法洛氏四重症

法洛氏四重症是聯合的先天性心血管畸形，包括肺動脈狹窄、心室中隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥大四種異常，是最常見的發紺型先天性心臟病。由於上述四種先天性的心血管畸形，導致大多數病人出生時伴有呼吸困難、進行性發紺、發育遲緩、活動耐量較同齡人差，同時伴有蹲踞這一特徵性姿態。病人在嚴重缺氧時，可以變現為驟然的呼吸困難、發紺加重，甚至出現暈厥和死亡。該疾病的治療方法以手術治療為主。

肺動脈狹窄

以漏斗部狹窄多見，其次為漏斗部和辦膜合併狹窄，狹窄程度可隨年齡而加重。

心室中隔缺損

多屬高位膜部缺損。

主動脈騎跨

主動脈騎跨於左、右兩心室之上，隨著主動脈發育，右跨現象可逐漸加重，約25％病人為右位主動脈弓。

右心室肥厚

為肺動脈狹窄後右心室負荷增加的結果。

法洛氏四重症作為一種先天性心臟病，因此疾病的發生和遺傳因素及母親孕期暴露因素有關，由於上述因素的存在，導致心血管系統在發育過程中發育畸形，從而引起一系列血流動力學變化，導致病人有呼吸困難、進行性發紺及蹲踞現象等症狀的出現。

遺傳因素

影響神經嵴細胞和第二生心區的相關基因存在，包括NKX2.5基因、GATA-4基因、FOG2基因、JAG1、TBX1、Cx43等，上述基因的存在可能導致神經嵴細胞遷移到心室流出道、主動脈-肺動脈隔以及部分心室的過程中發生障礙，從而引起法洛氏四重症的發生。

母親孕期暴露因素

化學環境暴露

母親在孕期中接觸生活環境中的NO、NO₂、SO₂等化學物質時，均可能會觸發機體氧化應激反應進而影響神經嵴細胞的遷移和分化。此外，母孕期間飲用水中三氯乙酸、二氯乙酸超標也和胎兒法洛氏四重症的發生有關。

母親孕期疾病狀態及藥物暴露

母親孕期患糖尿病會增加子代患先天性心臟病特別是圓錐動脈干畸形的可能性，其機制可能為高血糖引起的氧化應激造成心臟嵴細胞死亡通過胰島素敏感性信號通路發揮致畸作用。此外，孕初期口服抗生素 Fluconazole 、SSRI類抗憂鬱藥也會增加胎兒法洛氏四重症發生的概率。

母親孕期營養因素及其他

母親孕期的營養因素是胎兒心臟發育的關鍵因素，有研究顯示母親孕期葉酸及維他命C的不足和高於推薦量攝入均會增加胎兒法洛氏四重症發生的概率。此外，母親孕期的羊膜病變、接觸放射性物質、孕時年齡過大等也會增加胎兒法洛氏四重症的發生可能。

病人在母親孕期，母體的病毒感染，病毒感染中以風疹病毒感染和柯薩奇病毒感染導致胎兒患法洛氏四重症的機率最高。

法洛氏四重症是臨床上一種較常見的發紺型先天性心臟病，約占全部先天性心臟病的10%~15%，是存活嬰兒中最常見的發紺型先心病，在1歲以後病人的發紺型心臟病中約占比70%。有報導指出，經過根治手術治療的病人生存率分別為1個月100%、1年93%、5年93%。

• 父母患有法洛氏四重症者，該疾病具有一定程度的遺傳基礎。
• 母親孕期在化學環境中暴露者、存在高危疾病及藥物服用史、營養狀態不良者，因該疾病為先天性疾病，疾病的發生和母親懷孕時的狀態息息相關。

大多數法洛氏四重症病人在出生時即可出現呼吸困難，出生後3~6個月出現發紺，發紺隨著病人的年齡增長逐漸加重，同時出現餵養困難和發育遲緩。勞累時，病人一般會取蹲踞姿態。嚴重缺氧時，病人可出現暈厥、發紺加重，甚至死亡。

呼吸困難

多數病人在出生後即出現呼吸困難，同時由於組織缺氧，病人體力和活動耐量均較同齡人差，易疲乏。呼吸困難嚴重時，可出現缺氧發作、意識喪失或者暈厥。

發紺

在病人出生後3~6個月可出現發紺症狀，首發發紺症狀一般在指甲、嘴唇等微血管豐富的區域，並在運動及哭鬧時發紺明顯加重，休息時可緩解。

蹲踞現象

多見於法洛氏四重症的兒童，蹲踞現象為該疾病的特徵性體位，表現為病人主動下蹲，以增加回心血量緩解呼吸困難和發紺症狀。

病人可由於長期慢性缺氧出現杵狀指及體格、智力發育遲緩。

腦血管意外

可由於病人長期紫紺缺氧，紅血球增多，血液黏稠度增高，血流緩慢形成血栓所致局部腦血管梗死。

感染性心內膜炎

由於法洛氏四重症患兒心臟內存在異常通道，使血流動力學改變，容易形成贅生物而引發感染性心內膜炎。

肺部感染

由於法洛氏四重症患兒心臟瓣膜功能不全及長期缺氧導致免疫力低下，因此很容易發生肺部感染。

肺動脈瓣逆流

該併發症多見於法洛氏四重症治療中採取跨環補片技術的病人，病人術後可因為破壞瓣環及瓣葉結構，引起肺動脈瓣關閉不全，導致逆流出現。重者可因為肺動脈瓣逆流產生右心臟衰竭、猝死的嚴重後果。

三尖瓣逆流

三尖瓣逆流可以繼發於肺動脈瓣逆流出現，嚴重的三尖瓣逆流會引起右室及右室內乳頭肌一系列的病理生理學改變，如右室擴張、室壁增厚、乳頭肌移位等，進而導致三尖瓣逆流的出現。

心臟衰竭

法洛氏四重症病人心臟衰竭的原因很多，與疾病本身對心肌的破壞、手術導致的右室流出道梗阻、肺動脈瓣逆流導致的右室病理性改變、電生理異常、冠狀動脈畸形、運動異常等均有關。

法洛氏四重症是一種先天性心臟疾病，早發現、早診斷、早治療對於病人的存活時間和生活質量的改善具有很重要的意義，因此，當患兒出現進行性發紺、呼吸困難、發育遲緩、喜蹲踞的情況時應立即就醫。

病人出現呼吸困難，可表現為易疲乏、常發生憋喘；病人出現進行性發紺，常表現為指甲及嘴唇的青紫；病人出現生長發育遲緩，智力較同齡人低下等；若出現以上情況的病人均應立即就醫。

• 法洛氏四重症的治療以手術治療為主，因此建議病人去往心胸外科進行治療。
• 如果病人以腦血管意外、感染性心內膜炎就醫，則建議病人首先去心血管內科。
• 如果病人以肺部感染就醫，則建議病人首先去呼吸內科。

• 發紺出現的時間、部位及加重情況？
• 目前都有什麼症狀？(如發育遲緩、智力低下等)
• 是否有以下症狀？(如喜蹲踞、易疲乏、運動後常常感覺呼吸困難等症狀)
• 父母及家族直系親屬中是否存在先天性心臟病？
• 母親在懷孕期間所從事的工作、是否在懷孕期間服用過 Fluconazole 等藥物？
• 母親在懷孕期間是否營養不良？

血液常規檢查

紅血球計數、血紅素和紅血球壓積均明顯升高。重度紫紺病例紅血球計數可達1000萬，血紅素258%，紅血球壓積一般為50～70%，但亦可高達90%。

X線檢查

心影正常或稍大，肺血減少，肺血管紋理纖細；肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，呈「靴型心」，升主動脈增寬。

心電圖

心軸右偏，右心室肥大。

超音波心動圖

右心室流出道、肺動脈瓣或肺動脈主幹狹窄；右心室增大，右心室壁肥厚；室間隔聯繫性中斷，升主動脈內徑增寬，騎跨於室間隔上方；室間隔水平可及右向左分流信號。

選擇性右心室造影檢查

法洛氏四重症決定手術治療之前必須作選擇性右心室造影術。於右心室腔內放入心導管注射顯影劑，連續X線拍片檢查可顯示肺動脈和主動脈同時顯影和主動脈騎跨程度，與此同時顯影劑從右心室經心心室中隔缺損進入左心室。造影檢查尚能顯示右心室流出道及/或肺動脈狹窄的部位和程度，了解肺動脈發育情況和測量肺動脈總干和升主動脈的直徑，計算兩者的比值。

心導管檢查

對擬行手術治療的病人應行心導管檢查，根據血流動力學改變、血氧飽和度變化及分流情況進一步確定畸形的性質及程度，以及有無合併其他畸形，為定製手術方案提供依據。

體格檢查

心臟聽診肺動脈瓣第二心音減弱以至消失，胸骨左緣常可聞及收縮期噴射樣雜音。

目前該疾病缺少指南及專家共識，臨床上多根據病人的發紺、呼吸困難、蹲踞等臨床表以及下列相關檢查結果進行診斷，超音波心動圖是法洛氏四重症的確診檢查。

• 出現呼吸困難、發紺、喜蹲踞等表現。
• 左室長軸切面和心尖五腔心切面顯示主動脈增寬，主動脈前壁與室間隔連續中斷，斷端室間隔位於主動脈前後壁之間，形成獨有的騎跨徵象，騎跨率多數約50%。
• 多個切面顯示室間隔連續中斷，室缺較大。
• 二維及彩色都卜勒血流顯像顯示肺動脈口狹窄徵象。
• 右房、右室增大，右室前壁與室間隔增厚。
• 右室聲學造影，右室顯影后，大量顯影劑進入主動脈，左室流出道亦出現顯影劑回聲。
• 都卜勒超音波，右室流出道和肺動脈內彩色都卜勒血流顯像呈五彩鑲嵌湍流信號，並記錄到收縮期湍流頻譜。左心室長軸切面彩色都卜勒血流顯像顯示心室水平呈紅藍雙向過隔血流信號，心尖五腔切面見雙室血流進入主動脈。

法洛三聯症

該病發紺出現較晚。胸骨左緣第2肋間的收縮期雜音較響，占時較長，肺動脈瓣區第二心音減輕、分裂。超音波心動圖顯示肺動脈口狹窄屬瓣膜型，右向左分流水平在心房部。法洛氏四重症的病人中發紺一般為首發症狀，通過超音波心動圖可顯示右心室流出道、肺動脈瓣或肺動脈主幹狹窄，右心室增大，室間隔水平可及右向左分流信號。

艾森門格症候群

該病出現發紺較晚，肺動脈區有收縮噴射音和收縮期吹風樣雜音，第二心音亢進並可分裂，可有吹風樣舒張期雜音。超音波心動圖顯示該畸形可引起右室增大、右室肥厚，由於室缺較大，主動脈與室缺不在同一平面，有騎跨徵象，CDFI在室缺部位顯示雙向分流，但該畸形有肺動脈明顯增寬、肺動脈瓣M型曲線圖顯示特徵性的肺動脈高壓表現。法洛氏四重症的病人中發紺一般為首發症狀，通過超音波心動圖可顯示室間隔水平可及右向左分流信號，無雙向分流。

永存動脈干

該病通常難以通過病史及體徵進行鑑別診斷。重型法洛氏四重症由於右室流出道和肺動脈嚴重狹窄，超音波診斷聲窗不滿意時右室流出道和肺動脈顯示不清，檢查時可通過改變探查部位，如高位胸骨旁切面或胸骨上窩切面了解是否存在右室流出道和肺動脈流出道，有助於與永存動脈干相鑑別。

右室雙出口

經彩色都卜勒超音波檢查，心尖五腔心切面中法洛氏四重症顯示左、右室血流分別進入主動脈。右室雙出口顯示左室血流進入右室後再進入主動脈，可以此相鑑別診斷。

法洛氏四重症的治療原則為以手術修復為主，根據病人的具體情況不同，可以選擇的手術方法一般包括根治性手術和姑息手術治療，姑息手術治療為根治性手術創造條件，總體的治療目標為矯矯正牙齒形，延長病人壽命，改善預後。

本病以手術治療為主，無藥物治療。

根治手術

• 手術適應症為左心室發育正常和肺動脈發育良好的患兒，有症狀的新生兒和嬰兒應該儘早行根治手術，對於無症狀或者症狀較輕者，目前傾向於一歲左右行擇期根治手術。
• 手術過程為經右心房或右心室切口，剪除肥厚的壁束和隔束肌肉，疏通右心室流出道，用補片修補心室中隔缺損，將騎跨的主動脈隔入左心室，自體心包片或人工血管片加寬右心室流出道、肺動脈瓣環或肺動脈主幹及分支。
• 術後的常見併發症包括低心排血量症候群、灌注肺、殘餘心室中隔缺損和三度房室傳導阻滯。

姑息手術

• 對於不具備根治手術適應症或者冠狀動脈畸形影響右心室流出疏通道的病人，可行姑息手術。
• 姑息手術目的是增加肺血流量，改善動脈氧飽和度，促進左心室和肺血管發育，為根治手術創造條件。
• 手術方式為體循環-肺循環分流術及右心室流出道疏通術。
• 姑息手術常見的併發症為乳糜胸、肺水腫等。

法洛氏四重症病人未經手術治療一般預後不佳，多數在20歲以前死於心功能不全及腦血管意外等併發症，極少數可以活到40歲以上。若病人進行了根治術，大多數生長發育較好，對病人正常生活無影響。

多數法洛氏四重症病人可以通過根治性手術治癒，但是部分特別嚴重的病人，治癒難度較大。

有報導指出未經手術治療的病人66%可生存到1週歲；49%生存到3歲；24%生存到10歲；而20歲時仍生存者則僅在10%以下。另有報導指出根治術後生存者的10年精確存活率為97%，20年為94%，30年為89%，36年為85%。

法洛氏四重症病人經過根治性手術治療後，可能伴有以下後遺症：

肺部感染

常見於病人術前因法洛氏四重症導致肺部發育不良的病人。因手術糾正了病人的血流動力學，可能因為短時間內肺部血供增加，分泌物增加，感染的概率提高。

房室傳導阻滯

病人可因為手術縫線位置不當或者缺氧等原因導致房室傳導阻滯的發生。

低心排症候群

可見於術後病人，由於手術糾正效果不理想、心室切口過大等各種情況造成心臟的功能損傷，同時因病人心臟本身結構發育畸形，進而引起低心排症候群。

法洛氏四重症根治術後，需要病人每年進行複診，複診內容主要是以超音波心動圖為主，都卜勒超音波檢查看四種畸形糾治情況。

法洛氏四重症病人的飲食應當注意適當的限制液體的入量和術後飲食的清淡營養，加強病人的飲食護理，可以很大限度的降低病人的術後併發症，達到早日復健的目的。

• 限制從食物中獲得的液體入量，以防止產生過多的容量負荷，減輕心臟負擔，同時也可以減輕術後短時間內過多的肺血灌注。
• 建議進食優質蛋白和維他命含量高的食物，如魚肉、雞肉、蘋果、梨等，促進術後傷口的恢復。

法洛氏四重症的病人日常護理的目標為減輕心臟負擔，因此護理的側重點為保障病人的睡眠、休息質量，避免過多的體力活動。

• 術後臥床休息，儘量減少過多的體力活動和情緒波動。
• 注意氣溫變化，及時添衣，避免感染的發生。
• 術後按醫生醫囑定時服藥。
• 經醫生對手術恢復情況評估後，逐漸增加活動量。

術後應嚴格的檢測病人的血氧飽和度、呼吸機使用情況、血壓、血紅素、射血分數、出血等各種指標，同時密切觀察病人有無心率增快，脈壓變小，四肢發冷等症狀的出現。

家屬可以對病人使用言語安慰，使其消除恐懼焦慮心理，積極配合治療。

法洛氏四重症作為一種先天性心臟發育畸形的疾病，不僅會導致心臟原發的功能不全，也會引起肺循環及體循環各種因血供不足和血氧飽和度不足的症狀出現，因此針對法洛氏四重症病人的觀察和護理，應該涵蓋全身各個系統。

法洛氏四重症的預防以夫妻雙方為主，包括充足的孕前準備、孕期的環境及營養支持以及重點檢測人群的定期檢查。

對於可能導致胎兒法洛氏四重症的重點人群，應做到初期篩檢。初期篩檢包括夫妻雙方在孕前的常規檢查及孕期整個孕期對胎兒發育情況的連續監測。此外，孕婦可在妊娠22~26週之間，在胎兒心臟發育成熟以後，通過三維或四維超音波判斷胎兒是否存在心臟畸形。

• 在懷孕前，要積極治療可能影響胎兒發育的疾病，如糖尿病等。
• 在孕期要避免致畸藥物的使用、有害環境的暴露，加強懷孕期間營養的支持，避免營養不良的發生。
• 重點檢測人群包括高齡產婦、有先心病家族史的人、夫妻一方存在嚴重疾病者，需要定期檢測。