小兒支氣管肺炎

小兒支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎症，為兒童時期最常見的肺炎，2歲以內兒童多發。一年四季均可發病，北方多發生於冬春寒冷季節及氣候驟變時。重型支氣管肺炎是指肺炎病情危重，除了有全身症狀重，表現為反覆高熱不退，精神差、氣急、呻吟、拒食、呼吸困難、全身發紺等外。還表現為肺外的其他系統表現，如心功能衰竭、肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭等其他臟器的功能不全。

小兒支氣管肺炎主要由病原體感染引起，最常見為細菌和病毒感染，也可由病毒和細菌混合感染。小兒支氣管肺炎通常由呼吸道和密切接觸進行傳播，多見於免疫力低下的兒童、特應性體質的兒童、營養不良的兒童、支氣管局部結構異常的兒童。

小兒支氣管肺炎的病因主要是病原體感染呼吸道，發達國家兒童肺炎病原體以病毒為主。主要有呼吸道融合病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。發展中國家則以細菌為主，細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來支原體、衣原體和流感嗜血桿菌感染有增加趨勢。

環境因素

在擁擠、通風較差的室內，以及空氣污染嚴重的環境中，易導致小兒支氣管肺炎的發生。

個人因素

低出生體重兒、免疫力低下或免疫缺陷病患兒、佝僂病、有基礎疾病的兒童(如營養不良、先天性心臟病等疾病)容易在病原體入侵後，發生支氣管肺炎。

小兒支氣管肺炎好發於冬春寒冷季節、2歲以下小兒。

呼吸道傳播

呼吸道融合病毒是一種RNA病毒，在電鏡下所見與副流感病毒類似，對乙醚敏感，無血球凝集性。在人上皮組織培養形成特有的合胞，病毒在胞漿內增殖，可見胞漿內包涵體。容易通過飛沫傳播寄生在呼吸道上皮細胞內，造成感染。

密切接觸

部分患兒通過密切接觸帶有病毒的體液直接感染。

• 特應性體質的兒童，伴有氣喘或易發生過敏。
• 營養不良的兒童，營養攝入不足或不均衡，可伴有佝僂病。
• 支氣管局部結構異常的兒童。
• 兒童身體素質不佳，免疫功能低下，如伴有各種先天性疾病等。

小兒支氣管肺炎患兒主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、精神不振、食慾減退等。除此之外還會併發膿胸、膿氣胸、肺氣泡、肺膿腫以及支氣管擴張等疾病。

發熱

熱型不定，多為不規則熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是，新生兒、重度營養不良患兒體溫可不升或低於正常。

咳嗽

較頻繁，初期為刺激性乾咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。

氣促

多在發熱、咳嗽後出現。

消化道症狀

患兒常伴有腹脹、腹瀉、嘔吐等消化道症狀。通常嘔吐發生在劇烈咳嗽之後。若腹脹嚴重可向上壓迫胸部，導致呼吸困難程度加重。

循環系統症狀

支氣管肺炎較為嚴重的患兒可出現脈搏增快，甚至可出現心臟衰竭。患兒主要表現為口唇發紺、面色蒼白、臉部四肢水腫、尿少等。

神經系統症狀

患兒可出現煩躁不安、睹睡表現，年齡較小者容易發生驚厥。若併發腦膜炎、中毒性腦病等神經系統疾病，患兒可出現明顯嗜睡或頻躁以及意識障礙。

小兒支氣管肺炎患兒除出現發熱、咳嗽、氣促這些典型症狀外，還會出現精神不振、食慾減退、煩躁不安、腹瀉或嘔吐等症狀。

膿胸

臨床表現有高熱不退、呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，其上方有時可聽到管狀呼吸音。當積膿較多時，患側肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側移位。胸部X線(立位)示患側肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影，胸腔穿刺可抽出膿液。

膿氣胸

肺臟邊緣的膿腫破裂並與肺泡或小支氣管相通，即造成膿氣胸。表現為突然呼吸困難加劇、劇烈咳嗽、煩躁不安、面色發紺。胸部叩診積水上方呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，形成張力性氣胸，可危及生命，必須積極搶救，立位X線檢查可見液氣面。

肺氣泡

由於細支氣管形成活瓣性部分阻塞，氣體進得多、出得少或只進不出，肺泡擴大、破裂而形成肺氣泡，可一個亦可多個。體積小者無症狀，體積大者可引起呼吸困難，X線可見薄壁空洞。

肺膿腫

由於化膿性感染造成肺實質的空洞性損害，並形成膿腔。常見的病原為需氧化膿菌，如金黃色葡萄球菌、克雷伯氏菌。膿腫可侵及肋膜或破潰至肋膜腔引發膿胸。起病通常隱匿，有發熱、不適、食慾缺乏和體重下降等。

支氣管擴張

肺炎部位支氣管阻塞，腔內淤滯的分泌物造成對支氣管壁的壓力，日久造成遠端擴張。同時擴張的支氣管，由於分泌物堆積，容易反覆感染。感染和支氣管阻塞是支氣管擴張的兩個基本致病因素，而且呈惡性循環。

肺不張

病人發生肺炎之後容易導致支氣管黏膜腫脹、平滑肌痙攣、呼吸道阻塞，導致肺組織含氣量減少，從而發生肺不張。

當患兒出現發熱、咳嗽、氣促等典型臨床表現時，應及時去兒科就診。進行血液常規檢查、病原學檢查、胸部X線檢查，以便明確診斷，注意與急性支氣管炎、支氣管異物相鑑別。

出現反覆發熱、咳嗽，伴氣促、鼻翼扇動，甚至出現點頭狀呼吸、唇周發紺時，應及時就醫。

建議病人前往兒科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 咳嗽是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如外呼吸困難、心慌等)
• 是否有以下症狀？(如胸悶、胸痛、氣促、發熱、心悸等症狀)
• 既往有無其他的病史？

外周血檢查

白血球檢查

細菌性肺炎白血球計數升高，嗜中性白血球增多，並有核左移現象，胞質可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白血球計數大多正常或偏低，亦有少數升高者，時有淋巴球增高或出現異型淋巴球。

C反應蛋白

細菌感染時血清C反應蛋白值多上升，非細菌感染時則上升不明顯。

降鈣素原

細菌感染時可升高，抗菌藥物治療有效時，可迅速下降。

病原學檢查

細菌學檢查

細菌培養和抹片是採集氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸腔積水、膿液和血標本做細菌培養和鑑定。同時進行藥物敏感試驗對明確細菌性病原和指導治療有意義，亦可做抹片染色鏡檢進行初篩試驗。此外，血清學檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平，螢光多重PCR檢測細菌特異基因，如肺炎鏈球菌編碼溶血素(ply)基因。

病毒學檢查

病毒分離是通過感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培養、分離，是病毒病原診斷的可靠方法。病毒抗體檢測的經典方法有免疫螢光試驗(IFA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等。特異性抗病毒IgM升高可初期診斷，血清特異性IgG抗體滴度進行性升高，急性期和恢復期(間隔2～4週)IgG抗體升高≥4倍為陽性。但由於費時太長，往往只作為回顧性診斷，限制了其臨床實際應用。病毒抗原檢測是採取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液抹片，或快速培養後細胞抹片，使用病毒特異性抗體(包括單克隆抗體)免疫螢光技術、免疫酶法或放射免疫法可發現特異性病毒抗原。病毒特異性基因檢測是採用核酸分子雜交技術或聚合酶連鎖反應(PCR)、反轉錄PCR等技術檢測呼吸道分泌物中病毒基因片段。

其他病原學檢查

如肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌可通過冷凝集試驗、血清特異性抗體等檢查進行檢測。

胸部X線檢查

初期肺紋增強，透光度減低，以後兩肺下野、中內帶出現大小不等的點狀或小斑片狀影，或融合成大片狀陰影，甚至波及節段。對於一般狀況良好且可以在門診治療的疑似肺炎患兒，無需常規行胸部X光片檢查。胸部X線檢查未能顯示肺炎徵象而臨床又高度懷疑肺炎、難以明確炎症部位、需同時了解有無縱隔內病變等，可行胸部CT檢查。但需注意，胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規。對於臨床上肺炎已復健，一般狀況良好的患兒，無需反覆胸部X線檢查。

支氣管肺炎的診斷比較簡單，一般有發熱、咳嗽、呼吸急促的症狀。肺部聽診聞及中、細濕囉音和（或）胸部影像學有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。確診支氣管肺炎後應進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情的輕重。

急性支氣管炎

一般不發熱或僅有低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要症狀，肺部可聞及乾濕囉音，多不固定，隨咳嗽而改變。胸部X線檢查示肺紋增多、排列失調。若鑑別困難，則按肺炎處理。

支氣管異物

有異物吸入史，突然出現嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可以此鑑別。若病程遷延，有繼發感染則類似肺炎或合併肺炎，需注意鑑別。

支氣管氣喘

兒童氣喘可無明顯喘息發作，主要表現為持續性咳嗽，胸部X線檢查示肺紋增多、排列失調和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過敏體質，肺功能檢查及支氣管激發和支氣管舒張試驗有助於鑑別。

肺結核

一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性，胸部X線檢查示肺部有結核病灶可資鑑別。粟粒性肺結核可有氣促和發紺，從而與肺炎極其相似，但肺部囉音不明顯。

小兒支氣管肺炎採用綜合治療，原則為改善通氣、控制炎症、對症治療、防止和治療併發症。主要包括一般治療、藥物治療和其他治療，治療周期一般1週左右，病情嚴重者需長期持續治療。

• 室內空氣要流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜。給予營養豐富的飲食，重症患兒進食困難，可給予腸道外營養。經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎症吸收。注意隔離，以防交叉感染。
• 注意水、電解質的補充，糾正酸中毒和電解質不平衡，適當的液體補充還有助於氣道的濕化。但要注意輸液速度，過快可加重心臟負擔。

抗菌藥物治療

肺炎鏈球菌

青黴素敏感者首選青黴素或阿莫西林，青黴素中介者，首選大劑量青黴素或阿莫西林。耐藥者首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古黴素，青黴素過敏者選用大環內酯類抗生素，如紅黴素等。

金黃色葡萄球菌

甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林，耐藥者選用萬古黴素或聯用利福平。

流感嗜血桿菌

首選阿莫西林加克拉維酸、氨苄西林加舒巴坦。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌

不產超廣效性β內醯胺酶(ESBLs)菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮；產ESBLs菌首選亞胺培南、 Meropenem 。

綠膿桿菌

首選替卡西林加克拉維酸。

卡他莫拉菌

首選阿莫西林加克拉維酸。

肺炎支原體和衣原體

首選大環內酯類抗生素，如阿奇黴素、紅黴素及羅紅黴素。

抗病毒治療

Ribavirin

對呼吸道融合病毒有體外活性，但吸入 Ribavirin 治療呼吸道融合病毒所致獲得性肺炎的有效性仍存在爭議，考慮到藥物療效與安全性問題，不推薦常規用於呼吸道融合病毒肺炎治療。

α-干擾素

臨床上應用少，療效存在爭議。

磷酸克流感

若為流感病毒感染，可用磷酸克流感口服。

糖皮質類固醇

可減少炎症滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，降低顱內壓。適用於出現嚴重喘憋或呼吸衰竭、全身中毒症狀明顯、合併感染中毒性休克、出現腦水腫、胸腔短期有較大量滲出的病人。

小兒支氣管肺炎一般無需手術治療。

氧療

有缺氧表現，如煩躁、發紺或動脈血氧分壓＜60mmHg時需吸氧，多用鼻前庭導管給氧，新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧。

氣道管理

及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利於痰液的排出。噴霧吸入有助於解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積於下呼吸道，經濕化和噴霧仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應行氣管插管以利於清除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣(人工呼吸機)，接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。

生物製劑

重症患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)，含有特異性抗體，如RSV-gG抗體。

小兒支氣管肺炎患兒經過積極治療，大部分患兒能夠治癒。部分嚴重患兒可能遺留慢性肺疾病，一般不影響自然壽命，重型患兒應遵醫囑按時複診。

大部分小兒支氣管肺炎患兒經積極治療後能夠治癒，部分患兒可能會有後遺症的發生。

小兒支氣管肺炎一般不會影響患兒自然壽命。

小部分小兒支氣管肺炎患兒遺留慢性肺疾病，如肺膿腫、膿胸、膿氣胸等慢性肺疾病。

輕型小兒支氣管肺炎患兒治癒後無需複診，重型小兒支氣管肺炎患兒治療後半月到一個月複診。

小兒支氣管肺炎患兒需要科學合理的飲食，可保證機體功能的正常運轉，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進疾病復健的作用。

• 合理膳食，清淡飲食，注意營養豐富、均衡。
• 多食富含胡蘿蔔素、維他命、胺基酸等營養成分的新鮮水果蔬菜。
• 適當多吃高熱量、高蛋白質的食物，如雞蛋、瘦肉等，保證機體攝入足夠能量。
• 注意限制鹽分攝入，避免油膩、生冷、辛辣刺激性食物。

小兒支氣管肺炎患兒的護理重點，在於指導患兒正確按時用藥、注意個人與環境衛生，按時複診完善胸部X光片、CT等檢查，家長也要注意患兒的用藥安全。

• 注意環境衛生、患兒個人衛生，應遠離吸菸等空氣污染環境，注意儘量減少去公共場所，避免刺激呼吸道。
• 患兒應補充必要的營養，多喝水、多休息，經常變換體位，利於痰液排出。

小兒支氣管肺炎患兒複診時完善胸部X光片或者肺部CT檢查肺部恢復情況。

• 遵醫囑用藥，不要隨意增減藥物，以免造成不必要的毒副作用或藥效不足。
• 不要濫用抗生素，不要隨便自行使用鎮咳藥。

小兒支氣管肺炎的預防重點在於增強體質、減少被動吸菸、注意個人衛生，及時接種相關疫苗。當患兒初次發生肺炎時應徹底治療，並進行相關一系列檢查。

• 增強體質，減少被動吸菸，室內通風，積極防治營養不良、貧血及佝僂病等，注意手衛生，避免交叉感染。
• 針對某些常見細菌和病毒病原，疫苗預防接種可有效降低兒童肺炎患病率。目前已有的疫苗包括肺炎鏈球菌疫苗、B型流感嗜血桿菌結合疫苗、流感病毒疫苗等。
• 關注氣溫變化，給兒童適當增減衣物，防止感冒。
• 流感季節時，兒童應減少前往人員密集的公眾場合，外出時做好防護措施，例如戴好口罩。