新生兒顱內出血

新生兒顱內出血是新生兒常見的嚴重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。部位包括硬膜下出血、蜘蛛網膜下腔出血、室管膜下-腦室內出血、小腦出血和腦實質出血。早產兒缺氧所致的腦室周圍-腦室內出血，已成為新生兒顱內出血最常見的類型。新生兒顱內出血死亡率高，是新生兒初期死亡的主要原因之一，部分存活的小兒常常有各種神經系統的嚴重後遺症，如腦積水、腦性癱瘓、癲癇和智力障礙等，應積極防治。

硬膜下出血

多數系產傷、出血量大，導致天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數分鐘或幾小時內神經系統症狀惡化、呼吸停止、死亡。亞急性者在出生24小時後出現症狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側等。亦有症狀在新生兒期不明顯，而在出生數月後產生慢性硬腦膜下積水，有驚厥發作、發育遲緩和貧血等。小腦幕上出血先表現為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮表現，病情進一步發展，可出現抑制狀態，小腦幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現意識障礙、呼吸不規則、陣發性呼吸暫停，甚至呼吸停止、肌肉張力低下。

蜘蛛網膜下腔出血

多見於早產兒，常有窒息史，可為原發，也可為腦室內出血或硬膜下出血時血液流入蜘蛛網膜下腔所致，原發性蜘蛛網膜下腔出血，出血起源於蜘蛛網膜下腔內的橋靜脈，典型症狀是在生後第二天發作驚厥，發作間歇情況良好，大多數預後良好，個別病例可因沾黏而出現腦積水後遺症。少量出血者無症狀，或僅有易激惹、肌肉張力低下，常在一週內恢復。出血量多者症狀明顯，可出現驚厥，但驚厥間期神志清楚，蜘蛛網膜下腔出血不易壓迫腦幹，故預後較好。但出血嚴重者也可病情迅速惡化甚至短期內死亡，主要的後遺症為交通性或阻塞性腦積水。

腦實質出血

多為早產兒，多因小靜脈栓塞後使微血管壓力增高，破裂而出血。如出血部位在腦幹，則初期可發生瞳孔變化、呼吸不規則和心搏過緩等，前囟張力可不高，主要後遺症為腦性麻痺、癲癇和精神發育遲緩，由於支配下肢的神經傳導束臨近側腦室，向外依次為軀幹、上肢、臉部神經的傳導束，因此下肢運動障礙較多見，出血部位可液化形成囊腫，如囊腫與腦室相通稱之為腦穿通性囊腫。

腦室周圍室管膜下-腦室內出血

多見於早產兒和出生時有窒息史者，大部分在出生3天內發病，症狀輕重不一，最常見症狀為驚跳反射(突如其來的刺激，出現驚跳反射時嬰兒的雙臂伸直、手指張開、背部伸展或彎曲、頭朝後仰、雙腿挺直、雙臂互抱)消失，肌肉張力低下、淡漠及呼吸暫停。嚴重者可急劇惡化，在數分鐘或數小時內進入昏迷、抽搐、四肢肌肉張力低下、前囟飽滿、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停等，出血量多者有貧血、血壓不升。

產程中和產後引起胎兒或新生兒缺氧、窒息、缺血，缺氧、缺血性腦病常導致缺氧性新生兒顱內出血，胎兒頭部受到擠壓是產傷性顱內出血的重要原因。

缺氧缺血

一切在產前、產程中和產後可以引起胎兒或新生兒缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性腦病常導致缺氧性顱內出血，早產兒多見，胎齡越小發生率越高，可因宮內窘迫，產時和產後窒息、臍繞頸、胎盤早剝等。缺氧、缺血時出現代謝性酸中毒，致血管壁通透性增加、血液外溢，多為滲血或點狀出血，出血量常不大而出血範圍較廣和分散，導致室管膜下出血、腦實質點狀出血、蜘蛛網膜下腔出血。

產傷

胎兒頭部受到擠壓是產傷性顱內出血的重要原因，以足月兒、巨大兒多見，可因胎頭過大、產道過小、頭盆不稱、臀位產、產道阻力過大、急產、高位產鉗、吸引器助產等使頭部受擠壓，牽拉而引起顱內血管撕裂、出血，出血部位以硬腦膜下多見。

其他

顱內先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表達減少也可引起顱內出血或加重腦室內出血，如維他命K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少等，可引起顱內出血。快速擴容、輸入高滲液體、血壓波動過大、機械通氣不當、吸氣峰壓或呼氣末正壓過高等醫源性因素，也在一定程度上促使顱內出血的發生。

存在圍產期高危因素，以早產兒多見，如有嚴重缺氧、重症感染等可誘發或加重出血，足月兒顱內出血多與各種原因引起的難產有關。 

據資料顯示，新生兒顱內出血常見於早產兒、足月兒、異常分娩的新生兒。孕齡不滿32週，體重不足1500g，易發生腦室管膜下出血及腦室出血，發病率可達40%~50%，多發生於3日以內。

早產兒

早產兒若肺部發育不完全，出現新生兒缺氧、窒息，可導致新生兒顱內出血。

異常分娩的的新生兒

如臍帶繞頸、胎盤早剝、宮內窘迫等情況下出生的新生兒。

巨大兒

此類新生兒一般胎頭過大、產道過小、頭盆不稱，臀位產、產道阻力過大、急產、高位產鉗、吸引器助產等，使頭部受擠壓，牽拉而引起顱內血管撕裂、出血。

新生兒顱內出血的臨床表現與出血部位、出血程度有關，主要表現為中樞神經系統的興奮、抑制症狀，多在出生後3天內出現。

興奮症狀

初期常見顱內壓升高表現，如前囟隆起、顱縫增寬、頭圍增加；意識形態改變，易激惹，過度興奮、煩躁，腦性尖叫、驚厥等；眼症狀，如凝視、斜視、眼球上轉困難、眼球顫抖；肌肉張力初期增高等。

抑制狀態

隨著病情發展，意識障礙則出現抑制狀態，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌肉張力低下，擁抱反射減弱或消失；常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙瞳孔大小不等或對光反射消失和散大；呼吸障礙改變，呼吸節律由增快到緩慢，不規則或呼吸暫停等；原始反射減弱或消失等表現。

肺出血

患兒常合併肺透明膜病、肺出血。

昏迷

患兒經常出現陣發性呼吸節律不整及呼吸暫停，伴發紺，末期出現驚厥及昏迷，面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失，極度嚴重者可死於產程中或生後僅有微弱心跳，雖經積極復甦，最後仍告無效。

癲癇

發生不同程度的神經系統後遺症，存活者常留有癲癇、腦性麻痺、智力低下、視力或聽力障礙、小腦萎縮症等後遺症。

如果新生兒出現顱內出血的臨床表現特徵及影像學特徵，需要及時就醫，尤其是巨大兒、早產兒等，出現異常表現一定要及時就醫，以免導致嚴重併發症。

• 新生兒如果出現煩躁不安、易哭鬧、情緒激動、斜視、眼球顫抖、四肢僵硬，或癱軟、無力、面色蒼白、皮膚以及鞏膜黃染，需要及時就醫。
• 新生兒如出現拒奶、嗜睡、反應低下、肌肉張力低下、擁抱反射消失，經常出現呼吸暫停、發紺、驚厥及昏迷、瞳孔散大固定、光反射消失，需要立即就醫或撥打119。

• 如新生兒發生顱內出血應優先考慮去兒科急診就診。
• 必要時需要腦外科會診治療。

• 孕期有無異常情況？孕檢都正常嗎？
• 患兒什麼時候開始發病的，有什麼異常表現？
• 做過檢查嗎？檢查結果怎樣？
• 生產過程中是否使用過助產工具？(如產鉗、胎吸等)
• 懷孕時胎兒有沒有臍帶繞頸？

血液常規檢查

出血嚴重者可有貧血，血紅素、血小板、血球比容下降。

血液生化檢查

有血清肌酸磷化酶同功酶(CPK-BB)活性增高，血漿血栓素B₂和6-酮攝護腺素比值增高有助診斷，血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒和低氧血症，其他可有間接膽紅素增高、凝血酶原時間延長等。

腦脊髓液檢查

在蜘蛛網膜下腔出血及腦室內出血時可陽性，臨床常因腦脊髓液檢查發現均勻一致的血性腦脊髓液而提示蜘蛛網膜下腔出血的診斷，表現為均勻血性，皺縮紅血球。初期腦脊髓液紅血球數量和蛋白含量增高，部分病例白血球增高，以後腦脊髓液變為黃色和葡萄糖降低。但是有些病例腦脊髓液不呈血性，如對硬膜下出血和腦實質出血診斷沒有幫助，且有誘發腦疝可能。因此，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時不宜進行此操作，因此不能將腰椎穿刺作為新生兒顱內出血的確診手段。

顱透照

顱透照對診斷硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。

頭顱超音波

是診斷新生兒顱內出血的首選方法，床旁連續頭顱超音波對新生兒顱內出血的開始時間、出血部位及嚴重程度提供可靠的信息，而且價廉、方便，無須搬動患兒，又無放射線損傷。極低出生體重兒是易發生顱內出血的高危人群，應常規進行頭顱超音波的篩檢，在生後3天、1週、1個月時各查1次。

頭顱CT

CT是證實新生兒顱內出血的部位和程度的有效手段，對硬膜下出血、後顱凹出血、蜘蛛網膜下腔出血和某些腦實質的損害，CT的診斷價值優於超音波，但CT不能床旁進行，還有使患兒暴露於放射線的缺點，對後顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價值不及磁振造影。

頭顱磁振造影

磁振造影是目前明確出血部位及程度、預後評價的最重要檢測手段。

頭顱X線攝片

枕骨分離和顱骨骨折可通過頭顱X線攝片證實。

經顱腦阻抗法

近年來有應用經顱腦阻抗法及Doppler技術測腦血流速度，以檢查顱內積水及預測治療效果。

頭圍測量

連續觀察頭圍有助於監測腦室體積的變化。

• 詳細詢問妊娠史、分娩史、窒息及復甦等情況。
• 觀察患兒臨床表現，尤其是詳細進行神經系統體格檢查。
• 注意有無出凝血機制的異常，動態觀察血紅素及血球比容有無進行性下降。
• 影像學檢查是確診的重要依據，磁振造影是目前明確出血部位及程度、預後評價的最重要檢測手段。
• 腦脊髓液檢查有助於腦室內出血或蜘蛛網膜下腔出血的診斷。

新生兒敗血症

有臍部或其他部位感染史，伴黃疸、感染中毒症狀，血培養或血液常規等化驗檢查有助於鑑別。

腦膜炎

有神經系統症狀及顱內壓升高體徵，但發病較晚，中毒症狀明顯，腦脊髓液中有白血球增加，細菌培養和抹片可助診斷。

肺炎

多有呼吸增快等呼吸系統症狀，而神經系統症狀及體徵較少，病史與胸部攝片可鑑別。

新生嬰兒顱內出血這種疾病治療的原則是常規採用止血的藥物，同時應用改善腦血液循環的藥物，以及降低顱內壓的藥物進行治療。

護理

保持安靜、減少搬動，保持室內安靜、避光，減少刺激、避免擾動。必須的操作，如測體溫、翻身等儘量集中進行。及時清除痰液，可採用氣管插管沖洗吸痰法，保持呼吸道通暢及口腔、皮膚清潔。

保證營養和水分供給

宜推遲餵奶，後期可鼻飼乳品，如痙攣頻繁不能鼻飼，可用靜脈營養。

給氧

有缺氧及青紫時給氧，如窒息、呼吸衰竭者應用呼吸機輔助通氣，新生兒氣管切開一般不如氣管插管使用呼吸機安全。

止血治療

選擇維他命K及酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(安洛血)、注射用血凝酶(立止血)等藥物止血。嚴重患兒也可少量多次輸新鮮冷凍血漿或全血。

對症治療

有驚厥時首選 Phenobarbital ，也可選用 Diazepam 、水合氯醛等抗驚厥。貧血、休克時可輸洗滌紅血球和新鮮血漿。

降低顱內壓

可用呋塞米(速尿)靜脈推注，也可選用 Dexamethasone ，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇注射液，初期慎用甘露醇，以免加重出血。

腦積水治療

Acetazolamide 可減少腦脊髓液的產生，必要時腰椎穿刺放腦脊髓液或側腦室引流，進行性加重者行腦室-腹腔分流。

應用腦代謝激活藥

出血停止後，可給胞磷膽鹼，也可選用腦活素，恢復期可給 Piracetam 。

若出血量較大、腦實質症狀嚴重或出現腦疝等，應初期進行手術，清除血腫。一般病例則應待病情穩定後再行腦血管造影及手術，包括清除血腫和對局部畸形血管的處理等，通常以發病後2週左右實施為宜，具體手術項目包括：

顱內血腫置管引流術

屬於微創手術，目的是清除顱內血腫，減少血腫對腦組織的壓迫。

開顱血腫清除術

微創手術不能解決根本問題時可以採用此項手術，目的是清除比較大的血腫。

介入腦血管栓塞術

目的是防止繼續出血，將出血的血管栓塞。

對大腦頂部表淺部位的硬膜下出血，如症狀明顯，前囟飽滿者，可予前囟穿刺放血治療。對腦室出血後腦積水治療，腦積水初期有症狀者可作側腦室置管引流，進行性加重者可行腦室-腹腔分流術。

新生兒顱內出血的預後，根據其原因、出血量、部位、類型、腦損害程度及其他圍生期因素而異。

新生兒顱內出血，大多數病例可以治癒。

新生兒顱內出血經過積極有效的治療，未出現嚴重併發症，一般不會影響自然壽命。

嚴重患兒可發生不同程度的神經系統後遺症，常留有癲癇、腦性麻痺、智力低下、視力或聽力障礙、小腦萎縮症等後遺症。

根據醫囑定期複診，有異常表現隨時複診。

新生兒不能自主飲食，需要醫生針對具體的病情給予飲食指導。

• 病初應暫禁食，通過靜脈供給營養及藥物，痙攣減輕後再胃管餵養。
• 提倡母乳餵養，可按需餵養，母親可多食含鐵豐富的食物，如瘦肉、動物肝臟等。

新生兒顱內出血的一個護理主要是保持患兒的安靜，儘可能避免搬動、刺激性操作，維持正常、穩定的氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、滲透壓、灌注壓和血壓，防止病情進一步加重，保持頭在中線位置，有利於頸靜脈血流暢通，預防靜脈充血而導致顱內出血。

保持絕對靜臥

減少噪聲，一切必要的治療、護理操作要輕、穩、準，儘量減少對患兒移動和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反覆穿刺，避免頭皮穿刺，以防止加重顱內出血。

合理用氧

根據缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度，病情好轉及時停用。

維持體溫穩定

體溫過高時應予物理降溫，體溫過低時用遠紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖，避免操作後包被鬆開。

保持呼吸道通暢

及時清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。

保持環境適宜

新生兒居住房間需要保持空氣清新，環境整潔，溫度和濕度都要適宜。

嚴密觀察病情，注意生命體徵改變，如意識形態、眼症狀、囟門張力、呼吸、肌肉張力和瞳孔變化。仔細耐心觀察驚厥發生時間、部位，避免漏診。定期測量頭圍，及時記錄陽性體徵並與醫生取得聯繫。

防止搬動新生兒，以免加重顱內出血。

對於新生兒顱內出血的預防，主要是按時產檢，出生前防止早產，出生時避免窒息，尤其是巨大兒、早產兒要提高警惕，注意生命體徵的監測。

注意觀察新生兒的體徵狀態，有無驚厥、嗜睡、木僵、呼吸不規則、顱內壓升高等常見症狀。

• 孕婦注意保健工作，避免早產，如果有出血性疾病，孕婦需要就醫治療，絕對臥床以減少子宮收縮，可用相關藥物推遲分娩。
• 加強護理，胎兒出生後加強監護，生命體徵出現異常及時告知醫生。
• 懷孕期間避免接觸放射線，儘量不要做有射線的檢查。
• 避免接觸農藥、汞等有毒物質，以免胎兒畸形。
• 避免高齡妊娠，有研究證明，超過35歲以上的孕婦，胎兒基因異常的風險會增加。