輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管內著床併發育，為最常見的異位妊娠，其中壺腹部妊娠最多就，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。本病是婦科較為常見的急腹症，主要表現為停經、腹痛及陰道流血。其治療包括保守治療和手術治療，一般預後良好，少數病情危重的病人可能因來不及救治而死亡。

輸卵管峽部妊娠

輸卵管峽部妊娠多在妊娠6週左右會發生破裂。受精卵著床於輸卵管黏膜皺襞間，胚泡生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，短期內可發生大量腹腔內出血，使病人出現休克。

輸卵管間質部妊娠

輸卵管間質部妊娠雖不多見，但由於輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發生於妊娠12~16週。一旦破裂，猶如子宮破裂，往往在短時間內出現低血容量休克症狀，後果嚴重。

輸卵管壺腹部或傘部妊娠

輸卵管壺腹部或傘部妊娠常於妊娠8~12週發生輸卵管妊娠流產。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由於蛻膜形成不完整，發育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血。胚泡與管壁分離，若整個胚泡剝離落入管腔，刺激輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產，出血一般不多。若胚泡剝離不完全，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著於輸卵管壁，形成輸卵管妊娠不完全流產，導致反覆出血。

輸卵管妊娠病因以輸卵管相關病變最為常見，而輸卵管炎症則為導致輸卵管妊娠的主要原因，其次避孕失敗、輔助生殖技術應用等其他因素也可導致輸卵管妊娠，常好發於有輸卵管妊娠史的病人、有骨盆腔炎症的病人、服用避孕藥的病人等。

輸卵管炎症

輸卵管炎症是輸卵管妊娠的主要病因，可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管黏膜炎輕者可視黏膜皺襞沾黏，管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而於該處著床；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍沾黏，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行。

輸卵管妊娠史或手術史

曾有輸卵管妊娠史，不論是保守治療還是保守性手術，再次異位妊娠的概率大10%。輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠的發生率為10%~20%。

輸卵管發育不良或功能異常

輸卵管過長、肌層發育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能受雌孕激素調節，若調節失常，可影響受精卵正常運行。

輔助生殖技術

由於輔助生殖技術的應用，使輸卵管妊娠發生率增加，既往少見的異位妊娠，如卵巢妊娠、子宮頸妊娠、腹腔妊娠的發生率增加。

避孕失敗

包括宮內節育器避孕失敗、口服事後避孕藥失敗，發生異位妊娠的機會較大。

其他

子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管官腔的通暢性，使受精卵運行受阻。輸卵管子宮內膜異位可增加受精卵著床於輸卵管的可能性。

輸卵管妊娠屬於常見異位妊娠類型，約占異位妊娠總數的90%，輸卵管妊娠病情危急且進展迅速，死亡率高達25%，是妊娠早起孕婦死亡的主要原因。近年來，隨著醫療技術發展，異位妊娠病人可得到更早的診斷和處理，病人的生存率和生育保留能力明顯提高。

有輸卵管妊娠史的婦女

可能由於輸卵管或骨盆腔沾黏、輸卵管瘺等使受精卵著床位置異常而發生再次輸卵管妊娠。

有骨盆腔炎症的婦女

骨盆腔炎造成骨盆腔沾黏，常引起輸卵管周圍沾黏，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行，從而出現輸卵管妊娠。

輔助生殖技術受孕的婦女

當移植受精卵或者囊胚到宮腔裡面以後，其仍具有有一定的遊走性，可能還會遊走到輸卵管，導致輸卵管妊娠。

避孕失敗的婦女

避孕藥是通過干擾女性的內分泌，來達到阻止精卵相遇和受精卵著床的效果。當受精卵在服藥前已經形成了，受精卵在輸卵管受孕後到達子宮，是靠輸卵管纖毛的擺動和平滑肌的蠕動。當藥物影響輸卵管的蠕動後，受精卵道路受阻，不能正常進入子宮，很可能會出現輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、是否流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關，典型症狀為停經後腹痛和陰道流血。

停經

多有6~8週停經史，但輸卵管間質部妊娠停經時間較長。

腹痛

輸卵管妊娠病人的主要症狀，占95%。輸卵管妊娠發生流產或破裂之前，常表現為一側下腹隱痛或酸脹感。當發生輸卵管妊娠流產或破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有噁心嘔吐。

陰道流血

占60%~80%，胚胎死亡後，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，少數病人陰道流血量較多，類似月經。

腹部腫塊

輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久者，由於血液凝固並與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等)，發生沾黏形成腫塊，腫塊較大或位置較高者，腹部可捫及。

肛門墜脹感

出血積聚於直腸與子宮之間的凹陷時可出現。

全腹痛

出血增多導致腹膜刺激所致。

肩胛部放射痛或胸部疼痛

腹腔中的血液刺激膈肌引起。

暈厥與休克

由於腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者頭暈眼花，嚴重者出現失血性休克，表現為神情淡漠、意識模糊甚至昏迷等。

持續性異位妊娠

輸卵管妊娠行保守手術，殘餘的滋養細胞有可能繼續生長，再次出血，引起腹痛等，稱為持續性異位妊娠。

陳舊性子宮外孕

輸卵管妊娠或破裂若治療不及時或不徹底，使得長期反覆內出血形成的骨盆腔血腫不消散，血腫機化變硬並與周圍組織沾黏。機化性腫塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。

腹腔妊娠

無論輸卵管妊娠或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔或闊韌帶內，多數死亡，偶有存活。若存活胚胎由於治療不及時或不徹底，絨毛組織附著於原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，形成腹腔妊娠。

骨盆腔器官沾黏、腸阻塞

術中不可避免對骨盆腔器官有機械性牽拉、損傷等，當術後病人未及時下地活動或預防性應用抗生素效果不佳時，可能會造成骨盆腔器官沾黏，腸蠕動減弱，進而導致腸阻塞。

切口不癒合或感染

術後切口由於病人失血量大而導致營養缺乏，無法供應傷口生長而導致傷口不癒合。當病人不及時進行切口換藥，為保持切口清潔乾燥時，可能發生切口感染。

休克

輸卵管妊娠破裂會出現腹腔內出血，當治療不及時會因為失血量過多而導致失血性休克。

有停經史、早早孕試紙陽性的病人，當出現異常陰道流血、突發腹痛、頭暈、暈厥等症狀時應及時就醫。經期延長的育齡期女性應及時就醫明確是否懷孕，及時除外輸卵管妊娠。病人可就診於婦科或產科，一般行婦科超音波和血清人絨毛膜促性腺激素檢查可進行診斷。

• 近期有性生活的育齡期女性，出現停經或月經異常，早孕試紙陽性，需進一步就醫確認是否妊娠並輸卵管妊娠，尤其過去有異位妊娠史、輸卵管手術史或輸卵管疾病的人群需警惕。
• 停經後出現少量不規則流血，或伴輕微腹痛者，應及時就醫，明確是否輸卵管妊娠。
• 有停經史，突發劇烈腹痛、大汗淋漓、面色蒼白、頭暈、暈厥等需立即就醫。

• 大多病人優先考慮去產科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如暈厥、劇烈腹痛等，則需去急診科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 腹痛是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如陰道流血等)
• 是否有以下症狀？(如肛門墜脹、大汗、頭暈、暈厥等症狀)
• 既往有無其他的病史？

超音波檢查

超音波檢查對輸卵管妊娠診斷必不可少，助於明確經陰道超音波檢查叫經腹部超音波檢查準確性高。輸卵管妊娠的聲像特點：宮腔內未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回音區，且見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動，也應懷疑輸卵管妊娠。即使宮外未探及異常回聲，也不能排除輸卵管妊娠。

人絨毛促性腺激素測定

尿或血人絨毛促性腺激素測定對初期診斷輸卵管妊娠至關重要。超過99%輸卵管妊娠病人人絨毛促性腺激素陽性。

血清孕酮測定

血清孕酮測定對預測異位妊娠意義不大。

腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查不再是輸卵管妊娠的金標準，且有3%~4%的病人因妊娠囊過小而被漏診，也可因輸卵管擴張和顏色改變而誤認為輸卵管妊娠。

經陰道後穹隆穿刺

經陰道後穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用於已有腹腔內出血的病人。腹腔內出血最易積聚於直腸子宮陷凹，即使出血量不多，也能經陰道後穹隆穿刺抽出血液。抽穿暗紅色不凝血，說明有腹腔積血，但陰道後穹隆穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。

診斷性刮宮

很少應用，適用於不能存活的宮內妊娠的鑑別診斷和超音波檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，僅見到蛻膜未見絨毛，有助於診斷輸卵管妊娠。

• 輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，可僅有停經史，採取血清人絨毛促性腺激素檢測和經陰道超音波有助於診斷。
• 輸卵管妊娠流產或破裂後，臨床表現明顯，多有腹痛加劇、頭暈等，採取陰道超音波檢查、血清人絨毛促性腺激素檢測等常可明確診斷。

輸卵管妊娠的治療措施包括手術治療、藥物治療和期待治療。藥物治療適用於初期異位妊娠、要求保留生育能力的年輕病人。手術治療包括輸卵管切除術、輸卵管保留手術，需根據病人的生育要求和病情等，選擇合適的治療方式。

• 所有病人應注意休息，減少活動，尤其保守治療的病人在治療過程中應絕對臥床。
• 保守治療的病人應注意飲食清淡、易消化，避免大便乾燥，增加腹壓導致腫塊破裂。
• 保持心情樂觀。

適應證

無藥物治療禁忌證；輸卵管妊娠未發生破裂，妊娠囊直徑≤4公分；無明顯內出血；血β-hCG＜2000IU/L.

常用藥物

胺甲蝶呤，可單次給藥，也可分次給藥。

保守手術

適用於有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節段切除及斷端吻合。輸卵管妊娠行保守手術後，殘餘滋養細胞有可能繼續生長，再次發生出血，引起腹痛等，為持續性異位妊娠。術後應密切監測血清人絨毛促性腺激素下降情況。

根治手術

適用於無生育要求的輸卵管妊娠、腹腔內出血併發休克的急症病人。目前的循證依據支持對對側輸卵管正常者行患側輸卵管切除術更合適。重症病人應積極糾正休克的同時，手術切除輸卵管，並酌情處理對策輸卵管。輸卵管妊娠手術通常在腹腔鏡下完成，腹腔鏡手術具有住院更短、術後復健更快等優點。

開腹手術

當輸卵管妊娠破裂，出血量大、生命體徵不穩定時，需要立即進腹止血並切除患側輸卵管。開腹手術優點是耗時短、及時止血挽救生命，缺點術後恢復稍慢、皮膚留有疤痕等。

期待治療適用於病情穩定、血清人絨毛促性腺激素水平較低且呈下降趨勢。期待治療不採取任何治療措施，因其人絨毛膜促性腺激素水平較低且呈下降趨勢，此時一般不會發生輸卵管妊娠破裂，隨時間增加妊娠物可能自然死亡，因此只需在期待治療期間觀察病人臨床表現和實驗室檢查指標即可。期待治療必須向病人說明病情及徵得同意。

輸卵管妊娠病人未發生大出血時，經過治療一般可以完全治癒。保守和手術治療後，均需要定期測定人絨毛膜促性腺激素水平來觀察病情恢復情況。

根據疾病分型嚴重程度綜合考慮，病情輕者可以治癒，病情急重者可能因治療不及時而死亡。

病情輕者治癒後一般不會影響自然壽命，病情急重者可能出現死亡。

• 藥物治療的病人在治療的第4日和第7日測血清人絨毛促性腺激素，若治療後4~7日血清人絨毛促性腺激素下降<15%，應重複治療，然後每周測血清人絨毛促性腺激素，直至降至5U/L，一般需3~4週。
• 手術治療的病人術後第1測血清人絨毛促性腺激素，若下降到術前的50%以下，則以後每周複查一次，直到正常水平。

輸卵管妊娠病人日常飲食要注意清淡、易消化、營養豐富，攝取足夠的營養物質，少吃辛辣刺激性食物。

• 飲食應以清淡、易消化、營養豐富的食物為主，可適量增加富含粗纖維的水果和蔬菜的進食量。
• 建議攝取足夠的營養物質，如乳類、魚類等，還需注意增加富含鐵蛋白的食物，如黨參、黃耆、紅棗煲雞，以促進血紅素增加，增強機體抵抗力。
• 忌食辛辣煎炸之品。
• 手術治療的病人肛門未排氣前僅進食流質食物，禁食糖、奶類食物。肛門排氣後由進食半流質食物逐漸過渡為普通食物。

輸卵管妊娠病人日常要注意臥床休息，術後病人禁止性生活、盆浴1個月，避免感染，合理膳食，促使病人身體復健。

• 輸卵管妊娠病人保守治療期間，應儘可能臥床休息，減少破裂機會。
• 術後病人術後病人應注意禁止性生活及盆浴1個月；術後注意休息、保持大便通暢、加強營養；養成良好衛生習慣，避免感染；術後注意補充營養，尤其注意攝入富含鐵、蛋白質的食物。
• 輸卵管妊娠病人再次備孕時，應積極諮詢醫生並接受相關檢查。

• 期待治療或藥物治療的病人，應定期注意血清人絨毛促性腺激素監測和超音波檢查。
• 手術治療的病人應注意傷口是否出現紅腫破潰。

做好病人心理疏導。輸卵管妊娠病人會因失去孩子而感到悲傷，擔心不能受孕，此時家屬應積極勸導，幫助其樹立信心。

所有病人應該密切監測自身狀況，若治療後仍有陰道流血反覆、發熱、突發急性腹痛、暈厥時應該及時就醫。

初期識別危險因素並初期進行預防是防止疾病發生的關鍵。有停經史、早早孕試紙陽性病人應及時就醫進行早孕診斷，按時複查超音波和血清人絨毛促性腺激素，及時發現和治療輸卵管妊娠。有輸卵管妊娠高危因素的病人應及時就醫。

有停經史或月經延長的育齡期女性，應注意及時進行超音波和血清人絨毛促性腺激素，並需要定期複查，以確定宮內妊娠，排除輸卵管妊娠的可能。

• 科學避孕，使用保險套避孕。
• 及時治療婦科疾病，如輸卵管炎、骨盆腔炎、子宮內膜異位症等。
• 注意個人衛生，每天清洗外陰，勤換內衣褲，限制性伴侶數量。
• 做好孕前檢查和產檢。