羊水栓塞

羊水栓塞是分娩過程中，羊水及其內容物進入母血循環，形成肺栓塞、休克、凝血障礙以及多臟器功能衰竭的嚴重症候群，是產科發病率低而病死率極高的併發症，產婦病死率達80%以上。羊水栓塞的病人多有下列誘發因素存在，即高齡初產、經產婦、宮縮過強、急產、早期破水、前置胎盤、子宮破裂、剖腹產等。羊膜腔壓力過高，血管開放，胎膜破裂，使羊水進入母血循環。羊水栓塞起病急，病勢兇險，多於發病後短時間死亡，避免誘發因素，及時診斷，儘早組織搶救、治療，是搶救存活的關鍵。

對於羊水栓塞，多數是在羊水進入到血循環之後，對肺小血管產生阻塞作用，引發肺動脈高壓、凝血功能異常及Ⅰ型變態反應等，導致產婦機體出現病理性的生理變化，最終形成羊水栓塞。

羊膜腔內壓力過高

臨產後，特別是第二產程子宮收縮時羊膜腔內壓力可高達100~175mmHg。當羊膜腔內壓力明顯超過靜脈壓時，羊水有可能被擠人破損的微血管而進入母體血液循環。

血竇開放

分娩過程中各種原因引起的子宮頸或宮體損傷，血竇破裂，羊水可通過破損血管或胎盤後血竇進入母體血液循環。

胎膜破裂

大部分羊水栓塞發生在胎膜破裂以後，羊水可從子宮蛻膜或子宮頸管破損的小血管進入母體血液循環中。

高齡初產、經產婦、子宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、早期破水、前置胎盤、子宮破裂、剖腹產和刮宮術等可能是羊水栓塞的誘發因素。

羊水栓塞的發病率為4/10萬~6/10萬。羊水栓塞導致足月分娩產婦死亡率在70%～80%；也可能發生在妊娠初期與中期的流產、引產之中，程度會相對緩和，導致產婦死亡的機率較小。

多次妊娠的孕婦

因為身體沒有恢復好而造成子宮和產道功能性損傷，從而導致容易出現羊水栓塞。

前置胎盤的孕婦

可能會導致羊水栓塞以及孕婦的大出血。

羊水過多的孕婦

導致子宮張力過高，增大了羊水栓塞的發病率。

羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險。70%發生在陰道分娩時，19%發生在剖腹產時。大多發生在分娩前2小時至產後30分鐘之間。極少發生在中孕引產、羊膜穿刺術中和外傷時。

典型羊水栓塞

典型羊水栓塞以驟然出現的低氧血症、低血壓(血壓與失血量不符合)和凝血功能障礙為特徵，也稱羊水栓塞三聯征。

前驅症狀

30%~40%的病人會出現非特異性的前驅症狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、噁心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感，還有胎心減速、胎心基線變異消失等。重視前驅症狀有助於及時識別羊水栓塞。

心肺功能衰竭和休克

出現突發呼吸困難和(或)發紺、心搏過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷。嚴重者，產婦於數分鐘內猝死。

凝血功能障礙

出現以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血，針眼滲血、血尿、消化道大出血等。

急性腎衰竭等臟器受損

全身臟器均可受損，除心肺功能衰竭及凝血功能障礙外，中樞神經系統和腎臟是最常見受損的器官。

不典型羊水栓塞

有些羊水栓塞的臨床表現並不典型，僅出現低血壓，心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產後出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅症狀。當其他原因不能解釋時，應考慮羊水栓塞。

急性腎功能衰竭

發生羊水栓塞的病人全身臟器均會受損，除心肺損傷外，最常見的受損器官為腎臟。由於循環功能衰竭導致的腎臟缺血及彌散性血管內凝血前期形成的血栓阻塞腎內小血管，導致腎臟缺血缺氧，從而造成急性腎功能衰竭，常表現為少尿、無尿或尿毒症表現，引發腎臟器質性損害。實驗室檢查為血肌酸酐上升，水、電解質不平衡，酸鹼平衡失調等。

急性肝功能衰竭

肝功能衰竭通常繼發於肺、腎功能衰竭後，但也可能先於兩者發生。病人的肝臟合成和代謝功能受到嚴重抑制，表現為黃疸加重、腹水、凝血功能障礙，重者還可繼發肝性腦病變，出現神經精神失調症狀。血生化指標可提示肝功能異常，血膽紅素升高、血氨升高、凝血功能異常等。

急性腦損傷

由於機體腦細胞對缺血缺氧刺激較敏感，當病人出現有效循環血量嚴重不足，平均動脈壓低於50mmHg或腦循環出現彌散性血管內凝血時，腦組織會因缺血、缺氧、能量不足和酸性代謝物質積聚而嚴重受損，表現為頭暈眼花、抽搐、神情淡漠、嗜睡、昏迷、意識障礙、精神障礙等不同的腦損害症狀。

酸中毒和電解質不平衡

羊水栓塞病人由於上述所提及的各種器官系統衰竭，導致機體內環境失調，出現酸鹼平衡失衡與水電解質不平衡。由於微循環障礙及組織缺氧，機體無氧酵解增多，加之肝腎功能異常，體內乳酸堆積併發代謝性酸中毒。

羊水栓塞是孕產婦最嚴重的併發症，一旦發生死亡率極高，對母嬰健康及產婦產後恢復極為不利，同時增加圍生期胎兒死亡的風險。所以一旦出現胸悶、臉色蒼白、四肢厥冷等相關症狀，需要及早就醫。

孕婦做定期婦科檢查非常必要，一旦體檢中發現羊水過多等異常，都需要在醫生的指導下進一步檢查。

大多數病人優先考慮婦產科就診，必要時需要多學科會診。

• 孕婦在生產前是否有異常不舒服情況？不舒服有多久了？
• 孕婦是否存在其他基礎疾病？是否有進行治療？進行過哪些治療？治療效果如何？
• 孕婦既往是否進行過剖腹產、刮宮術？
• 孕婦是否有使用縮宮素或攝護腺素製劑？

• 血液檢查，當臨床懷疑AFE時除需要完善血液常規、動脈血氣分析等相關檢查外，還需要完善凝血相關化驗檢查等。
• 需要鑑別診斷時可能還需要完善超音波心動圖、CT等相關檢查。

羊水栓塞應基於臨床表現和誘發因素進行診斷，是排除性診斷。目前尚無國際統一的羊水栓塞診斷標準和實驗室診斷指標。常用的診斷依據是：

• 臨床表現出現以下表現之一：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發紺或呼吸停止；凝血功能障礙或無法解釋的嚴重出血。
• 誘發因素：以上臨床表現發生在陰道分娩、剖腹產，刮宮術或產後短時間內(多數發生在產後30分鐘內)。
• 以上臨床表現不能用其他疾病來解釋。

產後出血與凝血功能障礙

臨床中83%的羊水栓塞表現為凝血功能異常，應該與產後出血進行鑑別。常見產後出血原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，然而臨床觀察到一部分病人發生不明原因的產後出血，其出血量與凝血功能變化及休克程度不呈正比，尤其是當排除了腹腔內出血時，應首先考慮羊水栓塞發生的可能性。當面對產後出血時我們應認真逐一排查產後出血的原因，並針對性治療，從而保證孕產婦安全。

肺栓塞

在產程中突發的血壓下降、低氧血症或心臟驟停導致猝死等首先考慮羊水栓塞，但需要與肺栓塞進行鑑別。其發生機制不同，肺栓塞是因各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起的一組疾病，急性肺栓塞的臨床表現多種多樣、缺乏特異性，常見的症狀有呼吸困難或急促(80%～90%)、肋膜炎性胸痛(40%～70%)、暈厥(11%～20%)等，需要注意的是有20%～50%的PTE病人可能出現煩躁不安、咳嗽、低氧血症等表現，與羊水栓塞的非特異性症狀相似。而羊水栓塞多發生在產程中，尤其是宮縮過強伴有胎兒窘迫，特別是經產婦突發出現的上述症狀應高度警惕羊水栓塞的診斷。

藥物過敏性反應、輸血不良反應

孕婦在分娩過程中或產後出現寒戰、胸悶等症狀易誤認為是過敏反應，此時需警惕可能是羊水栓塞的非特異性表現。速髮型藥物過敏反應病人可出現蕁麻疹、血管性水腫、胃腸道症狀、喉頭水腫及支氣管痙攣，嚴重的藥物過敏或輸血反應可致孕產婦過敏性休克；但初期少有凝血功能障礙，且停藥並給予對症處理後多有快速好轉，可依此進行鑑別。

急性心臟衰竭

羊水栓塞與急性心臟衰竭的鑑別點在於羊水栓塞初期主要以右心臟衰竭為主；急性心臟衰竭臨床上以急性左心臟衰竭較為常見，常存在一定的誘發因素或病因，臨床上有心慌氣短，不能平臥，心率增快，雙肺可聞及濕囉音。控制心臟衰竭後病情可好轉，不伴有出血及凝血功能障礙等臨床表現及實驗室檢查改變，一般不難鑑別，超音波心動檢查有助於明確診斷。

羊水栓塞的處理原則是維持生命體徵和保護器官功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實施搶救，分秒必爭，推薦多學科密切協作以提高搶救成功率。處理主要採取支持性和對症性方法，各種手段應儘快和同時進行。

維持血流動力學穩定

羊水栓塞初始階段表現為肺動脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療的首選藥物。

解除肺動脈高壓

推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑、一氧化氮(NO)及內皮素受體阻斷劑等異性舒張肺血管平滑肌的藥物。可使用前列環素靜脈泵入，西地那非口服，也可考慮給予鹽酸罌粟鹼、阿托品、氨基非林、酚妥拉明等藥物。

抗過敏

應用大劑量糖皮質類固醇尚存在爭議。基於臨床實踐的經驗，初期使用大劑量糖皮質類固醇或有價值。氫化可的松加於葡萄糖注射液中，快速靜脈滴注。

羊水栓塞發生於分娩前時，應考慮立即終止妊娠，心臟驟停者應實施心肺復甦，復甦後仍無自主心跳可考慮緊急實施剖腹產。出現凝血功能障礙時，應果斷快速的實施子宮切除術。

增加氧合

應立即保持氣道通暢，儘早實施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以避免呼吸和心搏驟停。

糾正凝血功能障礙

應積極處理產後出血；及時補充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉澱、纖維蛋白原等，必要時可靜脈輸注 Tranexamic Acid 。

全面監測

包括血壓、呼吸心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動脈血氣和凝血功能等。

該病由於起病急驟、且常發生於生產過程中，通常一旦出現可能引起其他多系統器官症狀。如在產前診斷，經積極治療不會危及孕婦生命；如在生產過程出現該病，往往預後不良，病死率較高。

20%左右病人可治癒。

羊水栓塞會影響壽命，80%左右病人會死亡。

治癒出院病人建議定期複查血生化檢查、凝血功能檢查及血液常規檢查。

羊水栓塞的病人對身體損傷很大，所以合理、均衡地分配各種營養物質十分重要。合理控制熱量，低鹽低脂飲食，多進食新鮮蔬菜、水果，進食高蛋白、富含維他命食物，忌食辛辣溫熱食物。

羊水栓塞作為婦產科中一種嚴重性較高的病症，一旦懷疑或確診時便立刻進行有效的處理干預，以挽救病人生命。

產時急救護理

糾正缺氧，保持呼吸道通暢。病人家屬應注意抬高病人頭部，避免呼吸道痰液阻塞。

病情觀察

觀察神志、面色，有無皮膚、黏膜出血，觀察末梢循環及留置針處有無滲漏。觀察宮底高度及陰道出血。

預防感染的護理

配合醫生嚴格合理使用抗生素治療，並觀察藥效。減少家屬探視次數。為產婦做會陰護理前用清水擦洗會陰，進行會陰側切傷口護理時，戴無菌手套。加強生活護理，勤擦洗，每次便後清洗會陰，勤換會陰墊，更換床單元和病員服。監測體溫變化。

預防下肢深靜脈栓塞

抬高雙下肢，促進靜脈回流。指導床上活動雙下肢，指導產婦做踝泵運動，一天5-6次，每次3-5分鐘，經常下床活動。進食高蛋白、高熱量、高纖維、多維他命飲食、多飲水，保持大便通暢。彈力繃帶輪流捆綁雙下肢，每班觀察下肢血運情況。

病人產褥期間做好心理干預

消除病人負面情緒，避免其產生心理壓力，病人需了解情緒與復健之間的關係，建立戰勝疾病的自信心，家屬多與病人交流，注重主訴；做好防感染工作，對會陰部位護理，觀察體溫與惡露情況；制定合理膳食計劃，確保營養供給。

建議病人不要過度緊張、焦慮，會加重病情，病人因自身病情、擔心胎兒等影響，容易出現恐懼、憂鬱等不良心理情緒，這時需要主動積極與醫生溝通，解決問題，必要時進行專業心理疏導，以增強病人的治療信心。

對於羊水栓塞病人，出院後病人需根據病情及醫囑規範用藥，密切觀察病人有無異常症狀，定期複查血液常規、凝血功能等相關檢查。產婦需聽從指導出院後堅持純母乳餵養，及時排空乳汁，預防乳腺炎的發生。觀察子宮復舊及惡露恢復情況，會陰側切口處恢復情況，有異常及時聯繫處理。

定期複查孕婦血液常規及凝血功能等血液指標。

產前檢查若發現羊水過多，應及時就醫，並做好羊水栓塞的預防措施干預，避免血糖過高。平時監測血糖，有助於減少羊水過多發生，以降低羊水栓塞的發生機率以及病人死亡率。