肝母細胞瘤

肝母細胞瘤由肝細胞前體細胞發展而來，是一種具有多種分化方式的惡性胚胎性腫瘤。肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，它是由類似於胎兒性上皮性肝細胞、胚胎性細胞以及分化的間葉成分組成，大部分為單發。肝母細胞瘤的治療主要是手術結合化療，如病人積極進行治療，肝母細胞瘤總體生存率在80%左右，預後較好。

組織學分型 

上皮型

由不同發育階段的肝臟上皮成分構成，包括胎兒型、胚胎型、小細胞未分化型、粗大小梁型、膽管母細胞型，其中胎兒型包括分化良好的胎兒型、擁擠的胎兒型、多形性胎兒型、間變性胎兒型。

上皮與間葉混合型

上皮與間葉混合型的腫瘤，其構成除了肝臟上皮成分外，還包括其他來源的上皮和間葉來源的腫瘤成分，該類型可分為伴畸胎樣特徵的混合型和間質來源(不伴畸胎樣特徵)的混合型。

疾病分期

改良的COG Evans分期系統

• Ⅰa期：腫瘤完全切除，組織病理學類型為單純胎兒型。 
• Ⅰb期：腫瘤完全切除，除單純胎兒型以外的其他組織病理學類型。 
• 第二期：腫瘤基本切除，有鏡下殘留。 
• 第三期：腫塊有肉眼殘留，或基本切除伴淋巴結陽性，或腹膜內出血、腫瘤破裂。 
• 第四期：發生遠處轉移，不論原發病灶是否完全切除。 

引起肝母細胞瘤的原因尚不明確，有些遺傳性疾病和先天因素與肝母細胞瘤發生風險，如伯-韋症候群、家族性腺瘤性結大腸息肉、偏側肥大等。

肝母細胞瘤從肝細胞前體細胞發展而來，具體發病原因尚不明確。

貝-維症候群

由於控制生長發育的基因出現異常而引起，可增高患肝母細胞瘤的風險。 

家族性腺瘤性結大腸息肉

是一種罕見的遺傳性胃腸道疾病，有誘發肝母細胞瘤的風險。 

偏側肥大

偏側肥大表現為單側身體的過度生長，偏側肥大患兒患肝母細胞瘤的風險更高。 

B型肝炎病毒感染

感染過B型肝炎病毒的幼兒，肝母細胞瘤風險增加。 

肝母細胞瘤占兒童肝臟原發惡性腫瘤的90%，發病率約為0.7～1/100萬，80%～90%發生在5歲以內，男女比例約為(1.5～2):1。

嬰幼兒，尤其是感染過B型肝炎病毒的幼兒，肝母細胞瘤風險增加。

肝母細胞瘤的症狀取決於腫瘤的大小以及是否發生轉移，初期多無症狀，患兒常因偶然發現腹部膨隆就診。

肝母細胞瘤的初期症狀並不明顯，患兒通常看上去狀況良好，可能存在輕度貧血，但通常無其他明顯症狀。此後，腫瘤迅速生長，可出現腹部腫塊，這是肝母細胞瘤最常見的症狀，也是多數患兒就診的原因。其他臨床表現有腹部膨隆、腹痛、食慾減退、頭暈、嘔吐等。疾病末期可能出現黃疸、腹水、發熱、貧血、體重下降，腹壁可能出現靜脈怒張。

• 少數患兒可出現由於人絨毛膜促性腺激素分泌所導致的青春期性早熟表現。
• 如果腫瘤壓迫神經可能會引起患兒背痛，如果腹腔腫瘤巨大可能會造成呼吸困難。

腫瘤破裂出血

少數情況下，肝母細胞瘤可能會自發破裂出血，或因醫源性穿刺而出現破裂出血，會嚴重威脅患兒的生命安全。

心臟毒性

蒽環類化療藥物有心臟毒性，肝母細胞瘤化療病人可能引起急、慢性心功能損害。 

肝臟毒性

化療藥物治療過程中，可能影響病人的肝功能，需根據臨床情況，遵醫囑檢查患兒的肝功能。 

神經毒性

Vincristine 具有神經毒性，常見的症狀有下頜疼痛、便秘、深反射減弱、發聲障礙。 

腎臟毒性

化療藥物治療的患兒伴有腎臟功能障時，可導致鉑類藥物排泄延遲，從而加重其毒副作用。 

聽力損害

化療藥物治療可能引起嬰幼兒出現不同程度的聽力損傷。 

嗜中性白血球缺乏伴發熱

化療可能導致患兒嗜中性白血球缺乏，患兒可能會因此出現感染，導致發熱。 

貧血、血小板減少

治療中的患兒有時會併發貧血、血小板減少。

卡氏肺囊蟲感染

化療藥物治療中的患兒，建議長期服用複方磺胺甲惡唑預防卡氏肺囊蟲感染。 

肝母細胞瘤早發現、早診斷、早治療，對於改善症狀、預防併發症極其重要。對於有疑似肝母細胞瘤臨床表現的病人，應該及時就診以明確診斷。

初期症狀並不明顯，通常有明顯的症狀時腫瘤體積已經較大，一旦發現腹部腫塊等相關症狀應及早就醫，醫生將結合病人的相關病史、症狀、輔助檢查結果等進行綜合判斷。

肝母細胞瘤可以去腫瘤科就診，小兒病人可以去兒科或兒外科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 腫塊存在多長時間了？
• 目前都有什麼症狀？(如腹部腫塊、食欲不振等症狀)
• 是否有以下症狀？(如背痛、呼吸困難等症狀)
• 既往有無其他病史？

實驗室檢查

血清甲型胎兒蛋白水平

血清甲型胎兒蛋白水平檢查，大多數肝母細胞瘤患兒的血清甲型胎兒蛋白水平有異常升高情況，其升高程度與病情相關。

病毒感染檢測

感染過B型肝炎病毒的幼兒，肝母細胞瘤發生風險增加。

影像學檢查

腹部超音波檢查

腹部超音波檢查可判斷腫塊大小、結構、性質，了解門靜脈及肝靜脈有無瘤栓形成。

胸部CT

胸部CT可用於判斷有無肺部轉移。

腹部磁共振

磁共振用於檢查判斷腫塊密度、有無鈣化和骨化、與周圍組織的關係。

病理學檢查

病理學檢查需要通過手術或穿刺等方式取樣切片檢查，這是肝母細胞瘤明確診斷的基礎，可對疾病進行分型和分期。

• 兒童伴有腹部腫塊及血清甲型胎兒蛋白異常升高。
• 具有典型的影像學表現，腹部CT提示肝內單發或多發的以實性為主的軟組織腫塊，血供豐富，可侵犯重要血管，可見鈣化灶及囊性壞死；腹部超音波顯示單發實質性腫塊，少數病例為多發病灶，病灶邊緣清晰，回聲輕度增強。
• 醫生需依據腫塊切除或穿刺取樣後的病理檢查結果，對肝母細胞瘤進行確診。

肝細胞癌

肝細胞癌多見於年長兒童，多為10~14歲，在兒童原發性肝臟惡性腫瘤中所占比例較低，當B型肝炎病毒檢測陽性時，醫生可根據病理學檢查與肝母細胞瘤鑑別診斷。

嬰兒型肝臟血管內皮瘤

嬰兒型肝臟血管內皮瘤是兒童中常見的肝臟良性腫瘤，多發於6個月以下的嬰兒。醫生可通過CT平掃來鑑別，血清甲型胎兒蛋白水平也可作為鑑別診斷的輔助依據。

膽管細胞癌

膽管細胞癌在兒童中很罕見，其組織往往表現為典型的腺癌結構，促纖維增生明顯，根據病理學檢查較易與膽管母細胞型肝母細胞瘤區分。

肝臟生殖細胞腫瘤

原發的兒童肝臟生殖細胞腫瘤非常罕見，有的病人可能會出現血清甲型胎兒蛋白水平升高，可能與肝母細胞瘤混淆，需要通過病理學檢查來鑑別。

肝間葉性錯構瘤

肝間葉性錯構瘤是一種罕見的肝臟良性腫瘤，多發生於5歲以下的兒童，大多數的患兒年齡在2歲以下。但肝間葉性錯構瘤通常不伴有血清甲型胎兒蛋白水平增高，組織病理學也和肝母細胞瘤非常不同，可據此鑑別。

其他惡性腫瘤的肝轉移

某些惡性腫瘤的肝轉移容易與小細胞未分化型肝母細胞瘤混淆，如神經母細胞瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤和促結締組織增生性小圓細胞腫瘤等。可通過以下幾個方面來鑑別：

• 腫瘤發生部位，如果影像學檢查明確腫瘤位於肝臟內，則肝母細胞瘤的可能性較大。
• 肝細胞分化痕跡，如果樣本里能找到少量胞質內糖類抗原、脂質空泡、膽色素，則肝母細胞瘤的可能性較大。
• 如果能找到髓外造血球，則肝母細胞瘤的可能性較大。
• 可通過免疫組織化學、電鏡檢查等檢查來協助診斷。

肝母細胞瘤的治療主要是手術結合化療，若可直接手術則可先手術後根據需要化療，不可直接手術的可以先進行化療後進行延期手術，少數情況需要肝移植或介入手段干預。肝母細胞瘤在治療前，一定要綜合評估，如果患兒發生遠處轉移，需要先給予化療。

主要是化學藥物治療，可按照不同危險程度給予分組治療，定期進行療效評估，必要時調整治療方案。

極低危組化療方案

患兒術後不化療，密切隨訪即可。

低危組化療方案

C5V方案( Cisplatin +5- Fluorouracil + Vincristine )，每21天1個化療周期，總療程為4～6個周期。

中危組化療方案

C5VD方案( Cisplatin +5- Fluorouracil + Vincristine + Doxorubicin )，每21天1個化療周期，化療2～4個周期後擇期手術，總療程為6～8個周期。

高危組化療方案

每21天1個化療周期， Cisplatin + Doxorubicin 化療3個周期後評估，可行手術切除者，術後應用 Carboplatin + Doxorubicin 方案繼續化療，總療程為6～10個周期。

如果患兒病情和身體狀況滿足初診手術切除指征，則可先手術，再根據需要進行化療。如果不滿足初診手術切除指征，則先進行新輔助化療，即術前化療，等腫瘤滿足延期手術指征後再進行手術。

初診手術切除治療

指征如下：

• 美國麻醉師協會評分1～2級。
• 經影像學評估，殘存肝臟組織大於原體積的35%，功能能夠滿足代謝需要。
• PRETEXTⅠ、第二期的單發腫瘤病灶，距離重要血管≥1公分。
• 預計鏡下殘留(COG第二期)無需二次手術。

延期手術治療

指征如下：

• PRETEXTⅢ、第四期患兒，在活組織檢查明確診斷先行新輔助化療，再行延期手術。
• 化療後評估為POST-TEXTⅠ、第二期，或沒有重要血管(門靜脈或下腔靜脈)累及的POST-TEXT第三期患兒，可行肝葉切除或分段切除。
• 對PRETEXT第四期和化療後評估為POST-TEXT第三期並伴有下腔靜脈或門靜脈累及的患兒，應該儘早轉入具有複雜肝段切除或肝移植能力的醫院治療。
• 化療後仍殘留肺或腦單發轉移病灶者，可行殘留病灶手術切除。

對於規範治療後仍然無法達到完全緩解的患兒，可試用以下治療手段。

介入治療

介入治療是通過動脈將化療藥物注射到肝部，使腫瘤局部藥物濃度更高、殺傷效果更強。對於PRETEXT第三期以上和(或)肺部轉移，經規範治療後，仍無法手術切除的患兒，以及等待肝移植或經3個周期的全身化療，影像學檢查出現新發病灶，腫瘤縮小不明顯或縮小程度<50%的患兒，可進行介入治療。但需要注意的是，如果患兒有以下情況，不能進行介入治療：

• 碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質。
• 全身狀況差，合併嚴重心、肝、腎功能衰竭。
• Child-PughC級，合併門脈主幹癌栓。
• 重度全身性感染或穿刺部位有炎症。
• 肝內動靜脈瘺。
• 凝血功能異常。

射頻消融治療

射頻消融治療，對於多發且化療後仍無法手術的患兒可試用。

高強度超生聚焦刀治療

對於難治性的多灶性、未能進行肝移植、手術後殘留的患兒可試用。

肝母細胞瘤通常無法治癒，但病人積極進行治療，預後較好，總體生存率在80%左右。如治療不及時，病人預後則較差。

肝母細胞瘤屬於肝臟常見惡性腫瘤，通常無法治癒。

肝母細胞瘤分期不同，惡性程度不同，治療後總體生存率在80%左右。

無。

建議為肝母細胞瘤患兒提供營養豐富且均衡的飲食，保障優質蛋白質的攝入，同時多食用五穀雜糧和蔬菜、水果，以保證其他營養素的攝入。

• 宜食用肉、蛋、奶、禽、魚、蝦、大豆及大豆製品、五穀雜糧，還有蔬菜、水果。
• 治療期間的患兒免疫力會下降，應避免食用過期、變質、不潔及可能有食品安全問題的食物。

肝母細胞瘤屬消耗性疾病，需注意患兒休息，如果身體條件允許，鼓勵進行一些簡單運動，嚴格遵醫囑用藥、複查，隨時觀察患兒的病情變化。

• 需要保障患兒的睡眠時間，規律且有質量的睡眠對身體恢復和免疫力都很有幫助。
• 如果患兒的身體條件允許，可以鼓勵和協助患兒進行一些簡單的活動，適量的運動對防止肌肉萎縮、增強體力和耐力、促進食慾是有幫助的。
• 嚴格遵醫囑完成治療，保持良好的生活習慣。結束治療後應定期隨訪，以便監測復發及遠期效應。
• 在情緒上給予患兒積極鼓勵。

需關注患兒術後併發症、化療引起的副作用(如脫髮、疲勞、嘔吐等)、腫瘤轉移復發、生長發育問題等。當出現發熱、症狀惡化、新的症狀以及治療引起的副作用時，及時諮詢醫生。

應保留好患兒的所有就診及治療記錄，以便日後複查和就醫時作為參考。

由於感染過B型肝炎病毒的幼兒患肝母細胞瘤的風險增加，故應避免幼兒與B型肝炎病人接觸。同時提高幼兒的免疫力、避免有害物質的侵襲，也能降低患肝母細胞瘤的風險。

與B型肝炎病人接觸的患兒應檢測B型肝炎病毒，檢查血清甲型胎兒蛋白水平，腹部超音波可初期發現腫塊，對疾病有輔助診斷意義。

• 避免接觸B型肝炎病人，按時注射B型肝炎疫苗。
• 保證飲食均衡，提高兒童自身免疫力。