結核性心包炎

結核性心包炎是由結核分枝桿菌引起心臟髒層和壁層感染，感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血行散播為主。結核性心包炎初期為纖維蛋白性和滲出性心包炎，繼以心包積水，隨後心包肥厚，可轉為亞急性期或慢性期，部分發展為心包縮窄。結核性心包炎的初期治療對於預後的關係重大，一旦診斷明確，採取抗結核治療或外科治療。

結核性心包炎可以分為纖維蛋白性心包炎、滲出性心包炎和縮窄性心包炎。

纖維蛋白性心包炎

心包髒層和壁層有纖維蛋白、白血球及少許內皮細胞的滲出。此時尚無明顯的液體積聚。

滲出性心包炎

心包腔內積聚多少不等的漿液纖維素性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。

縮窄性心包炎

縮窄性心包炎是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、沾黏，甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。

結核性心包炎大多數由人型結核菌感染所引起，多由肺結核病人經呼吸道傳播，好發於肺結核感染者、免疫力缺陷者與學齡兒童。

結核性心包炎大多數由人型結核菌感染所引起，結核桿菌有四型，人型、牛型、鳥型和鼠型，而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國結核病大多數由人型結核菌所引起。常由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結核直接蔓延而來，或者由原發肺結核或肋膜結核感染血源性播散，少見的心包受累是遠隔的泌尿系統結核、骨結核血行播散而致。

我國結核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%，多發生於30～50歲年齡組。

結核性心包炎一般沒有傳染性，多數可由肺結核病人經呼吸道傳播而致病。

肺結核感染者

可以通過氣管及周圍淋巴結核直接蔓延。

免疫功能缺陷者、學齡兒童

較正常成人比抵抗力低下，感染風險大。

結核性心包炎病人多為年輕人，男性多見，起病緩慢，主要是非特異性全身症狀，常有發熱、胸痛、心悸等，本病多併發心臟壓塞、心源性肝硬化等疾病。

全身症狀

包括發熱、貧血、咳嗽、咳血、乏力、食慾減退、盜汗、納差等結核中毒樣症狀。

局部症狀

由於結核性心包炎很容易形成心包積水，會壓迫心臟而出現胸悶、胸痛、呼吸困難等，咳嗽或胸部運動時加劇。嚴重的還可以出現端坐呼吸、頸靜脈怒張、下肢水腫、腹水形成等。

心臟壓迫症狀

結核性心包炎的後期會發展成縮窄性心包炎，此時結核中毒症狀基本消失，而以心臟衰竭為主，表現為頸靜脈怒張、血壓下降、脈壓差縮小、水腫或腹脹等。

心臟壓塞

結核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動力學併發症，如急性心包壓塞。但可有慢性心包壓塞的症狀和體徵。心包壓塞會出現躁動、呼吸困難、遲鈍、頸靜脈怒張、脈壓變小、伴明顯心搏過速、血壓下降或休克。

心源性肝硬化

由於慢性心包縮窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈回流受阻，肝內血竇擴張及淤血，壓迫鄰近的肝細胞，最終形成心源性肝硬化。病人可能出現肝大、腹水等症狀。

有肺結核或者密切接觸過肺結核病人，如果出現胸悶、氣短、心悸呼吸等症狀，病人應儘早就診。結核性心包炎主要通過結核菌素試驗、心包穿刺液檢查確診。

• 對於未發病病人，高危人群密切接觸肺結核病人均應儘早行肺部CT、結核菌素試驗等相關檢查。
• 已發病病人，應儘快就診於當地醫院，積極給予抗結核治療，避免出現嚴重併發症。

• 病人生命體徵平穩可優先考慮心內科、感染科，如果生命體徵不穩定應去急診科。
• 病人出現心包縮窄、心包壓塞均需就診於心臟外科。

• 目前有什麼症狀？(如最近有無胸悶氣短、有無心悸、有無盜汗、有無寒戰)
• 既往有無肺結核病史？
• 有無密切接觸過肺結核病人？
• 是否於其他醫院進行過治療？效果如何？
• 近半年來有無消瘦？
• 既往有什麼病史？

結核菌素試驗

結核菌素試驗陽性及身體其他部位結核病灶的存在有助於診斷，但25%病人結核菌素試驗為陰性。

心包穿刺液檢查

與結核性肋膜炎滲出液相似，可有血性心包積水。確診靠心包積水中找到結核菌，但陽性率低，20%～50%病例結核桿菌培養陽性，心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助於診斷。

心包切片檢查

心包切片檢查可見是否出現乾酪樣肉芽組織，陽性率50%～75%。

其他輔助檢查

X線檢查

對確定心包積水甚為重要，積水＞300ml~500ml時透視下可見是否出現心影擴大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動減弱或消失。仰臥時心底部陰影增寬，呈球形。主動脈變小而上腔靜脈變寬等現象，計波攝影有助於診斷。

心電圖檢查 

心電圖可顯示是否有竇性心搏過速；ST段弓背向下型抬高；大量心包積水可引起P、QRS和T波的電交替。

超音波心動圖檢查 

可檢測出是否有15ml積水，左心室後壁與後心包之間是否有一無回聲的液性暗區；同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可能有此種暗區存在。

• 確診結核性心包炎要基於心包積水心包組織切片中證實有結核桿菌存在。
• 疑似診斷的制定則需要以下條件，包括未能解釋的心包炎伴有其他部位結核的證據，存在淋巴球為主性滲出性心包積水伴有ADA水平升高，和/或抗結核治療有效。

結核性心包炎的治療針對每個病人不同病情，採取個體化有效治療。治療手段包括藥物治療、手術治療、對症支持治療、局部治療。

對症支持治療

• 結核屬於消耗性疾病，應臥床休息，積極給予病人營養支持治療，必要時輸注白蛋白。
• 病人有胸悶氣短症狀經超音波檢查，如積水量較多可在超音波引導下穿刺。

局部治療

• 大量心包積水，第一次引流不超過300ml。
• 如果心包積水反覆抽不淨，且中量，如果考慮為耐藥造成，可在每次抽淨後注入異菸鹼醯肼錠加 Dexamethasone 每周兩次局部治療。

結核性心包炎的初期治療對於預後的關係重大，一旦診斷明確，採取以下治療方法：

• 三聯抗結核化療，使用異菸鹼醯肼錠、利福平、匹井梭安錠與鏈黴素或醫肺必妥錠，強化期不少於3個月，總療程不少於12個月。應注意監測肝腎功能，在臨床上傾向於結核性心包炎診斷時，也應一面開始抗結核治療，一面等待其他檢查結果最後證實診斷。
• 抗結核治療中仍有心包滲出或心包炎復發，可加用腎上腺皮質激素，如普賴鬆，可減少心包穿刺次數、減低病死率，但不能減少縮窄性心包炎的發生。

縮窄性心包炎時，將心臟壓迫解除是關鍵，而外科手術治療，是對此種機械性壓迫解除，促血流動力學改善的一種較安全且有效的方法。故一旦確診為此病，若病人不存在手術禁忌證，手術需儘早實施。

結核性心包炎經積極抗結核治療後可以治癒。預後以滲出性心包炎較好，尤以初期診療者為佳，很少遺留後遺症。縮窄性心包炎預後較差，及時手術治療可使預後改善，維持正常生活質量。

結核性心包炎大部分病人經正規藥物治療一般能治癒。

結核性心包炎經正規治療痊癒後不影響病人正常壽命。

結核性心包炎病人每個月複查血液常規、肝腎功能，監測抗結核藥物的副作用。並完善心臟超音波檢查，如果出現縮窄性心包炎儘快手術治療。

結核性心包炎病人飲食方面要注意營養合理，食物儘量做到多樣化，多吃高蛋白、富含維他命和微量營養素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，適當增加碳水化合物的攝入量。

結核性心包炎病人飲食及生活上以高熱量高蛋白為主，避免疾病高消耗引起營養不良。在治療上更應積極配合醫生，切勿自行停藥或減量以免耐藥菌的產生。

• 了解異菸鹼醯肼錠、利福平等抗結核藥物劑量、用法和不良反應。
• 勞逸結合，避免勞累、受涼，如有不適，及時就診。

用藥中若出現噁心、嘔吐、食欲不振、發熱、皮疹、耳鳴等不良反應，應及時到醫院就診。

預防結核性心包炎應對結核性肺炎儘早確診，並能夠對肺結核病人做到早發現、早治療、早治癒，能夠預防結核性心包炎發作。

• 對於免疫缺陷者、兒童密切接觸肺結核病人後應儘早完善結核菌素試驗、肺部CT等相關檢查，但部分結果可能出現假陰性。如果有相關症狀，必要時可進行治療性診斷。
• 其他免疫正常人群，接觸過結核病人後出現胸悶氣短、心悸等症狀，應儘快就診。

• 增強體質，提高免疫力；適當參加身體鍛煉，養成不挑食的習慣，避免營養不良。
• 普及卡介苗接種，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。
• 對於易感染人群應避免去人群聚集處，高風險地區應帶好口罩。