急性闌尾炎

急性闌尾炎是外科最常見的疾病，典型臨床表現為轉移性右下腹痛，伴發熱、噁心及嘔吐，右下腹有固定壓痛點。一般由於闌尾管腔阻塞、細菌感染等原因引起，需要及時診治，初期手術切除，很快復健。如果延遲治療，可能出現闌尾穿孔、感染性休克、腹腔膿腫等併發症發生。

急性闌尾炎的基本病理改變為管壁充血水腫，大量炎性細胞浸潤，組織不同程度的破壞。根據急性闌尾炎發病過程的病理解剖學變化，分為四種病理類型。

急性單純性闌尾炎

急性單純性闌尾炎為初期闌尾炎，病變從闌尾黏膜和黏膜下層開始，向肌層和漿膜擴散。闌尾輕度腫脹，漿膜面充血、失去正常光澤，表面由纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫和炎性細胞浸潤，黏膜表面有淺表小出血點和潰瘍。

急性化膿性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎也稱為蜂窩組織性闌尾炎，炎症加重，闌尾腫脹顯著，漿膜面高度充血並有較多膿性滲出物，闌尾壁內有大量炎性細胞浸潤，管壁各層有小膿腫形成。闌尾腔內有積膿，化膿性闌尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎。

壞疽性及穿孔性闌尾炎

由於闌尾化膿性感染加重所致，或因闌尾管腔嚴重梗阻，闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環障礙，闌尾呈現部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色，黏膜幾近全部糜爛脫落，多數合併有穿孔。穿孔部位多在闌尾根部和近端，穿孔後如果感染繼續擴散，則引起急性瀰漫性腹膜炎。

闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時，被大網膜包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。由於闌尾位置多變，其膿腫位置可能在骨盆腔、肝下或膈下。

闌尾管壁中的淋巴濾泡明顯增生及管腔中的糞石或結石，是引起闌尾管腔阻塞的兩大常見原因，而闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。

梗阻

闌尾是一個細長的管狀結構，遠端為盲端，僅一端與盲腸相通，繫膜短使闌尾捲曲成弧形，導致管腔易於梗阻。一旦梗阻可使管腔內分泌物積存、腔內壓力增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血供，使闌尾炎加劇。常見的梗阻原因為:

• 食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲等阻塞闌尾管腔；
• 闌尾繫膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢；
• 闌尾壁曾被破壞而致管腔變小，減弱闌尾的蠕動功能；
• 闌尾黏膜下層淋巴組織增生或水腫使闌尾管腔明顯狹窄；
• 闌尾在盲腸部位的開口附近有病變，如炎症、息肉、結核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排出受阻。

梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素，急性闌尾炎發病時通常先有上腹部或臍周疼痛，是由闌尾管腔受阻、內壓升高引起的。

感染

其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染，闌尾腔與盲腸相通，腸道內的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌在闌尾黏膜有損傷時，侵人管壁，引起不同程度的感染，還有一部分感染起於鄰近器官的化膿性感染侵人闌尾。

胃腸道疾病影響

胃腸道疾病，如急性腸炎、炎性腸病和血吸蟲病等，可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾肌肉和血管痙攣，使闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌人侵而致炎症。

闌尾先天性畸形

如闌尾過長、過度扭曲、管腔細小、血運不佳等，都是易於發生急性闌尾炎的條件。

胃腸道功能障礙

如腹瀉、便秘等引起內臟神經反射，可導致闌尾肌肉和血管痙攣。當超過正常強度時，可致闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌因之入侵而致急性炎症。

急性闌尾炎是腹部外科的常見病，是急腹症中最常見的疾病，其發病率約為1:1000。各年齡段(不滿1歲至90歲以上)及妊娠期婦女均可發病，但以青年最為多見，男性多於女性，其比值為2:1~3:1。

病人大多為青少年，尤以20~30歲間發病率最高，約占病例總數之40%(約85%的病例年齡在10~40歲之間)。

急性闌尾炎是外科最常見的疾病，典型臨床表現為轉移性右下腹痛，伴發熱、噁心及嘔吐，右下腹有固定壓痛點。

轉移性腹痛

• 典型的腹痛發作始於上腹部，逐漸移向臍部，最後轉移並局限在右下腹，其主要特徵為疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位(上腹及臍部)的疼痛消失，腹痛不是擴散而是轉移，因此稱其為「轉移性右下腹痛」。
• 轉移性右下腹痛的過程長短，取決於病變發展的程度和闌尾位置，快則約2小時，慢則需要1天或更長時間。
• 70%~80%的病人具有典型的轉移性腹痛，也有部分病例發病開始即出現右下腹痛。腹痛一般呈持續性，病初可能很輕微，容易被病人所忽視。

不同類型的腹痛

不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異，如單純性闌尾炎表現為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎呈持續性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎後，腹痛又會持續加劇。

胃腸道症狀

噁心、嘔吐較早發生，但程度較輕。一般在腹痛開始後數小時內嘔吐一次，不會頻繁出現，有的病例可能發生便秘和腹瀉。骨盆腔位闌尾炎，炎症刺激直腸和膀胱，可引起排便里急後重和排尿尿痛症狀。瀰漫性腹膜炎時可致麻痹性腸阻塞，表現為腹脹、排氣排便減少。

全身症狀

初期有乏力、頭痛等症狀，炎症重時出現中毒症狀，如出汗、口渴、發熱等。腹膜炎時出現畏寒、高熱，如發生門靜脈炎時可出現輕度黃疸。

初期闌尾管腔梗阻表現，處於病變初期，臨床症狀和體徵較輕，發病初期可能有厭食、噁心、嘔吐等，但程度較輕。

病人呈陣發性脹痛和劇痛；也可以出現中毒症狀，心率增快，體溫升高可達38℃左右。可能有厭食、噁心、嘔吐等，但程度較輕。一般在腹痛開始後數小時內嘔吐一次，不會頻繁出現。此外，有的病例可能發生腹瀉。

壞疽性闌尾炎呈持續性劇烈腹痛，穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎後，腹痛又會持續加劇。

如査體發現右下腹飽滿，可觸及壓痛性腫塊，固定、邊界不清，應考慮闌尾炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

腹腔膿腫

是闌尾炎未經及時治療的後果，在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見。也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有骨盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現有麻痹性腸阻塞所致的腹脹、壓痛性腫塊和全身感染中毒症狀等。超音波和CT掃描可協助定位，一經診斷即應在超音波引導下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時手術切開引流。

內外瘺形成

闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺，此時膿液可經瘺管排出。X線鋇劑檢查或者經外瘺口置管造影可協助了解瘺管走行，有助於選擇相應的治療方法。

門靜脈炎

門靜脈炎較為少見，急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸繫膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎，臨床表現為寒戰、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下壓痛等。如病情加重會導致全身性感染，治療延誤可發展為細菌性肝膿瘍。治療除應用大劑量抗生素外，應及時手術處理闌尾及其他感染灶。

急性闌尾炎要早發現、早診斷、早治療，對於控制症狀、改善症狀、預防併發症極其重要。因此，一旦出現相關異常症狀需及時就醫。

如果出現轉移性右下腹痛對、固定性壓痛，建議及時就醫。

急性闌尾炎一般去急診科就診，病情較輕者可以去一般外科或胃腸外科就診。

• 哪裡疼痛？
• 什麼時間發病，疼痛部位有無改變？
• 有無噁心、嘔吐、發熱？
• 腹痛有無加重？
• 既往有無其他的病史？

體格檢查

在體格檢查中，可發現病人右下腹固定性壓痛、反跳痛、肌緊張；結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗陽性。

血液常規

化驗90%的病人常有白血球計數(WBC)增多，是臨床診斷的重要依據，一般在(10~15)×10^9/L。隨著炎症加重，白血球可以增加，甚至可達到20×10^9/L以上。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白血球不一定增多，甚至反而下降。白血球數增多常伴有核左移，中性多形核細胞數也有增高(達80%左右)。二者往往同時出現，但僅有核左移時，同樣具有重要意義。在病情發展過程中，如已經升高的白血球突然下降，往往是膿毒症的表現，說明病情惡化，應予重視。

尿液常規

急性闌尾炎病人的尿液檢查一般無特殊改變，但為排除類似闌尾炎症狀的泌尿系統疾病，如輸尿管結石，常規檢查尿液仍屬必要。

腹部超音波檢查

超音波檢查目前已被公認為急性闌尾炎診斷中的一項有價值的方法，而且具有簡便、無創傷、可重複使用等優點。超音波檢查還可顯示闌尾腫瘤、輸尿管結石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸繫膜淋巴結腫大等，因此對急性闌尾炎的鑑別診斷也特別有用，尤其是女性病人。此外，超音波檢查還可推測病變的嚴重程度及病理類型，對指導臨床選擇治療方法和確定手術方案也有重要價值。

腹部X線平片

闌尾炎穿孔、腹膜炎時，腹部X線平片可見盲腸擴張和氣液平面。

其他體徵

• 結腸充氣試驗：病人仰臥位，檢查者右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹痛者為陽性。
• 腰大肌試驗：病人左側臥位，右大腿後伸，引起右下腹痛為陽性，提示闌尾位於盲腸後位或腰大肌前方。
• 閉孔內肌試驗：病人仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90度，然後被動向內旋轉，引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置靠近閉孔內肌。
• 直腸指診：盆位闌尾炎或闌尾炎症波及骨盆腔時可有直腸右前方觸痛，若形成骨盆腔膿腫可觸及痛性腫塊。

急性闌尾炎的診斷主要依靠病史、臨床症狀、體徵和實驗室檢查，轉移性右下腹痛對診斷急性闌尾炎的價值很大，加上固定性壓痛，以及體溫、白血球計數升高的感染表現，臨床診斷可以成立。如果再有局部的腹肌緊張，依據則更為充分。對於發病初期，臨床表現不明顯者，無轉移性右下腹痛的病人闌尾區的壓痛是診斷的關鍵，必要時可藉助輔助檢查幫助診斷。

胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，與急性闌尾炎的轉移性右下腹痛很相似。病人有既往消化性潰瘍病史及近期潰瘍病加重的表現，查體時除右下腹壓痛外，上腹部仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激症狀也較明顯。站立位腹部平片膈下有游離氣體，可幫助鑑別診斷。

婦產科疾病

在育齡婦女中，特別要注意與婦產科疾病的鑑別。子宮外孕的腹痛從下腹開始，常有急性失血症狀和腹腔內出血的體徵，有停經史；體檢時有子宮頸舉痛、附件腫塊，陰道後穹窿穿刺有血性液體等。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現與子宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫扭轉有明顯腹痛和腹部腫塊。急性輸卵管炎和急性骨盆腔炎常有膿性白帶和骨盆腔的雙側對稱性壓痛，經陰道後穹窿穿刺可獲得膿液，抹片檢查可見革蘭陰性雙球菌，骨盆腔超音波可幫助鑑別診斷。

右側輸尿管結石

腹痛多在右下腹，但多呈絞痛，並向腰部及會陰部外生殖器放射。尿中查到多量紅血球，X線攝片在輸尿管走行部位呈現結石陰影，超音波檢查可見腎盂積水、輸尿管擴張和結石影，兩者可根據超音波以及X線檢查進行鑑別。

急性腸繫膜淋巴結炎

兒童急性闌尾炎常需與之鑑別。患兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內側，且不太固定，可隨體位變更，可以根據病史以及腹部疼痛的特點進行鑑別。

肋膜炎

臨床表現為主要是發熱、咳嗽、胸痛等症狀，可刺激肋間神經，出現反射性右下腹痛，其中X線檢查可以發現少量胸腔積水，兩者可以通過X線檢查進行鑑別。

急性腸胃炎

病人噁心、嘔吐和腹瀉等消化道症狀較重，多數是因為有進食不潔食物的經歷，兩者可根據病史以及大便常規等檢查進行鑑別。

原則上急性闌尾炎一經確診，應儘早手術切除闌尾。因為初期手術既安全、簡單，又可減少近期或遠期併發症的發生。如發展到闌尾化膿、壞疽或穿孔時，手術操作困難且術後併發症顯著增加。

手術切除是治療急性闌尾炎的主要方法，但闌尾炎症的病理變化比較複雜，非手術治療仍有其價值。

絕大多數急性闌尾炎診斷明確後，均應採用手術治療，以去除病灶、促進病人迅速恢復。

關於抗生素的選擇與用量，應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染，「金三聯」即氨苄西林、慶大黴素與甲硝唑聯合應用，其抗菌覆蓋面大，價格也不貴。近年來，新型抗生素不斷出現，有聯合應用二、三代頭孢菌素與甲硝唑或替硝唑，其優點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力強，毒副作用小。

闌尾切除術可通過傳統的開腹或腹腔鏡完成，腹腔鏡具有更易進行腹腔沖洗，術後切口併發症少，病人恢復快、出院早，沾黏性腸阻塞的發生率低等優勢。腹腔鏡手術也適用於對於術前診斷不確定擬選擇剖腹探査者，以及體型大或肥胖者，相對於需要大切口的開腹手術，選擇腹腔鏡更合適，也可先應用腹腔鏡進行腹腔探査，排除其他疾病進行鑑別診斷。

根據中醫辨證施治，治療應以清熱解毒、逐瘀排膿為主。中藥製劑如敗醬草與魚腥草聯用，具有清熱解毒、通里散結、消癰排膿功效；大黃泄熱通腸、逐瘀通經；芒硝清熱、散結消腫；甘草調和諸藥。諸藥合用，具有清熱利濕、理氣散瘀、行氣活血之功效。應用大黃和芒硝時需注意用量，保持大便4-6次/天最佳。再結合西藥抗生素抗感染治療，中西醫結合可發揮協同作用。

其他治療有臥床、禁食、靜脈補充水電解質和熱量，同時應用有效抗生素，以及對症處理(如鎮靜、止痛、止吐)等。

如果急性闌尾炎治療及時，炎症可以消退，但大部分將轉為慢性闌尾炎，易復發。如果闌尾化膿、壞疽或穿孔，闌尾被大網膜和鄰近的腸管沾黏包裹，炎症局限，形成闌尾周圍膿腫。如果闌尾炎症擴散，病情重、發展快，未予及時手術切除，又未能被大網膜包裹局限，炎症擴散，可發展為骨盆腔或髂窩膿腫等，需急診手術治療。

急性單純性及化膿性闌尾經過手術治療可以治癒，但是如果炎症擴散，闌尾炎症重、發展快，未予及時手術切除，又未能被大網膜包裹局限，炎症擴散，可發展為骨盆腔或髂窩膿腫、瀰漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等，嚴重時可以影響生命安全。

闌尾切除一般不影響壽命，除非闌尾引起重症感染，炎性休克，可能危及生命。

切口無明顯不適，能正常排氣排便，可以不複診。如果出現切口處紅、腫、熱、痛，不排除有切口感染的可能，需要及時就醫。

急性闌尾炎診斷明確後，需要臥床、禁食、靜脈補充水、電解質和熱量，手術後循序漸進進流食。

• 術後待排氣後可以飲水，如無異常，可以進流食，逐漸恢復正常飲食。建議進食具有高蛋白、高維他命、容易消化的食物，如蒸蛋、魚肉、瘦肉等。
• 不宜吃蔥、蒜、韭菜、生薑、辣椒等刺激性食物，避免飲酒。病人在術後恢復過程中應當少食多餐，切忌暴飲暴食。

在術後，由於手術遺留的疼痛以及病人對自身病情和手術缺乏相應認知，闌尾炎病人往往會產生心理問題和負面情緒，病人情緒表現通常為緊張、焦慮、不安，會過於在意術後疼痛。醫護人員需要對病人進行宣傳教導，普及相關病情知識，讓病人對自身病情產生了解，並對病人的心理問題進行開解疏導，對病人給予安慰、鼓勵與支持，使病人能夠在身體的恢復過程中保持樂觀積極的態度。

• 在病人身體恢復到一定程度後，鼓勵並指導病人進行初期的復健活動。適當的初期活動能夠加快病人腸胃的恢復速度，可以防止出現腸沾黏現象，還可以加快病人體內的血液循環，對傷口的癒合起到促進作用。
• 病人進行手臂以及腿部的伸展活動或是進行散步活動，病情過於嚴重的病人可以先在床上進行初期的四肢伸展運動，等到病情平復之後再下床進行復健活動。

術後監測

術後需每間隔1小時對病人的脈搏、血壓數據進行測量記錄。倘若病人的血壓下降，脈搏速度加快，需要及時上報主治醫師，對病情進行有效處理。若疼痛力度過大，可遵從醫囑使用雙氯芬酸鈉栓劑對病人進行鎮痛處理。

術後第二天檢查病人傷口

若手術傷口出現局部紅腫、疼痛且病人體溫超出正常範圍，需給予病人熱敷以及理療處理。對於傷口膿腫的病人，需要清理傷口縫線並進行引流操作。

• 急性闌尾炎病人在手術後避免過量的運動，要循序漸進、量力而行。
• 注意飲食時機，初期可以少食多餐，逐漸恢復到正常飲食。

急性闌尾炎發作的初期，可以通過查體、血液常規、闌尾區域超音波或CT等綜合方式進行有效篩檢，同時需要排除其他疾病的發生。

• 在日常生活中，要注意不暴飲暴食，注意季節、氣候變化，維護胃腸道的正常功能狀態。
• 平時要注意飲食衛生，預防腸寄生蟲的發生，一旦出現腸道寄生蟲症，要及時驅除，減少誘發闌尾炎的機會。