胎盤早剝

正常妊娠期胎盤附著於子宮後壁上，妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤於胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝，是妊娠後期嚴重併發症之一。胎盤早剝起病較急、發展快，胎盤全部或部分剝離時，易發生顯性或隱性出血，造成母體失血嚴重時發生休克及胎兒宮內窘迫，處理不當可威脅母兒生命。

按病理分為3種類型

顯性剝離或外出血

胎盤自邊緣開始剝離，血液沿胎盤與子宮壁之間經子宮頸口向外流出陰道。出血量少，很快停止，多無明顯臨床表現，僅在產後檢查胎盤時發現胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

隱性剝離或內出血

胎盤自中央開始剝離，血液不能外流而積聚於胎盤與子宮壁之間，形成胎盤後血腫，病人無陰道流血。因形成的胎盤後血腫內壓力不斷增加，嚴重時可出現子宮胎盤中風，發生產後大出血。

混合性出血

當胎盤後積血過多時，壓力增高，血液可沖開胎盤邊緣，沿著子宮壁向子宮頸外流出。

根據病情嚴重程度將胎盤早剝分為3度

Ⅰ度

以外出血為主。多見於分娩期，胎盤剝離面積小，病人無腹痛或腹痛輕微，貧血體徵不明顯。

Ⅱ度

胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右。主要症狀為突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤後積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。

Ⅲ度

胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2。臨床表現較Ⅱ度加重。病人可出現噁心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克症狀。

胎盤早剝病因和發病機制尚不完全清楚，與孕婦血管病變、腹部外傷、子宮壓力驟減、子宮靜脈壓增高等有關，好發於高齡妊娠者、外傷史妊娠者、妊娠前有不良嗜好者等，其誘發因素包括疾病因素、不良生活習慣等。

子宮胎盤血管病變

子癇前期，慢性高血壓及慢性腎臟疾病等易發生全身血管痙攣、硬化，子宮底蛻膜的螺旋小動脈也會發生痙攣硬化，從而引起遠端微血管缺血破裂出血，在底蛻膜和胎盤之間形成出血，從而使胎盤從子宮壁剝離。

機械性因素

如孕婦遭受腹部間接和直接的外傷、子宮壓力驟減、臍異常等易使胎盤附著處血管破裂出血、剝離。

宮靜脈壓升高

妊娠後期或臨產後，長期的孕婦長期仰臥位使子宮蛻膜靜脈床瘀血破裂出血。

宮腔壓力驟減

未足月胎膜破裂、破膜後羊水流出過快，雙胎產婦第一胎分娩過快等。

• 腹部外傷，易誘發胎盤早剝。
• 疾病：如妊娠期血管病變，易誘發胎盤早剝。
• 不良生活習慣：如抽菸、酗酒、吸食古柯鹼等，易誘發胎盤早剝。
• 多產、雙胎，有胎盤早剝史，易誘發胎盤早剝。
• 妊娠期宮內感染，易誘發胎盤早剝。
• 接受輔助生殖技術助孕後，易誘發胎盤早剝。

國內報導發生率胎盤早剝為0.46%~2.1%，國外為1%~2%。胎盤早剝發生率的高低與產後是否仔細檢查胎盤有關，有些輕型胎盤早剝症狀不明顯，易被忽略。

高齡妊娠者

高齡人群常常由於身體免疫力差或者其他因素導致胎盤早剝。

外傷史妊娠者

例如撞擊或者其他原因導致胎盤受到強烈的外力作用，最後出現早剝的情況。

妊娠前有不良嗜好者

如孕婦存在抽菸、喝酒等情況，會誘發胎盤早剝。

妊娠期宮腔感染者

由於宮腔存在炎症可能會使胎盤無法正常發育，導致胎盤早剝。

多胎妊娠者

由於胚胎多，子宮較小，可能會導致胎盤早剝。

根據胎盤早剝的分類不同，有不同的症狀表現，輕者無自覺症狀或輕微腹痛靠產後檢查胎盤才能確診，重者發生出血性休克、彌散性血管內凝血，甚至危及生命。

Ⅰ度胎盤剝離

主要症狀為陰道出血，出血量多、色暗紅，無明顯腹痛或伴輕微搜痛，貧血體徵不顯著。腹部檢查子宮軟，大小與妊娠月份相符，宮縮有間歇，胎位清，胎心率多正常，若出血量多，胎心可異常。產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

Ⅱ度胎盤剝離

臨床表現為突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與剝離面大小及胎盤後積血量成正比。無陰道出血或僅有少量陰道出血，貧血程度與陰道出血量不相符。腹部檢查子宮大於妊娠周數，宮底隨胎盤後血腫的擴大而升高。有壓痛，以胎盤附著處最為明顯，但若胎盤附著於子宮後壁，則子宮壓痛不明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

Ⅲ度胎盤剝離

病人可出現噁心、嘔吐、以及面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克症狀，且休克程度大多與陰道出血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，子宮多處於高張狀態，宮縮間歇期不能放鬆，胎位捫不清，胎心消失。若病人無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

胎盤早剝危急時孕婦可能出現胎位捫不清、胎心消失、凝血功能障礙。

彌散性血管內凝血(彌散性血管內凝血)

當剝離面積大，Ⅱ度、Ⅲ度特別是胎死宮內的病人容易發生彌散性血管內凝血，表現為陰道流血不凝或血凝塊，出現皮膚、黏膜出血，甚至發生咳血、嘔血及血尿。

產後出血

子宮胎盤中風的孕產婦子宮肌層肌纖維壞死，從而影響子宮收縮，造成嚴重的產後出血。併發凝血功能障礙，出血量多時可導致休克。

子宮胎盤中風

子宮由內向外分為內膜層、肌層、漿膜層，早剝的胎盤隱性剝離時，血液積聚於胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤後血腫增大及壓力增加，當血液深入到子宮肌層，造成肌纖維分離斷裂，變形壞死。當血液浸及漿膜層子宮表面出現紫藍色瘀斑，在胎盤附著的部位更加明顯，稱為子宮胎盤中風。

羊水栓塞

剝離面子宮子宮血管開放，破膜後羊水可經開放的血管進入母體血液循環，形成栓子，栓塞肺血管導致羊水栓塞。

急性腎衰竭

伴妊娠期高血壓疾病的胎盤早剝，或失血過多。休克時間過長及彌散性血管內凝血等均可能影響腎血流量，造成雙側腎小管或者腎皮質缺血壞死，發生急性腎衰竭。

胎兒宮內死亡

胎盤早剝時胎兒可因缺血缺氧而早產或死亡。

日常生活中孕婦若出現陰道流血、腹痛等情況，需立即在家屬的陪同下至醫院就診，醫生會詳細詢問病情並通過胎心監測、超音波等檢查迅速做出判斷並進行診治，注意胎盤早剝與先兆子宮破裂、前置胎盤相鑑別。

• 日常生活中孕婦若出現突然間腹痛，或陰道流血及其它不舒服的情況，需立即就醫。
• 出現噁心、嘔吐或者面色蒼白的時候應立即就醫。
• 出現輕微出血或者腰背痛的時候應及時就醫。

若孕婦發生胎盤早剝，至產科就診。

• 最近是否存在腰背痛的情況？
• 有無陰道流血，流血量為多少？
• 一天內胎動次數，同以往比頻繁或減少？
• 有無其他病史？
• 是否受過外傷、撞擊、摔倒等？
• 孕產史第幾次懷孕，生產幾次，子女數量，流產幾次？

超音波檢查

超音波檢查提示胎盤與子宮壁之間邊緣不清楚的液性暗區時，胎盤增厚，胎盤絨毛膜版凸向羊膜腔，羊水內出現流動的點狀回聲時，應警惕胎盤早剝的發生。但25%的胎盤早剝經超音波檢查呈陰性，所以，當超音波檢查無異常時還需進行其他檢查。

實驗室檢查

血液常規檢查

可以出現不同程度的血紅素水平下降，但是陰道出血量不一定和血紅素下降程度呈正比。血小板減少，出、凝血時間延長。

尿液常規檢查

在出血量比較多，導致腎臟受損害時，可以表現出不同程度的腎功能減退。

凝血功能檢查

如懷疑有彌散性血管內凝血，應進行纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間測定，在纖溶方面可進行凝血時間及血漿魚精蛋血副凝試驗(3Р試驗)。

胎心監護

正常胎心每分鐘110~160次，當大於每分鐘160次，或小於每分鐘110次，提示胎兒異常。當胎心基線出現基線變異消失、正弦波形、變異減速、末期減速，及胎心緩慢等，應警惕胎盤早剝的發生。

體格檢查

輕型

子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常。若出血量多，胎心可有變化。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

重型

子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處顯著；若胎盤附著於子宮後壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤後血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處於高張狀態，子宮收縮間歇期不能放鬆，因此胎位觸不清楚。

特殊檢查

超音波檢查底蛻膜區回聲帶消失，常為早剝的最早徵象。在胎盤及子宮壁之間出現液性暗區或界限不清，常提示胎盤後血腫存在。如見胎盤絨毛板向羊膜腔內凸出，乃胎盤後血腫較大的表現。然而，B型超音波檢查陰性，不能除外胎盤早剝。僅25%的胎盤早剝病例可經超音波證實，但超音波檢查有助於除外前置胎盤。

胎盤早剝根據臨床表現及輔助檢查可以確診：

• 出現陰道流血和腹痛，常伴有子宮持續收縮，子宮按壓時疼痛等表現。
• 監測胎心發現胎心基線出現基線變異消失、正弦波形、變異減速、末期減速及胎心緩慢等情況，結合超音波檢查可診斷為胎盤早剝。

先兆子宮破裂

Ⅱ度、Ⅲ度病人出現典型臨床表現鑑別較容易，先兆子宮破裂是因為子宮的強直收縮，在臍平或臍以上出現明顯環狀凹陷，腹部檢查子宮外形呈葫蘆形，子宮下段壓痛明顯，而胎盤早剝常是重症，檢查子宮呈板狀。

前置胎盤

Ⅰ度胎盤早剝病人臨床表現不典型，可結合超音波檢查，前置胎盤臨床表現為妊娠後期或臨產時無誘因，無痛性陰道流血，陰道超音波可準確鑑別前置胎盤，胎盤邊緣與子宮頸內口的關係鑑別兩者。

邊緣血竇破裂

邊緣血竇是末期妊娠出血的常見原因，表現為無痛性流血、血量少、症狀輕，偶有出血多於30ml者。

胎盤早剝的孕婦治療原則為初期識別，積極糾正休克，及時終止妊娠，控制彌散性血管內凝血，減少併發症，胎盤早剝的孕婦治療周期長短視治療方法而定。

• Ⅰ度胎盤早剝的孕婦，全身情況較好，宮口以開大的產婦，胎兒已死亡的孕婦，在評價產婦生命體徵前提下可考慮經陰道分娩。
• Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝預計短期內不能分娩的，Ⅰ度胎盤早剝出現胎兒窘迫，需要搶救胎兒的，有產科剖腹產指征的，病情加重危機孕婦生命的，可行剖腹產術。

Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝預計短期內不能分娩的；Ⅰ度胎盤早剝出現胎兒窘迫，需要搶救胎兒的；有產科剖腹產指征的；病情加重危機孕婦生命的，不管胎兒是否存活；立即行剖腹產術。

宮縮抑制劑

分娩後立即給予縮宮素、麥角新鹼等宮縮抑制劑加強宮縮；發生彌散性血管內凝血者，應用肝素等；出血多者應用 Tranexamic Acid 等。

肝素

肝素有較強的抗凝作用，適用於彌散性血管內凝血高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝病人彌散性血管內凝血的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對於處於凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。

抗纖溶藥

當彌散性血管內凝血處於血液不凝固而出血不止的纖溶階段時，可在肝素化和補充凝血因子的基礎上應用抗纖溶治療。6-氨基己酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，彌散性血管內凝血處於纖溶亢進階段，出血不止時則可應用，如6-氨基己酸、止血環酸或對羧基苄胺溶於5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。

Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝預計短期內不能分娩的，Ⅰ度胎盤早剝出現胎兒窘迫，需要搶救胎兒的，有產科剖腹產指征的，病情加重危及孕婦生命的，可行剖腹產術。術前常規檢查凝血功能，並備足新鮮血、血漿、血小板等，術中取出胎兒和胎盤後，立即注射宮縮劑，人工剝離胎盤，按摩子宮，發生子宮胎盤中風可用熱鹽水濕敷。出現彌散性血管內凝血者，立即輸注新鮮血及血漿，及時切除子宮。

對於孕32~34週Ⅰ胎盤早剝孕婦給予保守治療，孕34週以前給予皮質類固醇激素，給予促胎肺成熟。孕28~32週以及小於28週的極早產產婦，如果為顯性陰道出血、子宮鬆弛，產婦和胎兒狀況良好的，給予促胎肺成熟的同時可考慮保守治療，分娩時期應權衡產婦和胎兒的風險再做決定。

胎盤早剝的孕婦經過有效治療，預後良好，不會影響日常生活。

如果病人發現的比較早，經過治療一般是可以治癒的。

母體和胎兒的存活率與胎盤早剝的嚴重程度有關，胎盤早剝的程度輕且存活率高，經過治療可以治癒，不會影響自然壽命，如果病人出現羊水栓塞等併發症死亡率較高。

孕婦在密切監測下保胎治療，引產、分娩、剖腹產的孕婦待痊癒後40天複診，有不適情況隨時複診。

胎盤早剝孕婦宜進食高蛋白、高維他命的食物，一進食富含鐵質的食物糾正貧血，剖腹產術後要注意相應的飲食宜忌。

• 建議孕婦進食高蛋白高維他命等營養豐富、營養全面的食物，如雞、鴨、魚肉和雞蛋，多吃蔬菜、水果預防便秘。
• 剖腹產術後孕婦忌食牛奶、糖水豆漿等易於產氣的食物，待肛管排氣後改進半流質飲食，如小米粥，逐漸過渡到普通飲食。

胎盤早剝起病急、進展快、出血量多，無論採取什麼方法，都應密切監測產婦及胎兒情況，以便發現異常情況及時處理。在生活中孕婦也要注意衛生以及安全，保持良好睡眠以及心情。

• 日常生活中孕婦應按時做產前檢查，預防妊娠期高血壓疾病。
• 女性在孕期行走要小心，以免摔倒或腹部收到撞擊和擠壓。
• 注意衛生，防止感染。
• 保持良好的睡眠以及心情，戒除不良嗜好。
• 孕婦要多學習並了解胎盤早剝的相關知識，按醫囑進行服藥。

密切監測母兒情況

行超音波檢查判斷胎盤早剝程度，行胎心監測來監測胎兒情況，行實驗室檢查監測母體失血、有無凝血等情況。

胎盤早剝孕婦應嚴格臥床，左側臥位。密切監測生命體徵，警惕彌散性血管內凝血的發生，備足新鮮血血漿，及血小板等。

胎盤早剝起病較急，孕婦應定期產檢，如發現異常情況，應及時治療。日常生活中戒除不良嗜好，適量運動，注意個人衛生，避免腹部受到外傷，保持心情舒暢，以預防胎盤早剝及其他疾病的發生。

• 第一次產檢6~13週：常規檢查孕周、推算預產期、血壓，體質量，體質量指數，胎心率、血液常規、尿液常規、血型、肝功腎功、B型肝炎、梅毒、HIV(獲得性免疫缺陷症候群)，備查、地中海型貧血篩檢、甲狀腺功能篩檢、血清鐵蛋白檢查、子宮頸細胞學檢查、子宮頸分泌物監測淋球菌和沙眼衣原體、細菌性陰道病監測、早孕期非整倍體母體血清學檢查(10~13+6週)、超音波檢查(11~13+6週)、絨毛切片檢查、心電圖等。
• 第二次產檢14~19+6週：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、中孕期非整倍體母體血清篩檢(15~20周)，備查羊膜穿刺檢查胎兒染色體。
• 第三次產檢20~24週：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、胎兒系統超音波篩檢、血液常規、尿液常規，備查子宮頸評估。
• 第四次產檢24~28週：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、75g糖耐量、尿液常規，備查抗D低度複查、子宮頸陰道分泌物監測。
• 第五次產檢：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、血液常規、尿液常規，胎位超音波測量子宮頸長度及子宮頸陰道分泌物監測。
• 第六次產檢32~36週：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位、尿液常規，產科超音波檢查、備查GBS（乙型鏈球菌）篩檢、胎心監護篩檢、心電圖複查(高危者)。
• 第7~11次檢查37~41週：常規檢查血壓、體質量、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位、子宮頸檢查、尿液常規，備查產科超音波檢查、胎心監護檢查(高危者每周一次)。

• 患有妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病的孕婦應積極治療。
• 定期產檢，適量運動。
• 養成良好的生活習慣，不吸菸、喝酒、吸毒等。
• 注意個人衛生，預防感染。
• 生活中避免外傷，行走小心，預防跌倒，坐車系安全帶等。