風濕性心臟病

風濕性心臟病是一種風濕熱活動急性發作或反覆發作遺留的慢性心臟瓣膜病，主要的心瓣膜損傷依次為二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣，包括瓣膜狹窄或(和)關閉不全，主要是由於A組溶血性鏈球菌感染引起，屬於自身免疫病。

風濕熱是由A組B型溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫性疾病，主要累及關節、心臟、皮膚和皮下組織。風濕性心臟病是風濕熱重度發作或反覆發作後的併發病，主要表現為心臟瓣膜損害。

A組B型溶血性鏈球菌感染導致風濕熱嚴重或反覆發作後，可導致心臟瓣膜受累出現風濕性心臟病。

寒冷潮濕的環境、營養低下，機體抵抗力較弱時可增加鏈球菌的感染和繁殖，誘發風濕熱，從而導致風濕性心臟病。

• 據世界衛生組織的不完全統計，全世界有超過1500萬風濕性心臟病病人，同時每年新增50萬人患急性風濕熱，多發於冬春季節，寒冷、潮濕環境下，初發年齡多在青壯年。
• 風濕性心臟瓣膜病病變累及心臟各瓣膜的發生率不同，據研究結果表明二尖瓣病變約為70%，其中單純二尖瓣病變為2%~5%，然後依次為二尖瓣合併主動脈瓣、單純主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。
• 近40年來多數國家包括我國在內風濕熱與風濕性心臟病的發病率與病死率均明顯下降，病情也在逐年減輕。
• 據我國風濕熱和風濕性心臟病的流行病學調查顯示，成年人風濕心臟病的患病率約2.65‰，但是由於風濕活動的減少和醫療條件的改善，病人生存時間延長，因此老年病人有所增加。

嚴重或反覆發作的風濕熱病人。

風濕性心臟病初期表現缺乏特異性，風濕熱初次發作並不會立即引起瓣膜開口改變，往往需要數年甚至十幾年以上才會形成瓣膜開口變化。因此，患病初期常常無明顯症狀，後期則表現為心慌氣急、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳嗽、咳血，直至心臟衰竭，引起生命危險。

呼吸困難、端坐呼吸

初期發病時多在運動、發熱、妊娠等心臟負荷增加時出現，隨病程進展，輕微活動甚至靜息狀態均可出現呼吸困難。

咳嗽、咳血

當病人合併肺部感染或病情導致急慢性心臟衰竭時，病人可以出現咳嗽的症狀。長期肺靜脈高壓，致使黏膜下淤血，導致支氣管小血管破裂引起咳血，當肺靜脈壓力下降後，咳血可以自行停止。

食欲不振

胃腸道淤血，使胃腸道內的血液不能順利回流到肝臟，導致功能性腸胃障礙、消化不良，出現腹脹、食欲不振的症狀。

心悸

常常因為心房顫動或其他心律失常所致，快速心房顫動導致病人自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使病人就醫。心房顫動也是導致病人出現心房血栓，甚至出現腦中風的主要原因。

如遊走性多發性關節炎、皮下結節、環形紅斑等，風濕性心臟病可多系統累及，受累系統可出現相應的臨床症狀。

心律失常

最常見的是心臟顫動(心房顫動)，心房顫動是風濕性心臟病中最常見的心律失常，發生率50%以上，有時為首發病症，也可為首次呼吸困難發作的誘因或體力活動受限的開始。心房顫動可導致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導致心房內血栓形成。

血栓栓塞

巨大左房合併心房顫動容易導致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語；四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死；深靜脈栓塞導致肺動脈栓塞。

感染性心內膜炎

發生在瓣膜病的初期，細菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細菌常見鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌等。一旦發生感染性心內膜炎，就可以加重心臟衰竭，同時贅生物脫落導致栓塞。

心臟衰竭

為末期併發症，是風濕性心臟病的主要致死原因，發生率占50%~70%。主要表現為心源性惡液質，多臟器功能障礙。年輕病人的風濕活動常是心臟衰竭的主要原因；年齡較大的病人，常由於瓣膜病變比較嚴重，引起心臟儲備功能進行性減退，或同時合併風濕活動的結果。

當病人出現上呼吸道感染後心悸、氣短、呼吸困難、咳血，或伴發其它系統不適症狀如遊走性關節炎等時，應積極主動就醫，並配合醫生完善相關檢查明確診斷，以免耽誤病情，導致併發症出現。

• 病人有上呼吸道感染後出現典型的呼吸困難、氣促、咳嗽、咳血，或伴發其它系統症狀，如遊走性關節炎、舞蹈樣動作等時，應積極前往醫院就診，明確診斷。
• 在體檢時發現心臟瓣膜損害的病人也應積極就醫，明確病因。

病人一般選擇至心血管內科、風濕免疫科就診。

• 有什麼症狀(如呼吸困難、咳嗽、咳血)？
• 這些症狀持續多久了？
• 有無其它伴隨症狀(如遊走性關節炎、舞蹈樣動作)？
• 前期有無上呼吸道感染症狀？
• 有風濕性心臟病的無家族史？

查體

醫生通過查體了解病人的心音以及呼吸音的變化情況，對病人的病情進行初步診斷，如在檢查中可聽到雙肺底的濕羅音，心臟的二尖瓣雜音等。

實驗室檢查

通過對病人進行血液常規檢查，判斷病人的感染情況，可以對後續治療起到指導性作用。檢查學中的鏈球菌抗體，在疾病發作過程中，常伴有鏈球菌抗體升高的情況，可以了解病人現在的疾病發展情況。同時可以通過紅血球沉降率以及C反應蛋白對疾病的嚴重程度進行評估。

都卜勒超音波心動圖

作為一種無創方法，已經是評價各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小、心室功能，也可以測定瓣膜形態、跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。

X線檢查

可以了解心臟大小和肺部的改變，如心臟衰竭病人可出現心影增大等，對疾病的診斷起到輔助作用。

心電圖

可明確病人的心率，有無心律不整、心肌缺氧改變，是否合併有心房顫動等，了解病人的心臟情況，對於疾病的後續治療具有指導意義。心血管造影對部分年齡大於45歲的病人，心電圖提示有心肌缺氧改變者，心血管造影檢查者，可以明確有無合併冠狀動脈病變。

病史

病人之前有感染A組B型溶血性鏈球菌的病史，通過病人自述或通過相關實驗室檢查可以明確。

臨床表現

初期無特異性，隨病情進展可出現典型的心臟衰竭，如肺水腫、咳血、胃腸道淤血等。

輔助檢查

• 超音波心動圖有利於診斷和發現瓣膜的受累情況，這是一種特異性的檢查，對於風濕性心臟病的診斷和治療具有重要意義。超音波可見瓣膜的增厚沾黏捲曲常在瓣膜邊緣處。此外，病人還需要做心電圖等輔助檢查。
• 一般醫生接診後根據病人特定的鏈球菌感染病史，結合病人典型的臨床表現和相關檢查即可診斷此病。

感染性心內膜炎

由病原微生物直接侵襲心內膜而引起的炎症性疾病，心臟瓣膜最常受累，亦可累及間隔缺損處、腱索或心內膜面。可以看到瓣膜或腱索有贅生物，甚至可見瓣膜穿孔或腱索斷裂和瓣膜脫垂。

先天性發育不良引起的瓣膜病變

特定的發病年齡，無鏈球菌感染病史，結合相關輔助檢查可明確診斷。瓣葉數量、大小超音波可見。

老年性心臟瓣膜病

一般由心臟瓣膜鈣化或者纖維化，超音波可見增厚、沾黏在瓣膜基底段明顯，常伴有鈣化，導致病人瓣膜硬度或者厚度出現增加而引發瓣膜功能障礙。

風濕性心臟病的治療主要包括藥物治療和手術治療，其治療原則為去除病因，消滅鏈球菌感染灶。抗風濕治療，迅速控制臨床症狀。治療併發症和合併症，改善預後，實施個體化處理原則。

病人需注意保暖防潮，有心臟受累者應臥床休息至少4週。急性關節炎者初期亦應臥床，病程中宜進食易消化和高營養飲食。

抗生素治療

目的是消除咽部鏈球菌感染，避免反覆發作。首選青黴素，如青黴素過敏，可改用頭孢菌素類或紅黴素類抗生素。亦有主張用阿奇黴素。對於再發風濕熱或感染的預防用藥，可採用苄星青黴素。

抗風濕治療

常用的藥物有水楊酸製劑和糖皮質類固醇兩類，對無心肌炎的病人不必使用糖皮質類固醇。

水楊酸製劑

治療急性風濕熱最常用藥物，對急性關節炎療效確切。常用阿斯匹靈，症狀控制後劑量減半，維持6～12週。亦可應用其他非類固醇抗炎藥，如 Naproxen 、吲哚美辛、雙氯芬酸等。

糖皮質類固醇

心肌炎病人須用激素治療，常用普賴鬆，病情緩解後減量維持治療。療程至少12週。為防止停用激素後出現反跳現象，可於停用激素前2週或更早時間加用阿斯匹靈，待激素停用2～3周後再停用阿斯匹靈。對病情嚴重，如有心包炎、心肌炎並急性心臟衰竭者，可靜脈應用 Dexamethasone 或氫化可的松，至病情穩定後，改口服激素治療。

風濕性心臟病有明顯症狀者可考慮手術治療，但心功能Ⅳ級需待心功能改善後再進行手術。風濕活動或細菌性心內膜炎者，應在風濕活動及心內膜炎完全控制後6個月再進行手術。

瓣膜成形術

包括單獨或聯合使用人工瓣環成形術，瓣葉增厚纖維組織剝離，瓣葉鈣化灶切除補片修補，以及腱索增厚、融合的矯治等。

瓣膜置換術

隨著心血管外科技術的發展以及人們對生活質量要求的提升，二尖瓣置換術已經逐步替代閉式二尖瓣交接分離術、經皮二尖瓣氣球擴張術、直視二尖瓣成形術交界切開術，成為目前治療風濕性心臟瓣膜病的主要方法。目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點，手術費用兩種瓣膜差別不大。病人可根據自身情況選擇。

苓桂術甘湯

主治慢性心瓣膜病合併心臟衰竭屬陽虛水泛者，如有胸悶、氣短、心悸、畏寒肢冷、雙下肢水腫，舌苔淡白、脈沉細無力。

葶藶大棗湯

主治慢性心瓣膜病合併心臟衰竭證屬陽虛水泛者，出現胸悶、氣短、心悸、動則加劇、雙下肢水腫、舌淡苔白、脈沉無力。

桃花飲

主治瘀血內阻型風濕性心臟病，出現胸悶刺痛、兩顴紫赤、黏膜發紺、關節酸痛、舌質紫暗、脈弦澀等。

風濕新心臟病的病人在風濕熱階段，經過嚴格的藥物治療，可以不遺留後遺症，抗風濕治療可完全治癒。在心臟瓣膜受到嚴重損害的情況下，治療相對複雜，輕度的長期藥物治療維持，中重度關閉不全或狹窄，如二尖瓣和主動脈瓣重度狹窄和關閉不全需要外科治療，外科治療效果也較好，經過人工瓣膜置換，也可以保持數十年時間的安全。

初期可完全治癒，心臟瓣膜受損嚴重時，可通過手術治療效果維持數十年安全期。

若初期積極治療，一般不會影響自然壽命。

風濕性心臟病一般術後一個月左右複查，包括心臟都卜勒超音波、胸部X光片。根據病人病情，確定下一階段複查頻率。如果服用抗凝藥，初期相對穩定，出院後1週、2週、3週，逐步延長複查時間，不建議超過3個月複查。

風濕性心臟病與飲食關係不大，建議病人平衡飲食即可。

風濕性心臟病重在初期治療，預防及積極治療鏈球菌感染，通過加強營養、適度鍛煉、提高免疫力和預防感冒等措施，可適度提高生活質量，改善病人預後。

• 改善居住環境。
• 積極預防上呼吸道感染。
• 出現心功能不全者需嚴格臥床休息。
• 適度鍛煉身體，增強體質。
• 合理飲食和起居。

病人需特別注意生活環境的空氣品質，調整飲食結構，加強體育鍛煉，增強體質。

合理飲食，調整作息，增強自身免疫力，保持乾燥居住環境，可降低鏈球菌感染的發生率，是預防風濕性心臟病的關鍵。

• 預防鏈球菌感染，如積極預防上呼吸道感染，增加營養等。
• 積極參加體育鍛煉，以增強體質。
• 已感染鏈球菌的病人應積極接受治療，預防風濕性心臟病的發生。