小兒膿胸

小兒膿胸是指肋膜腔被致病菌侵入，發生感染積膿。多由化膿性細菌感染所引起。多數膿胸繼發於肺部感染。部分也可因開放性胸外傷、胸內手術、膈下膿瘍或敗血症所引起。膿液占滿整個胸腔者，稱全膿胸，如膿液局限於部分胸腔內，則稱為局限性(包裹性膿胸)。常見臨床表現有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，治療方式主要包括抗感染、引流膿液促使肺復張、全身支持治療以及吸氧治療，經過治療後可以治癒，對患兒的生活及生長發育無影響。

小兒急性膿胸

小兒急性膿胸可見氣管和心濁音界向健側移位，患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈大片濁音。併發膿氣胸時，上部出現鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。常繼發於各種膿腫破潰，表現為有突發性的劇烈胸痛，高熱和呼吸困難，有時還可出現發紺和休克症狀。

小兒慢性膿胸

小兒慢性膿胸則有患側胸部塌陷，肋間隙變窄，呼吸運動減弱，氣管向患側移位，脊柱側彎。叩診呈實音，聽診呼吸音消失。

小兒膿胸主要是由於肺內感染灶中的病原菌直接侵襲肋膜或淋巴組織而引起，由肺炎發展而來的占最多數，胸部創傷、全身感染性疾病的也是發病原因，易發於營養不良、免疫力低下的小兒，維他命D不足的小兒等。

肺部疾病感染

主要病因是繼發於肺炎的膿胸，致病菌侵襲肋膜後，使壁層和髒層迅速發生廣泛的炎症改變，先為漿液滲出，繼而形成纖維素和炎性細胞沉積，由於大量的細菌繁殖，致使滲出液變為混濁黏稠或稀薄的膿液。根據發生的部位與膿液量的多少，其壓迫症狀亦各有輕重不同，若大量膿液充滿患側胸腔又未能及時排放，則可發生肺萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能。由於單房或多房性包裹性膿胸，致影響膈肌運動及肺功能。若膿液穿透肺組織，則可形成支氣管肋膜瘺。若膿液穿透胸壁，則形成自潰性膿胸。其次還有肺膿腫、縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿瘍破潰可形成膿胸。

胸部創傷

如胸部外傷，手術或穿刺等操作造成直接污染，進而發展為膿胸。

全身感染性疾病

如敗血症，致病菌通過血液感染肋膜，發展為膿胸。

小兒膿胸在小兒時期較為常見，尤其在冬春季節，肺部感染性疾病發病率高的時期，膿胸的發病率亦高。近年來由於抗生素廣泛應用，因肺炎而併發膿胸者明顯減少。多發生在2歲以下小兒，年長兒可常見到。

• 營養不良，免疫力低下的小兒，易發生小兒膿胸。
• 維他命D不足的小兒，易發生小兒膿胸。
• 經常被動吸二手菸的小兒，易發生小兒膿胸。
• 長時間使用激素的小兒，易發生小兒膿胸。
• 氣道異常的患兒，易發生小兒膿胸。
• 在高海拔地區生活的小兒，易發生小兒膿胸。

小兒膿胸病人常見臨床表現有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。若為急性破潰則暢遊突發性劇烈胸痛，甚至有發紺和休克症狀，還可伴有煩躁不安、精神萎靡等表現，可併發支氣管肋膜瘺、張力性膿氣胸、心包炎等疾病。

最常見的臨床表現為咳嗽；咳痰可見膿痰或血性痰；體溫高於39℃，且持續時間較長，常常超過一週；胸痛，且咳嗽時可劇；呼吸困難，嚴重時可出現鼻翼煽動，甚至發紺。

由於長期高熱、咳嗽，導致患兒納差和乏力。有時可出現表情淡漠、精神欠佳、營養不良等症狀。慢性患兒可有消瘦，低蛋白血症等慢性中毒症狀。少數病例還可出現急性肝腎功能衰竭，彌散性血管內凝血等嚴重不良後果。

支氣管肋膜瘺

支氣管肋膜瘺時，可出現可大量膿痰，有時有痰中帶血，甚至是咳血。

張力性膿氣胸

併發張力性膿氣胸時，則會突然出現呼吸急促、鼻翼煽動和持續性咳嗽，甚至呼吸暫停。

心包炎

若併發心包炎，則表現為胸骨後、心前區疼痛，活動後胸痛會加劇，還有心悸、呼吸困難等表現。

若小兒出現高熱不退、胸痛、呼吸困難、煩躁不安，應及時就診於兒科，進行胸部查體、血液檢查、病原菌檢查等檢查，以便明確診斷為小兒膿胸，注意與巨大肺氣泡及肺膿腫等疾病相鑑別。

• 若小兒出現高熱不退、胸痛、持續性咳嗽、咳痰、呼吸困難、煩躁不安應及時就醫。
• 若小兒出現表情淡漠、鼻翼煽動、發紺、呼吸暫停應立即就醫。

病人優先到兒科就診，也可到胸外科就診。

• 目前都有什麼症狀？
• 是否有肺炎的病史？
• 有沒有到其他醫院就診？
• 是否服用過藥物治療？
• 症狀是否逐漸加重？

胸部查體

通過視診、叩診、聽診大致判斷患兒的情況，通過查體檢查患兒的胸廓擴張度及是否塌陷大致判斷病情程度。

血液常規

通過檢查病人血液中的白血球、嗜中性白血球、血白血球鹼性磷酸酶和血清C反應蛋白等數值，判斷是否存在感染以及感染的程度。

病原菌檢查

膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。胸腔穿刺是診斷的最可靠的方法，根據抽出膿液的類別可以初步判斷病原菌的類別。再做抹片鏡檢、細菌培養及抗生素敏感試驗，確定病原菌後，依此選用有效的抗生素治療。

X線檢查

因肋膜腔積水的量和部位不同表現各異。通過此項檢驗，可判斷患兒是否合併氣胸、胸腔積水，判斷肺組織的壓縮情況。

胸部CT

可進一步確定膿腔的位置、大小，能夠更有效，多角度評估評估胸腔積水、肋膜厚度及肺被壓縮的情況，並明確胸部是否存在其他疾病。

超音波檢查

可檢測病人是否出現積水反射波，能明確積水範圍並可做出準確定位，有助於確定穿刺部位。

初期定性診斷

若患兒出現以下至少一項表現時，可做初期定性診斷：

• 肺部X線發現肺部明顯炎性滲出，伴有少量胸腔積水，透視下動態觀察移動性較差，且肺炎治療無效並突然加重。
• X線片中縱隔無明顯移位，胸腔有中等量以上積水且分格征表現。
• X線片示肺部大片陰影密度均一、緻密，並伴有縱隔向患側輕度移位。
• 肺部明顯炎性改變，且伴有患側肋間隙變窄或胸廓下陷。
• 胸腔積水伴有肋膜肥厚或肋骨骨膜反應。
• 咳膿痰，體溫升高持續，化驗室WBC明顯升高或出現中毒顆粒。

臨床確診

確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液，一般膿液的性質與病原菌有關，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別，胸腔膿液均應做培養並作藥物敏感試驗，為選用抗生素做依據。

大範圍肺萎陷或肺炎

膿胸肋間擴張，氣管向對側偏移；而肺萎陷肋間窄縮，氣管向患側偏，穿刺無膿液。

巨大肺氣泡及肺膿腫

特別是新生兒，一側肺全部壓縮，較難鑑別。不過初期治療原則上區別不大。有壓迫症狀時行穿刺減壓後，根據肺組織張開分布情況，可以區別。膿胸時，肺組織集中壓縮在肺門，而肺氣泡則外圍有肺組織張開，並出現呼吸音。

膈疝 

未發現膈疝合併肺炎或上感，X線胸部X光片見多發氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁，可明確診斷。

巨大膈下膿腫

胸腔也產生反應性積水，但很少有肺組織病變。穿刺放膿後無負壓，或負壓進氣後X片可見膿腔在膈下。超音波可有助於膿腫的定位。

肺包蟲或肝包蟲病

穿入胸腔可形成特殊性質的肋膜炎或液氣胸。依據包蟲流行病史及特異性試驗可以確診。

結締組織病並肋膜炎

有時很像敗血症伴發膿胸。胸腔積水外觀似滲出液或稀薄膿液，白血球主要為多形核嗜中性白血球。胸腔積水抹片及培養無菌。用腎上腺皮質激素治療後很快吸收。

小兒膿胸患兒的治療需要根據自身狀態選擇合適的治療方式，主要包括抗感染、引流膿液促使肺復張、全身支持治療以及吸氧治療，減輕患兒呼吸困難等症狀，患兒一般治療周期為2個月。

抗感染治療

臨床上常先經驗性靜脈用藥，再根據細菌培養和藥敏結果及時調整藥物和用量。一般以頭孢菌素類抗生素為首選，如頭孢曲松、頭孢哌酮，若產生耐藥性則可選用 Meropenem ，萬古黴素，必要時可以再加抗厭氧菌的藥物。

全身支持治療

常用氯化鈉注射液，葡萄糖氯化鈉注射液等迅速糾正患兒脫水，改善血液循環狀況，糾正休克。靜脈補充氯化鉀，葡萄糖酸鈣等糾正患兒的電解質不平衡，並補充丟失的鉀、鈣。

激素治療

如 Dexamethasone 、甲基普賴鬆等，在疾病的初期使用，可以抑制炎症反應，減輕肋膜沾黏，幫助退熱，減少膿液滲出。

胸腔積水引流

• 胸腔穿刺，在膿胸發生後的前24～72h，於膿液較稀薄，纖維蛋白含量少，可在72h內採取每日穿刺抽膿使肺臟擴張。
• 如首次胸穿失敗，或嬰幼兒膿胸不易多次反覆胸腔穿刺，或經過胸穿治療膿液不見減少時，應儘快採取胸腔閉式引流術可防止向慢性轉化，必要時可向胸腔內注入適當抗生素，有利於肺部擴張，減少肋膜腔間隙，便於炎症消退。
• 肋膜腔閉式引流加纖溶酶沖洗，目前指南建議的一線治療為胸腔閉式引流加尿激酶沖洗溶解纖維蛋白、降低膿液的黏稠度從而更有利於胸腔積水的引流，減少或清除肋膜沾黏或間隔的形成。最常用的為尿激酶或鏈激酶。

電視胸腔鏡手術

處理時，其創傷小，損傷輕，疼痛輕微，術中清除胸腔積膿和纖維素徹底，能夠同時行纖維板剝脫及同時處理諸如支氣管肋膜瘺等合併症，術後併發症少，恢復快，對患兒的生長發育影響較小，但電視胸腔鏡手術適用於治療初期，最好確診膿胸4天內進行。

肋膜纖維板剝除術

膿胸進展數周后進入機化期，需選擇開胸纖維板剝除術等更為積極的療法，爭取最大限度地恢復肺功能。

吸氧

目的是增加氧氣吸入，緩解呼吸困難等症狀。

小兒膿胸患兒經過治療後可以治癒，且對壽命一般無影響，一般為無相關後遺症發生，患兒出院後1個月後到醫院複查，觀察身體恢復情況。

小兒膿胸患兒經過正規的治療後，大多數患兒可以治癒，對患兒的生活及生長發育無影響。

小兒膿胸治癒者可和正常人一樣，對壽命一般無影響。

小兒膿胸患兒出院後1個月後到醫院複查，主要複查血液常規、胸部X線檢查等項目。

對於一歲內的小兒膿胸患兒，儘量按需母乳餵養，並按時增加輔食。對年齡稍大的兒童，飲食需要規律，合理，以清熱化痰食物為主，忌吃油膩辛辣等刺激性食物。

• 宜吃清熱化痰的食物，如燕麥、優酪乳、雪梨。
• 忌吃油膩、甜膩、腥膻、辛辣等刺激性食物。
• 一歲的兒童進行母乳餵養的同時進行輔食的添加。

患兒家屬應注意小兒膿胸患兒術後的病情監測，術後的復健訓練，在生活中應注意保暖，保持衛生，日常中患兒要養成良好的生活習慣，適當運動，多增強抵抗力，避免感冒。

• 應注意保暖，保持正常室溫，注意開窗通風，避免感冒。
• 勤洗手，不去人員密集的地方。
• 應注意運動，逐步增加活動量，增強抵抗力並繼續通過飲食加強營養。

• 小兒膿胸患兒行胸腔穿刺及閉式引流術後，應觀察並注意保持引流管的位置和引流通暢，並注意觀察切口敷料，保持乾燥、清潔，密切關注胸腔膿液的引流量。
• 小兒膿胸患兒行纖維板剝除術後應密切監測心率，呼吸等各項生命指標。術後6小時後，應協助患兒每2小時翻身叩背1次，指導進行呼吸和咳嗽訓練。

家屬必須了解患兒的服藥用量、頻率與服用時間，不能擅自停藥、加減藥量。需要自行購買藥物者，不能購買醫囑以外的藥物。服藥後，患兒若有皮膚紅疹、紅斑，可能為藥物過敏情況，應立即停藥並諮詢醫生；若患兒出現精神差、煩躁等症狀，應及時就醫。

對易感人群進行初期篩檢，一般人群可以通過提高免疫力、合理膳食，注意個人衛生，積極治療肺部疾病等措施，可以降低小兒膿胸的患病率。

長期居住在高原地區的兒童每年可以通過血液常規、X線進行篩檢，以便觀察肺部有無炎症或者病變等。

• 定時開窗通風，保持空氣新鮮，注意個人衛生，勤洗手並及時更換衣物。
• 適度鍛煉身體(如每日堅持慢跑)，提高免疫力。
• 合理膳食，增加營養，多吃高蛋白，高維他命的食物。
• 在肺炎初期合理應用抗生素治療，防止併發化膿性肋膜炎。
• 有胸腔積水的病人及早進行抽取，避免發生繼發胸水感染。