原發性肺動脈高壓

原發性肺動脈高壓(現稱特發性肺動脈高壓)，是一種原因不明，以肺血管阻力進行性升高為主要特徵的肺血管疾病，病理上表現為「致叢性肺動脈病」，即由動脈中層肥厚、向心或者偏心性內膜增生及叢狀性損害和壞死性動脈炎等構成的疾病。

原發性肺動脈高壓迄今病因不明，目前認為其發病和遺傳因素、自身免疫及肺血管內皮平滑肌功能障礙等因素有關。

遺傳因素

11%~40%的散發原發性肺動脈高壓存在骨形成蛋白受體2(BMPR2)基因變異。有些病例存在激活素受體樣激酶1(ALK1)基因、內皮糖蛋白、Sma和Mad相關蛋白變異。

免疫與炎症反應

免疫調節作用可能參與原發性肺動脈高壓的病理過程。有29%的原發性肺動脈高壓病人抗核抗體水平明顯升高，但卻缺乏結締組織疾病的特異性抗體。原發性肺動脈高壓病人叢狀病變內可見巨噬細胞、T淋巴球和B淋巴球浸潤，提示炎症細胞參與了疾病的發生與發展。

肺血管內皮功能障礙

肺血管收縮和舒張由肺血管內皮分泌的收縮和舒張因子共同調控，前者主要為血栓素A2(TXA2)和內皮素-1(E1)，後者主要是前列環素和一氧化氮。由於上述因子表達的不平衡，導致肺血管平滑肌收縮，從而引起肺動脈高壓。

血管壁平滑肌細胞鉀通道缺陷

可見血管平滑肌增生肥大，電壓依賴性鉀通道功能缺陷，鉀外流減少，細胞膜處於除極狀態，使鈣離子進入細胞內，從而導致血管收縮。

減肥藥、先天性心臟病、結締組織疾病等可能會誘發此病。

目前我國尚無該病發病率的確切統計資料，此病可發生於任何年齡，多見於育齡婦女，平均患病年齡為36歲，近期研究發現老人也多見。

• 多見於育齡婦女，平均患病年齡為36歲。原因尚不清楚，可能與女性病人的雌激素對細胞增殖有促進作用有關。
• 近年來更多的研究統計發現，該病還好發於50~65歲人群。

原發性肺動脈高壓的症狀缺乏特異性，初期通常無症狀，僅在劇烈活動時感到不適，隨著肺動脈壓力的升高，可逐漸出現全身症狀。

呼吸困難

最常見，多為首發，表現為活動後呼吸困難，進行性加重。

胸痛

常於活動後或者情緒激動出現，由於右心室負荷增加、耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等引起心肌缺氧所致。

頭暈或者暈厥

由於心排量減少，腦組織供血突然減少所致，常在活動時出現，有時休息時候也可以發生。

咳血

通常為小量咳血，有時也可出現大咳血而致死亡。

疲乏

因心排血量下降，氧交換和運輸減少引起的組織缺氧。

原發性肺動脈高壓會引發右心功能失代償，也可導致右心功能衰竭、體循環淤血、肝臟腫大、腹水、下肢水腫等併發症，嚴重時會導致心源性猝死。

原發性肺動脈高壓大多發病隱襲，初期可能有輕度呼吸困難，但不足以引起重視，症狀明顯時，肺動脈壓多巳發展到相當高的程度。病人就醫的主要原因是肺動脈高壓所致的一系列改變，如右心室肥厚、右心臟衰竭等。

如果出現咳血、暈厥、嚴重呼吸困難等症狀，應立即就診。

• 主要優先考慮去呼吸內科或心血管內科。
• 出現暈厥、嚴重呼吸困難優先至急診科就診。

• 因為什麼來就診的？不適症狀從什麼時候開始的？
• 不適的感覺是否由明顯的因素引起？
• 是否有呼吸困難、疲乏、胸痛等伴隨症狀？
• 是否到過醫院就診，做過哪些檢查，檢查結果是什麼？
• 治療情況如何？
• 有無藥物過敏史？
• 家族中是否有人患過此類疾病？
• 既往有無其他的病史？

血液檢查

血紅素增高與長期缺氧代償有關，血漿腦鈉肽或腦鈉肽前體水平與右心室功能受損嚴重程度呈正比，可用於監測療效和估測預後。

胸部X線/CT檢查

胸部X光片出現肺門動脈擴張伴遠端外圍分支纖細("截斷"征)，右心房室擴大提示肺動脈高壓。

心電圖

右心室肥厚或負荷過重及右心房擴大等可作為支持肺動脈高壓診斷依據。

超音波心動圖和都卜勒超音波檢查

是篩檢肺動脈高壓最重要的無創性檢查。都卜勒超音波心動圖估測三尖瓣峰值流速大於3.4m/s或肺動脈收縮壓大於50mmHg將診斷肺動脈高壓。

右心導管檢查

右心漂浮導管檢查屬於微創檢查，不需要顯影劑，可以在病房病人的床邊進行，可直接測量肺動脈高壓測定，心排出量計算肺血管阻力，確定有無左向右分量等，有助於制定治療策略。

肺動脈造影檢查

屬於微創的肺動脈及右心的造影檢查，需要注射顯影劑，要到導管室進行，更能清楚、直接地發現肺動脈及右心的問題。右心導管測壓是目前臨床測定肺動脈壓力的金標準。

急性肺血管反應試驗

對特發性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物毒物相關性肺動脈高壓病人，推薦行急性肺血管反應試驗。

• 致間隔呈直線型。右心房、右心室擴大，肺動脈擴張。
• 主動脈瓣超音波上PEP/RVET增高(0.3以上)。
• 右心室流出道或肺動脈AcT增加，AcT/ET降低。
• 常合併三尖瓣關閉不全，逆流速度增高。

慢性栓塞性肺動脈高壓

常有深靜脈栓塞形成史或有其表現；X線胸部X光片提示肺動脈缺支、肺血分布不均、肺部陰影等；氧分壓較低，增強螺旋計算機掃描斷層攝影術(CTPA)和核素肺灌注顯像有助於確診。

結締組織病相關性肺動脈高壓

病人多年輕女性，可有間斷髮熱、關節症狀；常有間質性肺病徵象，X線胸部X光片示肺間質纖維化和毛玻璃樣等改變；紅血球沉降率、C反應蛋白、血清免疫學抗體檢測有助於診斷。

原發性肺動脈高壓是一種進展性疾病，目前還沒有根治方法。治療的主要目標在於降低肺循環阻力，改善右心室功能，利尿劑、強心劑一直用於治療原發性肺動脈高壓合併右心功能不全者。由於臨床上不易排除由反覆小動脈栓塞所致肺動脈高壓，不能解釋的肺動脈高壓病人中約半數為肺血栓栓塞者。因此，臨床上常規應用抗凝及抗血小板聚集藥物，但這些藥物治療效果有限。兒童惡化程度與速度較成人快，對病情進展快、藥物治療不理想的患兒唯一希望是心肺或肺移植。

• 給予病人吸氧。
• 囑病人休息，避免過重的體力活動。
• 出現右心臟衰竭、肝淤血及腹水，可用利尿劑治療。

鈣阻斷劑

長效硝苯地平、地爾硫卓是目前臨床常用的鈣阻斷劑。因為使用劑量通常較大，應用時注意藥物不良反應，急性血管反應試驗陽性是鈣阻斷劑指征。

磷酸二酯酶Ⅴ型抑制劑

有選擇性肺血管擴張作用，常用西地那非、 Vardenafil 、他達拉非。

非選擇性內皮素受體拮抗藥

可顯著改善成年病人的活動耐量水平，改善生活質量及存活率，常用的是波生坦、安立生坦。

前列環素

不僅能擴張血管，降低肺動脈壓，長期應用可逆轉肺血管重構。目前常用依前列醇，需持續靜脈內滴注可提高病人的生活質量和生存率。

抗凝治療

抗凝治療並不能改善病人的症狀，但可以延緩疾病的進程，從而改善病人的愈後，常用抗凝藥有可邁丁、 Rivaroxaban 、達比加群等。

房間隔氣球造口術

用於一般內科治療仍無明顯療效，且有反覆暈厥又難以控制的病人。可以改善某些嚴重病人的臨床症狀和血流動力學指標，延長生存時間，但也存在一定的風險性，甚至可導致死亡。

肺或心肺移植手術

疾病末期病人可以行肺或者心肺移植術，但存在一定的限制，且排斥和感染機率增加。

原發性肺動脈高壓是一種潛在的致命性疾病，如果不進行有效治療，大多數病人預後極差，在確診後數年甚至數月內死亡。

此病不能治癒，只可緩解病人症狀，提高病人生存質量。

多數病人預後不良，病死率高，國外的研究顯示從出現症狀到診斷平均時間為2年。

病情穩定病人每3~6個月隨訪1次，病情不穩定或聯合治療者每1~3個月隨訪一次為宜。

因此病反覆、遷延不愈，病人身體損耗巨大，因此飲食應以高蛋白、高熱量、高維他命為主，應多進食新鮮水果、蔬菜，低鹽、低脂飲食，忌食辛辣及刺激性食物。

宜進食高蛋白、高維他命食物

慢性肺動脈高壓是慢性高消耗疾病，病人需要補充大量的蛋白質，應多進食牛奶、豆製品、瘦肉等高蛋白食物，有腎功能不全的病人要減少豆製品的攝入。

低鹽低脂飲食

高鹽飲食會加重水腫，增加心臟負擔，高脂飲食加重動脈硬化的風險。

忌煙

由於菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱。

原發性肺動脈高壓病人往往需要承受極大地身心痛苦，在接受治療過程中，病人還需要面對死亡的威脅、複雜的醫療儀器，加之其發生的各種心理障礙使治療過程受到影響，致使病情進一步加重，嚴重的會加速其死亡進程。所以護理方面要做好一般日常生活護理，以延緩病情發展，提高病人生活質量，改善疾病預後。

口服用藥

了解各類藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，按時按量正確服用。

日常護理

原發性肺動脈高壓病人出現精神過度緊張會加重缺氧，家人應細心、耐心安慰，消除其緊張情緒，同時使病人配合醫生治療。出現咳血會污染衣服和物品，應及時扔掉，避免對病人產生劣性刺激。

病情穩定每3~6個月隨訪1次，不穩定或聯合治療者每1~3個月隨訪一次，監測腦鈉肽、超音波心動圖、右心導管檢查。

病人應注意保暖，避免到人多、空氣污染的公共場所，以預防感冒，以免加重病情。

由於原發性肺動脈高壓的病因不明，目前還沒有特異而有效的預防方法。但建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

• 原發性肺動脈高壓病因不明，臨床表現無特異性，因此初期對於懷疑肺動脈高壓病人，除了進行詳細詢問病史、既往史及系統的體格檢查外，心電圖、胸部X線、經胸超音波心動圖等檢查可起到初期篩檢作用。
• 對於發現肺動脈高壓的病人，還需篩檢有無其他病因引起，如結締組織病，及時發現並治療。

• 合理膳食，三餐規律，可少食多餐，宜清淡飲食、低脂少油。
• 預防暈倒，起、坐、站時動作要緩慢。
• 避免長時間洗熱水澡和洗三溫暖。
• 避免劇烈運動。
• 少去高原、空氣稀薄等低氧環境。