝大和肝功能障礙，少數患兒表現為胰臟炎。

局部併發症

支原體感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。其他尚有腎小球腎炎和lgA腎病、中耳炎、突發性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節炎及橫紋肌溶解等。

兒童有發熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難時，應及時就診兒科，進行胸部X線檢查、咽拭子分離培養等檢查，以便明確診斷。

• 患兒有發熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等症狀，應立即就醫。
• 如遇高熱持續、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷往往說明肺炎嚴重，要立即就醫。

• 大多患兒優先考慮去兒科或者兒童呼吸科。
• 若患兒出現其他嚴重不適反應或併發症，應及時至醫院兒科急診或至上級醫院就診。

• 因為什麼來就診的？
• 發熱、咳嗽開始時間、程度？
• 除了發熱咳嗽，目前都有什麼症狀？(如咽痛、胸痛等)
• 有無用過其他藥物？(如阿奇黴素、頭孢等)
• 既往有無其他病史？

胸部X線檢查

多表現為單側病變，約占80％以上主要為右肺，大多數在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數呈不整齊雲霧狀肺浸潤影，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數為大葉性實變影。

咽拭子分離培養

用患兒痰液或咽拭洗液分離培養支原體是診斷肺炎支原體感染的可靠標準。

支原體抗體檢測

臨床上目前常用ELISA法(酶聯免疫吸附測定法)檢測肺炎支原體特異性IgM抗體，MP-IgM一般在病後１周可檢測到，但病情越重MP-IgM出現越晚，陽性率越高，至第3~4週達高峰，以後降低2~4個月時消失。

核酸檢測

此方法簡便，特異性及靈敏度高，已經在臨床上開始應用來檢測肺炎支原體。

血液常規、CRP、血氣分析、血生化、Ｄ-二聚體等

白血球數大多正常或稍增高，重症患兒可見有白血球降低，紅血球沉降率多增快，用於了解肺炎嚴重程度、病情變化及併發症等。

臨床上有肺炎的表現和(或)影像學改變，結合支原體病原學檢查即可診斷。

• 多見於學齡期兒童，持續劇烈咳嗽，發熱為主要表現，部分有喘鳴，肺部可出現囉音。
• 胸部X光片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。
• 白血球數大多正常或稍增高，重症患兒可見有白血球降低，紅血球沉降率多增快。
• 青黴素、頭抱類抗生素無效。
• 特異性抗體檢測對診斷有幫助。
• 核酸檢測方法簡便，特異性及靈敏度高。
• 咽拭子分離培養，用患兒痰液或咽拭洗液分離培養支原體是診斷肺炎支原體感染的可靠標準。

小兒肺炎支原體肺炎的治療應採取綜合措施，積極控制炎症，改善肺的通氣功能，防止併發症。針對支原體進行抗菌治療，積極對症治療，治療周期根據患兒自身情況而定。

護理

環境安靜、整潔，要保證患兒休息，室內要經常通風換氣。

飲食

應維持足夠的入量，並可補充維他命，同時補充鈣劑對病程較長者，要注意加強營養，防止發生營養不良。

退熱與鎮靜

一般先用物理降溫，如頭部冰敷、冰枕，或口服普拿疼、布洛芬等退熱。對高熱嚴重的病例可用 Chlorpromazine 肌注。

止咳平喘的治療

應清除鼻內分泌物，有痰時用祛痰劑，痰多時可吸痰。同時多給患兒飲水，咳喘重時可噴霧吸入糖皮質類固醇聯合隊受體激動劑和抗膽鹼藥，激素短期治療對喘憋症狀明顯者有效。

氧療

病情較重者需要氧療，一般幼兒可用鼻導管，重症患兒可用面罩給氧。

大環內酯類抗菌藥物

大環內酯類抗菌藥物為目前治療小兒肺炎支原體肺炎的首選抗菌藥物。阿奇黴素每日僅需一次用藥，使用天數較少，生物利用度高以及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選，但對嬰幼兒阿奇黴素的使用尤其是靜脈製劑的使用要慎重。停藥依據臨床症狀、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或核酸轉陰作為停藥指征。

丙種球蛋白

丙種球蛋白不常規推薦用於普通肺炎支原體肺炎的治療，但如果合併中樞神經系統病變，免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫搬等自身免疫性疾病時，可考慮應用丙種球蛋白。

軟式支氣管鏡的治療價值在於通過局部灌洗通暢呼吸道，結合異物鉗或切片檢查鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數患兒存在黏膜肉芽組織增生或因管壁纖維化收縮導致不可逆的支氣管閉塞，可採用支氣管鏡下氣球擴張治療。而呼吸道內炎性肉芽腫致呼吸道阻塞、狹窄，影響遠端通氣且有相應症狀或導致反覆感染者可採用支氣管鏡下冷凍治療。術前應仔細評估，權衡利弊，操作技術嫻熟。術中、術後嚴密觀察，及時處理可能出現的併發症。

如患兒合併肺內外併發症，給予相應對症治療。

心臟衰竭的治療

重症肺炎的嬰幼兒以及合併先天性心臟病的肺炎患兒，往往發生力衰竭，除給氧、祛痰、止咳、鎮靜等一般處理外，應早用強心藥物治療。

腹脹的治療

多為感染所致的麻痹性腸梗，一般採用非手術療法，如禁食，胃腸減壓等，肛管排氣、小劑量２％肥皂水或小量3%鹽水灌腸等刺激結腸活動，也有助於減輕腹脹，例如，可先用稀釋肥皂水(約2%)灌腸後留導管排氣。

瀰漫性血管內凝血的治療

包括治療原發病，消除誘因改善微循環抗凝治療等。

多數小兒肺炎支原體肺炎患兒預後良好，而重症及難治性支原體肺炎患兒可遺留肺結構或功能損害，需進行長期隨訪，一般不會影響患兒壽命。

小兒肺炎支原體肺炎患兒經過治療可以治癒，部分患兒會出現嚴重併發症。

小兒肺炎支原體肺炎一般不會影響患兒自然壽命。

重症及難治性小兒肺炎支原體肺炎患兒可遺留肺結構或功能損害。

輕症患兒、一般狀況良好的患兒常規治療好轉一般無需複查，少數根據具體情況複查血液常規及肺部聽診等，一般無需複查胸部X光片，胸部X光片表現嚴重者一般症狀好轉後1~2周後複查胸部X光片。

小兒肺炎支原體肺炎患兒需要加強營養，食用富含蛋白質和維他命的食品，少食多餐。重症不能進食者，可給予靜脈營養，對病程較長者要注意防止發生營養不良。

• 宜進食清淡、易消化且營養豐富的食物，多吃新鮮的蔬菜、水果。
• 宜多食用補充維他命A、維他命D、維他命C以及綜合維他命B等，應同時補充鈣劑。
• 宜給予流食，如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等飲食。
• 禁食生、冷、辛辣的刺激性食物。

家長積極參與小兒肺炎支原體肺炎患兒的護理，如呼吸道管理，以改善患兒治療依從性，減少治療時間，促進患兒症狀改善，提升護理質量。

• 對患兒耐心護理，使其精神愉快，要保證患兒休息，室內要經常通風換氣，使空氣比較清新，並須保持一定溫度、濕度。
• 經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎症吸收。
• 患兒出院後可以適當活動，逐漸增加活動量，一週運動兩次最為合適。
• 家長應該注意培養孩子良好的衛生習慣，飯前便後要洗手，不亂抓、亂摸東西，不隨便把手指放到嘴裡。
• 教育孩子想咳嗽時，應該用衛生紙捂住嘴巴、鼻子再咳嗽，不要衝著其他人臉部咳嗽。

定時監測患兒的體溫、呼吸，觀察病人精神狀態，咳嗽頻率是否減少，有無其他症狀出現，若有異常及時告知醫生。

家長要注意患兒服用大環內酯類藥物的不良反應，若出現上腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛或視力問題，應及時就醫。

平時增強患兒體質，減少被動吸菸，室內通風，積極防治營養不良、貧血及佝僂病等，注意手衛生，避免交叉感染，已感染小兒肺炎支原體肺炎的患兒積極治療，並且預防併發症。

加強護理和體格鍛煉

嬰兒時期應注意營養，儘量母乳餵養，及時增添輔食，培養良好的飲食及衛生習慣，多曬太陽防止佝僂病及營養不良是預防重症肺炎的關鍵。注意洗手，避免被動吸菸，從小鍛煉身體，室內要開窗通風，經常在戶外活動或在戶外睡眠，使機體耐寒及對環境溫度變化的適應能力增強，就不易發呼吸道感染及肺炎。

預防急性呼吸道感染及呼吸道傳染病

嬰幼兒應儘可能避免接觸呼吸道感染的患兒，注意防治容易併發嚴重肺炎的呼吸道傳染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻疹等，尤其對免疫缺陷性疾病或應用免疫抑制劑的患兒更要注意。

預防併發症和繼發感染

已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱，易感染其他疾病，應積極預防可能引起嚴重預後的併發症，如膿胸、膿氣胸等。