動靜脈瘺

動脈和靜脈之間出現不經過微血管網的異常短路通道，稱為動靜脈瘺。本病多見於四肢，由於動脈的血液經非正常孔道流入伴行的靜脈，可造成瘺的局部血管病變、瘺局部或周圍循環和全身系統的血流動力學變化，可由先天血管發育異常或後天外傷所致。先天性單發或後天性病人應積極採取外科手術修復或切除的方法，先天性多發病人多採取保守治療，預後較好。

先天性動靜脈瘺

起因於血管發育異常，先天性動靜脈痿常為多發性，瘺口細小，往往影響骨骼及肌肉，受累肢體出現形態和營養障礙性改變，對全身血液循環的影響較小。

後天性動靜脈瘺

大多數由創傷引起，故又稱損傷性動靜脈瘺。損傷性動靜脈瘺一般為單發且瘺口較大，高壓的動脈血流通過瘺口直接進入靜脈向心回流，因而造成。

先天性動靜脈瘺起因於血管發育異常，損傷性動靜脈瘺大多數由貫通傷引起。如刺傷、槍彈傷及金屬碎片等，該病情可由劇烈活動、感染等因素誘發。

先天性因素

先天性動靜脈瘺形成於胚胎發育期，在胎兒血管發育的中期，動脈不僅與靜脈同行，且與周圍的微血管間有廣泛的吻合。出生後，上述吻合支逐漸閉合，動、靜脈各行其道。如果原始的叢狀血管結構殘存，即成大小、數目和瘺型不一的動、靜脈間異常通道。在嬰幼兒期呈隱匿狀態，至學齡期，隨著活動量增加和進入發育期則迅速發展和蔓延，可侵犯鄰近的肌肉、骨骼及神經等組織。

損傷性因素

絕大多數後天性動靜脈瘺是貫通傷引起，如各種穿刺傷、槍彈和金屬碎片等，毗鄰的動靜脈同時損傷並形成交通，稱直接瘺。如動靜脈的創口間存在血腫，在血腫機化後形成囊形或管狀的動脈和靜脈間的交通，稱間接瘺。損傷的動脈、靜脈可形成瘤樣擴張，少數見於動脈瘤破入鄰近靜脈，或因血管壁細菌感染破潰而導致動靜脈瘺。

劇烈活動

先天性動靜脈瘺在嬰幼兒期呈隱匿狀態，至學齡期，隨著活動量增加和進入發育期則迅速發展和蔓延，可侵犯鄰近的肌肉、骨骼及神經等組織。

感染

血管壁細菌感染破潰，而導致動靜脈瘺。

動靜脈瘺好發於先天性血管異常者、外傷病人、醫源性損傷病人，先天性動靜脈瘺的發病率約為1.08%。實際發病率因以往分類不清的影響，因此並不確切，好發地區沒有特異性。

先天性血管發育異常者

由於在胚胎發育過程中，動靜脈有異常交通引起，常見原因包括母親孕期接觸有害物質或患有某些疾病。

貫通傷者

在受傷的當時，同一鞘內的動脈和靜脈容易一起受損傷引起動靜脈瘺。

醫源性損傷者

如經皮穿刺動脈造影、手術中損傷動靜脈等。

先天性動靜脈瘺的症狀主要表現為局部症狀和循環系統的症狀。損傷性動靜脈瘺的症狀主要體現在局部症狀，絕大多數有顫抖和雜音。慢性期病人局部症狀比較典型，如沿瘺口的兩側可以聽到粗糙連續的血管雜音、皮膚溫度升高。在遠離瘺的部位出現營養性變化，如皮膚光薄、色素沉澱、潰瘍形成等。病人可以出現出血、滲血、血管非血栓性狹窄、血栓形成等併發症。

先天性動靜脈瘺

患肢增長

由於動、靜脈血流量增加，刺激骨骺，致使病肢增長，軟組織肥厚，伴有脹痛。因兩側下肢長短不一可以出現跛行、骨盆傾斜及脊柱側曲。

患肢皮溫升高

病肢皮膚溫度明顯升高、多汗。

其他症狀

靜脈高壓導致淺靜脈曲張、色素沉澱、濕疹，甚至形成靜脈性潰瘍，或因遠端動脈缺血致組織壞死。皮膚破損時可以引發嚴重出血，還可伴有皮膚紅色斑塊狀血管瘤。

損傷性動靜脈瘺

搏動性腫塊

急性期可在受傷後立即出現，絕大多數有顫抖和雜音。大多數病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足背動脈搏動，且有肢體缺血症狀。

血管雜音

慢性動靜脈瘺病人沿瘺口的兩側可以聽到粗糙連續的血管雜音，鄰近瘺的靜脈擴張明顯，並有血管雜音和顫抖，皮膚溫度升高。

足端皮膚改變

在遠離瘺的部位，尤其在足端，因動脈供血量減少和靜脈淤血，出現營養性變化，如皮膚光薄、色素沉澱、潰瘍形成等。

動靜脈瘺還可導致心臟衰竭，表現為胸悶、心悸、氣急等。

出血

包括手術出血以及動靜脈內瘺縫合處的滲血等情況，如果出血嚴重可能會導致血腫或者是大出血的情況。

血栓形成

低血壓或者高凝狀態以及部分糖尿病腎病變的病人，血管比較差的情況下容易有血栓形成。

心臟衰竭

將動脈和靜脈縫合在一起以後動脈的血直接進入到靜脈，靜脈的回心血量增加，能夠導致病人誘發心臟衰竭。

當病人出現肢體不對稱、搏動性腫塊，皮膚溫度改變、色素沉澱、心臟衰竭等症狀應積極到血管外科就醫。進行彩色都卜勒超音波、動靜脈造影、靜脈測壓和血氧分壓等進行檢查確診，本病需要與動脈瘤進行鑑別。

• 兒童發現肢體不對稱、靜脈曲張、色素沉澱，成人發現搏動性腫塊、疼痛、肢體皮膚潰瘍、皮膚溫度升高時需立即就醫。
• 成人外傷後有胸悶、心悸、氣急、呼吸困難等表現時應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去血管外科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如外傷、胸悶、出血、血栓形成等，可到相應科別就診，如急診科、心血管內科等。

• 出現這種症狀有多長時間了？
• 是否有以下症狀？(如下肢溫度改變、胸悶、心悸、出血等）
• 既往有無其他的病史？
• 最近有沒有受過外傷？
• 家裡親屬是否有類似疾病？

體格檢查

醫生會觸及病人病變部位，感受是否存在顫抖和血管雜音。

動脈造影

可以明確瘺口的部位、大小以及附近血管擴大和側支循環情況。瘺口小時，動脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠端靜脈很少顯示。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠端靜脈可能顯示，數目增多並有曲張。

靜脈血氧的測定

從動靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對側肢體同一部位的靜脈血檢測比較。

靜脈壓測定

觀察是否存在一側靜脈壓增高。

指壓瘺口的測定

指壓瘺口以阻斷血液分流，測量阻斷分流前後的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流後，心率顯著減慢。

動靜脈瘺遠端動脈平均動脈壓測定

一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過都卜勒超音波檢查以及肢體容積描記也可以測定瘺遠端的動脈壓力。

彩色超音波

通過該檢查可觀察到動脈血經瘺口向靜脈分流。

• 病人出現典型動靜脈瘺的症狀，如創傷後出現搏動性腫塊、血管雜音、足端皮膚改變、皮溫升高、靜脈曲張、色色沉著等表現時可初步懷疑為動靜脈瘺。
• 結合動脈造影及都卜勒超音波檢查，動脈造影可以明確瘺口的部位、大小以及附近血管擴大和側支循環情況，彩色超音波可觀察到動脈血經瘺口向靜脈分流，可確診動靜脈瘺。

動靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張初期手術，並沒有較為有效的藥物，醫生會結合病人具體情況，選擇合適的手術方式，屬於短期治療。

急性動靜脈瘺手術治療

確定診斷以後，病人一般情況許可，就進行初期手術。傷口進行徹底清創，游離受傷動靜脈近、遠端並用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同，進行瘺口修補術或切除瘺後將動脈兩端吻合或採用自體大隱靜脈移植。

慢性動靜脈瘺手術治療

動靜脈瘺結紮閉合術

閉合手術是一種古老的手術方法，非主幹血管採用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主幹血管(肱動脈、股動脈、膕動脈)進行閉合性手術可產生過遠端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養障礙，出現間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等症狀，所以不宜採用。

動靜脈瘺切除、血管重建術

外科醫生逐漸證明血管重建術優於四頭結紮術，在韓戰期，血管重建手術成為常規。近年來，對後天性動靜脈瘺，都主要進行瘺切除和動靜脈重建術。

瘺曠置動脈人造血管移植術

有些病變位於不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經緊密沾黏，不可能將動靜脈瘺切除，可將瘺的動脈近遠端結紮、切斷。同時在離開病變動脈的近遠端作血管移植術，以保持肢體遠端的血供。

動靜脈瘺病人經過有效規範的手術治療，均可治癒，能夠減輕或消除動靜脈瘺的症狀，維持病人正常的生活質量。另外，病人需在術後三週時行相應的影像學檢查進行複查。

動靜脈瘺大部分病人能治癒，部分病人可能會有術後併發症。

治療及時一般不會影響自然壽命。

建議病人術後三週複診，複診項目主要為影像學檢查。

動靜脈瘺無需特殊飲食調理，平時多攝入優質蛋白質，合理搭配營養元素，忌食辛辣刺激食物即可。術後多飲水，促進顯影劑排泄。

動靜脈瘺的病人應當注意適當活動患肢，保護下肢潰瘍黏膜乾燥、潔淨。不要過分緊張，以免加重病情。本病監測方便，主要是觀察血管搏動情況、血管雜音以及患肢活動情況。

體位護理

術後24小時應臥床休息，穿刺側肢體適當限制活動。若下肢腫脹者可適當抬高下肢，指導足背屈活動。

穿刺側肢體的護理

穿刺點加壓包紮，砂袋加壓4~6小時，觀察穿刺側肢體皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動情況。注意穿刺部位有無出血及皮下血腫，一且發生穿刺部位出血，應立即用無菌紗布在穿刺部位上方垂直按壓止血，出血停止後及時更換敷料，保持穿刺部位清潔乾燥，防止感染。

藥物護理

遵醫囑正確使用抗生素、抗凝藥物等，觀察藥物不良反應。

密切監測體溫、血壓、心率、呼吸等，至少每2小時記錄一次。檢查損傷部位的情況，觀察腫塊的搏動情況和血管雜音，以及患肢活動情況。

對於先天性動靜脈瘺，需要早發現、早治療，以免造成不可逆的損傷。病人需要避免外傷，注意觀察傷口及周圍循環情況，不適時及時就醫，不要延誤最佳治療時機。

先天性動靜脈瘺病人初期無明顯症狀，應關注兒童發育情況，需要及時發現並治療。對於損傷性動靜脈瘺病人，除了創傷部位的治療，應該注意觀察周圍循環情況，避免遺漏。

動靜脈瘺無特別的預防方式，注意以下方面可能會減少病情的發作：

• 關注兒童發育情況，注意體檢。
• 避免外傷，外傷後及時就醫，注意觀察傷口及周圍循環情況。