心肌梗塞

心肌梗塞是指急性心肌缺氧壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致，屬於急性冠狀動脈症候群。

根據心肌梗塞全球定義，臨床上分為以下五種類型：

第一型

經典的ST段抬高心肌梗塞，由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠狀動脈內血栓形成，從而導致的自發性心肌梗塞，也是臨床最常見的心肌梗塞。

第二型

繼發性心肌梗塞，即繼發於心肌氧供需失衡(如冠狀動脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓)導致的心肌梗塞。

3型

指疑似為心肌缺氧導致的心源性猝死，懷疑為新發生的心電圖缺血變化或新發左束支傳導阻滯致心源性死亡，由於死亡已經發生，病人來不及採集血樣進行心肌損傷標誌物測定。

4型

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)有關的心肌梗塞，又分為a、b兩型。4a型是指PCI過程所致的心肌梗塞，包括氣球擴張和支架植入過程。標準是術後48小時內肌鈣蛋白急劇升高，並且有其中之一就可以診斷為心肌缺氧症狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據，PCI過程中出現邊支丟失可以導致此類心肌梗塞。4b型是指支架血栓相關的心肌梗塞，標準是冠狀動脈造影或屍檢可見有缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標誌物升高至少超過99%參考值上限。

5型

與冠狀動脈旁路移植術有關，術後48小時內肌鈣蛋白急劇上升，並伴有胸痛、心電圖新出現的病理性Q波或左束支傳導阻滯、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內阻塞、新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常。

心肌梗塞的常見病因是冠狀動脈粥狀硬化，在冠狀動脈粥狀硬化的基礎上，可以導致一支或多支血管管腔急性閉塞。若持續時間達到20~30分鐘或以上，就可以發生急性心肌梗塞。另外，既往心臟病史、糖尿病病人、高血壓病人、肥胖、血脂過高、吸菸、家族史也可能是心肌梗塞的病因。

動脈粥狀硬化

冠狀動脈發生粥樣硬化，易引起動脈彈性減弱、血管管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，導致心肌局部或部分供血量不足，從而導致局部心肌梗塞。

心肌供氧量不足

除了血流灌注不足外，各種原因導致的心肌供氧量不足，如呼吸衰竭、貧血、慢性心臟疾病等，長期的心肌缺氧也導致心肌壞死。

心肌耗氧量增加

當心肌耗氧量大於血液供氧量時，也可以引起心肌損害，比如高血壓、心搏過速等。

栓塞

當冠狀動脈被栓塞時，心肌供血量突然被中斷，持續時間過長時，易導致心肌梗塞，栓塞一般來自深靜脈栓塞。

飽食

病人進食量過多，特別是進食大量脂肪含量高的食物後，使血脂升高，血液黏稠度增高，易導致血管內血栓形成。

情緒激動

病人情緒激動時，可使左心室負荷明顯加重，心肌供氧量不足，易誘發心肌梗塞。

休克或脫水

休克、脫水、出血等因素可引起心臟排血量驟降，冠狀動脈的灌注量銳減，從而引起心肌梗塞。

便秘

當病人便秘或用力排便時，心肌做功量增加，耗氧量增加，左心室負荷明顯加重，易誘發斑塊破裂及血栓形成。

中國的急性心肌梗塞的發病率在不斷增高，農村發病率高於城市發病率，死亡率呈整體上升趨勢。

40歲以上成年男性

運動量大，心臟做功率較高，雌激素分泌量比女性少，所以易好發心肌梗塞。

高血壓病人

高血壓病人的心肌耗氧量、做功量大，心肌收縮力高，並且高血壓時血管內皮損傷，低密度脂蛋白易進入動脈管壁，易發生動脈粥狀硬化。

肥胖者

肥胖病人體內的血漿中，三酸甘油脂和膽固醇水平升高，常併發高血壓或糖尿病，且常有胰島素抵抗，導致動脈粥狀的發病率升高。肥胖可使心臟耗氧量增高，易發生心肌梗塞。

心肌梗塞的臨床症狀初期以疼痛為主，常為突然發作，胸口壓榨樣疼痛，口服硝酸甘油無效，也可表現為全身症狀、胃腸道症狀、心律失常、低血壓和休克、心臟衰竭。心臟濁音可正常也可增大，心尖區還可以聞及心臟雜音，含化硝酸甘油不緩解。

疼痛

最先出現的症狀，常發生於清晨，且發生於安靜時，程度較重，持續時間長，可達數小時或更長，休息及口服硝酸甘油無效，可放射至下頜、頸部、背部上方。

全身症狀

可表現為發熱、心搏過速、白血球計數升高和紅血球沉降率增快，是由於壞死物質被吸收所致，一般在疼痛24~48小時出現，體溫一般在38℃左右。

胃腸道症狀

劇烈疼痛時常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足有關。

心律失常

多發生在起病1~2天，以24小時內最為常見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等臨床表現，其中以室性心律失常多見。

心臟衰竭

以急性左心臟衰竭多見，為心肌梗塞後心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等症狀，還可出現頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫等右心臟衰竭臨床症狀。

低血壓和休克

如果疼痛緩解而收縮壓仍低於80mmHg，則可出現煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍，甚至暈厥等休克症狀。

乳頭肌功能失調或斷裂

發生率可高達50%，由二尖瓣乳頭肌缺血、壞死等引起，可造成不同程度的二尖瓣脫垂並關閉不全，心尖區新出現收縮期末期喀喇音和吹風樣收縮期雜音或原有雜音加重，心臟衰竭症狀明顯，可迅速發生肺水腫，並在數日內死亡。

心臟破裂

少見，起病一週內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。若為室間隔破裂時，胸骨左緣3~4肋間可出現收縮期雜音。

栓塞

可為心室附壁血栓脫落所致，可引起腦、腎、脾或四肢動脈栓塞，表現為患肢遠端存在襪套形感覺喪失區，也可因下肢靜脈栓塞破碎脫落造成肺動脈栓塞，大部分病人可能會有呼吸困難。

心室壁瘤

多累及左心室心尖部，發生率5％~20％，是在心室腔內壓力影響下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。體檢可發現心濁音界擴大，心臟搏動範圍較廣泛或心尖抬舉樣搏動，可有收縮期雜音，可出現頑固性充血性心臟衰竭以及復發性、難治的致命性心律失常和血栓形成及栓塞。

心肌梗塞後症候群

發生率約1%~5%，於心肌梗塞後數周至數月內出現，可反覆發生。可表現為心包炎、肋膜炎或肺炎，有發熱和胸痛等症狀。

懷疑心肌梗塞時需緊急處理，首先應該立刻停止所有體力活動包括上廁所，立即呼叫120急救車，嚴禁自行駕車前往醫院。注意保持鎮定，防止情緒激動。如果家庭備有速效救心丸、阿斯匹靈、硝酸甘油等搶救藥物，最好能在醫生的指導下使用，因為有出血性疾病的病人，可能會加重出血。緊急情況下，可以立即口服速效救心丸10-15粒，或嚼服300mg的阿斯匹靈片，或者硝酸甘油片嚼碎後舌下含服，家裡如果有條件也可迅速吸氧。

• 既往無心臟病，突然出現嚴重的臨床症狀，如呼吸困難、胸痛、有瀕死感等，口服硝酸甘油無效，症狀無法緩解，及時撥打119急救。
• 出現併發症，如心臟破裂、栓塞時，應立即就醫。
• 出現嚴重感染時，應立即治療。

• 一般情況下通常選擇心內科就診。
• 若情況緊急，優先選擇急診科就診。

• 什麼時候發病的？突然發病還是之前有過相似症狀？
• 發病前是否有過感染？是否有過激的情緒變化？是否有較大的運動量？
• 有過什麼治療？治療效果怎麼樣？有緩解的辦法？
• 做過什麼檢查？
• 是否有類似的病史？有沒有家族遺傳性疾病？

心電圖

心電圖常有進行性改變，與既往的心電圖比較更有診斷價值。對心肌梗塞的診斷、定位、定範圍、估計病情演變和預後都有幫助，注意心電圖動態變化。

超音波心動圖

二維和M型超音波有助於了解心室壁的運動和左心室的功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調或斷裂等併發症有重要意義。

放射性核素檢查

目前唯一能直接評價心肌存活性的影響技術，可用於評估室壁運動、室壁厚度和整體功能。

心肌壞死標誌物檢查

心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗塞的敏感指標，心肌損傷標誌物增高水平和心肌壞死範圍及預後明顯相關。肌紅蛋白出現最早，敏感性高，但特異性不強；肌鈣蛋白出現稍延遲，特異性很高，注意心肌酵素動態變化。

冠狀動脈造影

有創性檢查，目前為診斷冠心病的金標準，可發現狹窄病變部位並預估其程度，提供血管的相關信息，明確診斷、指導治療並評價預後。

典型的心肌梗塞根據臨床表現以及心電圖、心肌壞死標誌物、冠狀動脈造影可以確診。

臨床表現

胸骨中下段壓榨樣疼痛，可向左肩部放射，持續時間長，口服硝酸甘油無效。出現呼吸困難、大汗、噁心、嘔吐、心臟衰竭，以及出現體循環血量不足等臨床症狀。

心電圖

ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置、ST-T段的動態演變。

心肌壞死標誌物

肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T及肌酸磷化酶同工酶先後升高。

冠狀動脈造影

冠狀動脈造影直接顯示血管的栓塞和狹窄程度。

胃食道逆流病

胃食道逆流病也可表現為胸骨中下段疼痛，但是持續時間短，一般飯後1小時發病，心電圖可以幫助鑑別診斷。胃食道逆流病病人心電圖運動試驗多呈陰性，心肌梗塞病人則多呈陽性。

主動脈剝離

疼痛一開始就達到高峰，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，無血清心肌壞死標誌物升高，心肌梗塞的肌紅蛋白等心肌壞死標誌物升高，作超音波心動圖檢查有助於鑑別。

急性肺動脈栓塞

可發生胸痛、咳血、呼吸困難和休克，可有右心負荷急劇增加的表現，如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈充盈等臨床表現。心電圖的特徵和心肌梗塞也有所差別，肺動脈CTA可檢出肺動脈大分支血管的栓塞。

心絞痛

心絞痛的疼痛程度、持續時間、頻率均和心肌梗塞有所區別，且無血清心肌壞死標誌物異常，心肌梗塞的肌紅蛋白等心肌壞死標誌物升高，作超音波心動圖檢查有助於鑑別。

強調早發現、早治療，治療原則為儘快恢復心肌血液灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺氧範圍，保護和維持心臟功能，及時處理各種併發症，防止猝死，儘可能多的保存有功能的心肌。

休息及監測

急性期臥床休息、保持安靜、防止不良刺激、解除焦慮，密切觀察病人生命體徵。

吸氧

對於呼吸困難及血氧飽和度低的病人，可給予吸氧。

建立靜脈通道

保持給藥途徑通暢，也可補充血容量，避免出現休克失代償。

鎮靜止痛

緩解病人焦慮情緒，給予嗎啡或者哌替啶止痛，減輕病人交感神經過度興奮及瀕死感。

當發生急性心急梗死時，應立即施以搶救，搜尋病人是否攜帶硝酸甘油，即速效救心丸，舌下含服。同時立即送院治療，目前各大二級以上醫院均已開通急性心肌梗塞搶救綠色通道，力求在最短時間內挽救更多瀕死心肌，將梗死面積縮到更小，保護心臟功能，通常搶救治療包括溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療和搭橋手術等。

硝酸甘油

為血管擴張劑，主要擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，降低回心血量，使左室舒張末壓和肺血管壓降低。

美托普洛

為β-受體阻斷劑，減少心肌耗氧量，改善心肌缺氧區的氧供量失衡，縮小心肌梗塞面積，減少併發症，降低病死率，無禁忌症者，應在24小時內儘早常規服用。

阿斯匹靈聯合替格瑞洛或保栓通

抗血小板藥物，防止血栓形成。

肝素

抗凝劑，無論病人是否採用溶栓治療，均應該在抗血小板的基礎上常規聯合抗凝治療。

他汀類

為降脂藥物，如 Atorvastatin 、 Rosuvastatin 等。

經皮冠狀動脈介入治療

若病人在120分鐘內可轉運至有PCI條件的醫院，可以優先選擇PCI策略，力爭在90分鐘內完成再灌注，所有發病12小時以內的急性ST段抬高型心肌梗塞病人，均應進行直接PCI治療。

冠狀動脈旁路移植術

介入治療失敗或者溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取6~8小時內施行緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)術。

溶栓治療

預計直接PCI時間大於120分鐘時，首選溶栓治療，力爭在10分鐘內給予病人溶栓藥物。溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，在使用溶栓治療時應排除禁忌症。

降脂治療

他汀類藥物在急性期應用可以促使內皮細胞釋放一氧化碳，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎症和穩定斑塊的作用。

抗心律失常治療

心律失常必須及時消除，以免演變為嚴重的心律失常及猝死，可使用利多卡因、 Amiodarone 等藥物治療或者直流電復律。

預後和梗死範圍的大小、側支循環的建立以及治療是否及時有關。隨著治療方法的完善，急性期病死率在逐漸降低。有嚴重心律失常的、休克或者心臟衰竭的病人，病死率高。

目前治療方法較成熟，經過治療後，一般可以治癒。

病人治癒後，按醫囑用藥，一般不影響自然壽命。

再梗死

多指急性心肌梗塞4周後再次發生的心肌梗塞，既可發生在原來梗死的部位，也可發生在任何其他心肌部位。通常再梗死發生在與原梗死區不同的部位，診斷多無困難；若再梗死發生在與原梗死區相同的部位，可使診斷髮生困難。

後期心包炎

發病率為1％～3％，於心肌梗塞後數周至數月內出現，並可反覆發生。臨床上可表現為突然起病，發熱、肋膜性胸痛、白血球計數升高和紅血球沉降率增快，心包或肋膜摩擦音可持續2週以上，超音波心動圖常可發現心包積水，少數病人可伴有少量胸腔積水或肺部浸潤。

定期複查

PCI治療的病人，應該定期複查，長期服用抗血小板藥物以及抗凝藥物，監測凝血功能。

再次復發

一般預後良好，不影響病人正常生活，若再次出胸痛等臨床表現，應該及時就診。

心肌梗塞病人需注意營養均衡，補充蛋白質，食物多樣化，三餐分配合理，吃清淡、少鹽膳食，降低血脂。若病人伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，應該按醫囑用藥並注意相關飲食要求。

• 戒菸限酒，禁止暴飲暴食，少吃動物內臟類食物。
• 少食油炸、油膩、煎烤類食品，避免血脂升高。
• 宜食用少鹽清淡類食物，容易消化的食物。
• 多食用新鮮的水果和蔬菜，補充豐富的維他命。

注意日常飲食及生活習慣，病人避免過度焦慮、緊張，減少高強度的運動量，避免加重病情及影響治療效果。

• 病人注意平時的生活習慣，規律飲食，規律日常作息，避免熬夜。
• 平時避免高強度的運動，應根據自身情況選擇合適的運動量。
• 日常情緒避免過度緊張，適當放鬆，勞逸結合。
• 病人服用藥物治療，應該遵醫囑按時服藥，培養依從性，終身用藥，不要擅自停藥。

病人需日常監測血壓及心律，避免出現感染症狀。若在出現心律失常、心內膜炎、肺炎時，或者出現心肺功能失代償及其他的臨床症狀時，應該及時就診，遵醫囑定期複查。

心肌梗塞病人治療後一般癒合較好，應該適當放鬆心情，避免過度緊張，避免較大的情緒波動，按醫囑用藥，按時複診。

• 心肌梗塞病人在出現相關症狀時，應該到醫院就診，向醫生詢問相關事項，以及確定是否需要進一步治療。
• 服用藥物治療的病人，需謹遵醫囑，按時服藥，不可擅自停藥，並且做好相關檢查，配合醫生治療。
• 注意天氣變化，日常生活中應避免感染，增強自身免疫力。
• 心肌梗塞病人應該戒菸，菸草含有有害性物質，可以使血管收縮。

冠狀動脈粥狀硬化是心肌梗塞的主要病因，因此預防冠狀動脈粥狀硬化具有積極作用。並且其他導致冠狀動脈栓塞的疾病也是心肌梗塞的病因，所以在有其他基礎疾病的情況下，比如糖尿病、高血壓、冠心病等，治療基礎疾病也顯得尤為重要。

規律體檢

平時注意規律體檢，病人出現不適症狀時，及時就醫。

家族史

若病人具有家族史，出現相關的臨床症狀時，應該向醫生諮詢。

監測相關高危因素

比如長期臥床病人、吸菸病人、既往發生過心臟疾病病人。

戒菸限酒

吸菸為心臟疾病的高危因素，應該儘早戒菸，長期吸菸可以損害血管內皮，降低血管彈性。

增強免疫力

注意飲食均衡，多食用新鮮的瓜果、蔬菜，加強體質鍛煉，提高自身免疫力，增加體能。

規範作息

三餐規律，避免情緒激動，適當的緩解壓力，規範自己的作息時間，減少熬夜。

避免情緒激動

過度的情緒緊張可使體內兒茶酚胺升高，引起血管收縮。

減少服用避孕藥

長期服用避孕藥可使血壓升高、血脂異常、糖耐量異常，同時改變凝血機制，增加血栓形成機會。

治療基礎疾病

積極有效的控制高血壓、高血糖、高血脂、肥胖。