妊娠期心臟病

妊娠期心臟病是臨床上常見的婦科妊娠合併疾病，是造成孕產婦死亡的主要原因，孕婦在圍生期的整個過程都會面臨很嚴重的心臟負荷，引起呼吸困難、血壓升高、胸痛、氣短、乏力等症狀，稍有不慎可能會導致合併心臟衰竭，病情嚴重時還可導致病人死亡。因此，需要對病人採取及時有效治療，改善病人及新生兒的妊娠結局。

妊娠期心臟病主要分為結構異常性心臟病、功能異常性心臟病和妊娠期特有心臟病三類：

結構異常性心臟病

妊娠合併結構異常性心臟病常見有先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌炎。先天性心臟病指出生時即存在心臟和大血管結構異常的心臟病，包括左向右分流型右向左分流型和無分流型三類。

• 左向右分流型先天性心臟病包括心房中隔缺損、心室中隔缺損、動脈導管未閉。
• 右向左分流型先天性心臟病臨床上以法洛氏四重症及艾森門格症候群最常見。
• 無分流型先天性心臟病主肺動脈瓣狹窄和主動脈縮窄以及馬凡氏症候群。

功能異常性心臟病

功能異常性心臟病主要包括各種無心血管結構異常的心律失常，按照發生時心率的快慢，分為快速型和緩慢型心律失常。

• 快速型心律失常包括室上性心律失常和室性心律失常。
• 緩慢型心律失常以心率減慢為特徵，常見有竇性心搏過緩、病態竇房結症候群、房室傳導阻滯。

妊娠期特有的心臟病分為：

妊娠期高血壓疾病性心臟病

以往無心臟病病史的妊娠期高血壓疾病孕婦，突然發生以左心臟衰竭為主的全心臟衰竭。稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病。系因冠狀動脈痙攣、心肌缺氧﹑周圍小動脈阻力增加、水鈉瀦留及血黏度增加等因素加重心臟負擔，而誘發急性心臟衰竭。

圍產期心肌症

圍產期心肌症指既往無心血管疾病史的孕婦，在妊娠後期至產後6個月內發生的擴張性心肌症，表現為心肌收縮功能障礙和充血性心臟衰竭。

妊娠期心臟病病因主要是由於妊娠子宮增大，血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液湧向心臟，產後循環血量的增加，同時由於長期慢性缺氧，致胎兒宮內發育不良和胎兒窘迫。妊娠期心臟病現今已經成為我國導致產婦死亡的重要原因，同時占據非直接造成產科死亡的首要位置。

先天性心臟病病人妊娠

孕婦在出生時就存在心臟和大血管結構異常的心臟病，這屬於出生缺陷。

瓣膜性心臟病病人妊娠

瓣膜性心臟病最常見的原因是風濕性心臟病，部分病人是先天性瓣膜異常。

心肌症病人妊娠

心肌症主要為病毒感染或其他原因所致。

有功能異常性心臟病者妊娠

功能異常性心臟病的病因主要是心電和傳導異常、起搏點異常。

有妊娠期高血壓疾病性心臟病

在妊娠期高血壓疾病的基礎上，冠狀動脈痙攣、心肌缺氧、周圍小動脈阻力增加、水鈉瀦留及血黏度增加等因素加重心臟負擔，從而誘發急性心臟衰竭。

胎兒生長

妊娠時，隨著胎兒的發育生長，子宮增大，使橫膈上升，將心臟推向上方，心臟的位置也就略向左移。在妊娠期間，心臟的工作量逐漸加大，心臟會略有肥大和心率加快，情況嚴重者，可引發妊娠期心臟病。

妊娠期血容量等等內環境改變

妊娠後期和產後初期易發生自發性冠狀動脈症候群相關的急性心肌梗塞。

過度肥胖

因為肥胖會導致高血壓、高血脂、糖尿病等，而這些疾病會導致心臟病。

• 妊娠期心臟病發病率為1%~4%，病死率約為5%，在我國孕產婦死因中高居第二位。
• 先天性心臟病合併妊娠在妊娠期心臟疾病中最常見，占75%~82%。

• 妊娠前已患心臟病者，妊娠前已患心臟病，妊娠期間心臟負荷加重，極易引發妊娠期心臟病。
• 過度肥胖、血脂異常者，肥胖與血脂異常是引發心臟病的高危因素之一。
• 妊娠期間有吸菸等不良生活習慣者，吸菸可以加速冠狀動脈硬化，也是引發心臟病的高危因素之一。
• 精神緊張、極度情緒化者，精神緊張、情緒化等心理社會因素也作為引發心臟病的高危因素之一。
• 多胎妊娠孕婦，多胎妊娠孕婦心臟負荷較單胎者重，更易引發妊娠期心臟病。
• 高齡產婦，高齡產婦因年齡原因，心臟及各器官功能下降，易引發本病。

由於妊娠期心臟病所涵蓋疾病種類繁多，出現的症狀比較複雜多樣。主要體現於心臟負荷過重，導致缺血、缺氧或血流動力學改變、電傳導異常等一系列症狀，例如各種程度的呼吸困難、以進行性、勞力性為主，以及胸悶、胸痛，心悸、乏力等。

各種程度的呼吸困難、氣短

• 呼吸系統症狀較輕時，病人可以表現為進行性勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難。
• 呼吸系統症狀較重時，病人可以表現為出現端坐呼吸、不能平臥、喉間喘鳴、有瀕死感。

心律失常症狀

心律失常症狀主要由於心肌缺氧所致，可以牽涉背部、左上肢、上腹部等部位疼痛，主動脈剝離孕婦可出現胸悶、劇烈撕裂樣胸痛。

肺部感染

肺部感染、肺動脈高壓病人可能出現咳嗽、咳痰，甚至咳血，伴有心臟衰竭病人可出現咳吐粉紅色泡沫樣痰。

高血壓、圍產期

活動時由於孕婦心臟負荷過重，導致全身乏力，伴有心律失常者會出現心悸不安、失眠多夢，嚴重者可能會導致暈厥。

如果伴有血壓升高可能會出現頭痛、頭暈，伴有血脂異常的孕婦可能會出現厭食、水腫，也有可能出現煩躁不安、緊張、焦慮等情況。

心臟衰竭

是妊娠合併心臟病常見的嚴重併發症，也是妊娠合併心臟病孕產婦死亡的主要原因，由於妊娠期及分娩期血流動力學的巨大變化，心臟衰竭最容易發生在妊娠32~34週、分娩期及產褥初期。

感染性心內膜炎

指由細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生的心瓣膜或心壁內膜炎症。最常見的症狀是發熱、心臟雜音、栓塞表現。若不及時控制，可誘發心臟衰竭。

缺氧和發紺

妊娠時外周血管阻力降低，使發紺型先天性心臟病的發紺加重；非發紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發生暫時性右至左分流引起缺氧和發紺。

靜脈栓塞和肺栓塞

妊娠時血液呈高凝狀態，若合併心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，有時可發生深部靜脈栓塞，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發肺栓塞，是孕產婦的重要死亡原因之一。

惡性心律失常

指心律失常發作時導致病人的血流動力學改變，出現血壓下降，甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，多在原有心臟病的基礎上發生，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。

孕婦一旦出現胸悶、氣短等相關症狀，需要立刻及早就醫，在醫生的指導下進行血生化檢測以及心臟都卜勒超音波等，以確定疾病類型。

• 孕婦定期婦科體檢非常必要，一旦體檢中發現血液指標、超音波異常，都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 孕婦發現血壓升高，出現乏力、心悸等症狀，應及時就醫。
• 發現呼吸困難、胸痛、口唇發紺，尤其已經高度懷疑妊娠期心臟病病人應立即就醫。

• 妊娠期心臟病可以於婦產科就診。
• 如果病人心臟損害較為嚴重可以請心內科會診。

• 目前都有什麼症狀？(如呼吸困難、胸痛等)
• 這些症狀持續了多長時間？
• 有沒有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史？
• 既往有無其他的病史？有無長期應用藥物史？

血生化檢測

包括肌鈣蛋白、心肌酵素譜、離子六項、血液常規、血脂、血糖、凝血五項、肝功能、腎功四項、血氣分析等，判斷疾病程度。

心電圖及24小時動態心電圖

心電圖是必做項目，妊娠期心電圖檢查的結果需要與妊娠期生理變化所導致的異常相鑑別。對於既往存在或發作過的心律失常病人，如室性心搏過速、心房顫動、心房撲動，應該行動態心電圖監測。

心臟都卜勒超音波及左心功能測定

心臟都卜勒超音波及左心功能測定是妊娠期首選的影像學檢查方法，對任何不明原因的或有新發心血管疾病體徵或症狀的孕婦，均建議行超音波心動圖檢查。

24小時動態血壓監測

24小時動態血壓監測可以檢查到病人24小時的血壓變化情況，適用於懷疑妊娠期高血壓性心臟病病人。

經食道超音波心動圖檢查

經食道超音波心動圖檢查相對安全，但是有導致孕婦嘔吐、誤吸和腹壓突然增加的風險，並且需要對胎兒進行監護。

其他

X線、CT檢查也常用於心臟病的診斷，但考慮到該檢查輻射對胎兒的影響，僅在十分必要的情況下應用。磁振造影檢查則因為釓顯影劑在妊娠期使用的安全性有爭議，應儘量避免，尤其是在妊娠前3個月，僅在其他非侵入性診斷措施不夠充分時使用。心導管檢查為一種侵入性檢查方法，常用於介入治療過程中，很少用於診斷。

• 妊娠前有無心臟病史。
• 心率增快，氣短及心電圖的變化是在妊高征的症狀出現之後發生。
• 心電圖表現、超音波表現提示心臟病徵象。
• 初期診斷，當出現下述症狀與體徵時，應考慮為初期心臟衰竭。輕微活動後即出現胸悶、心悸、氣短，休息時心率超過110次/分，呼吸頻率超過20次/分。
• 夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣，肺底部出現少量持續性濕羅音，咳嗽後不消失。

妊娠期心臟病現今已經成為我國導致產婦死亡的重要原因，娠期間心室負荷增加等情況，對病人左右心室都會造成嚴重負荷影響，容易導致心臟衰竭的出現。積極降低病人心臟負擔，對病人水腫等妊娠合併症狀進行緩解。而針對已經出現心臟衰竭的病人，結合產婦的實際情況考慮是否應該為病人終止妊娠，並對病人分娩期、產褥期進行處理，保證病人及新生兒安全。

• 需提供良好的休息、治療環境，避免過度勞累、精神緊張，建議臥床靜養。
• 合理飲食，保證睡眠，注意保暖。

低危的非ST段抬高急性冠狀動脈症候群病人以保守治療為主。

抗血小板聚集

低劑量阿斯匹靈相對安全，且效果較好；保栓通僅在十分必要時可以短時間使用；重組組織纖溶酶原激活物不經過胎盤，但是有胎盤下出血的風險，服用此類藥物不能哺乳。

抗凝藥

禁用可邁丁，肝素因為無法通過胎盤屏障，所以不會導致胎兒出血的問題，也不會導致胎兒畸形，但過量用藥的情況下會造成母體和子宮出血的情況。所以若病人需要選擇完全抗凝治療方案，必須在醫生指導下通過小劑量皮下的方式給藥。

降血壓藥

Nimodipine 、 Methyldopa 、拉貝洛爾是孕期主要的降壓藥選擇，對於合併腎臟、心臟疾病的病人，同時予以利尿劑，此種治療方法安全有效，且不會影響到胎兒、新生兒的心率。二氫吡啶類鈣通道阻斷劑也很常用，其主要包括氨氯地平、 Nimodipine 、硝苯地平等。

抗心律失常藥

如 Verapamil 、β受體阻斷劑，如美托普洛、比索洛爾應用較多。建議在妊娠期和產後口服，對於伴有嚴重症狀的特發性、持續性室性心搏過速、心房顫動、房性心搏過速病人，推薦使用。

利尿劑

利尿劑的代表性藥物是呋塞米、氫氯噻嗪，其中前者在妊娠合併急性左心臟衰竭治療中取得了顯著性成效，後者在妊娠水腫治療中曾得到了廣泛應用。兩種藥物均可直接通過胎盤屏障發揮藥效，不存在任何致畸危險。但是會引起孕婦低鉀和低鈉血症的同時還會導致胎兒心律失常、成長發育遲緩、新生兒黃疸的相關報導。所以對除合併嚴重水腫或心臟衰竭的病人，妊娠期應劑量不適用利尿劑或慎重使用。

洋地黃類藥物

洋地黃類代表藥物為 Digoxin 、西地蘭。妊娠期女性需要應用洋地黃治療的病情指征和正常女性相同，其中孕婦合併室上性陣發性心搏過速、心臟衰竭病人需要選擇本品治療。 Digoxin 與西地蘭可有效通過胎盤屏障，需要嚴格給藥。因為妊娠期血容量明顯增加，再加上體液重新進行分布，所以對洋地黃的吸收、排泄會產生相應的影響，洋地黃製劑一般不會導致胎兒畸形。

• 妊娠合併冠狀動脈症候群病人的分娩時機需因人而異，優先選擇經陰道分娩，但是對於冠狀動脈疾病的治療不應該因為分娩而推遲。
• 急性心肌梗塞後至少两週再分娩，隨訪時間至少三個月，對於室性心搏過速病人，建議妊娠前植入心臟復律除顫器。

合理膳食、均衡營養是疾病治療的基礎，可有幫助病人提高免疫力，有助於復健，補充維他命及微量營養素，多食新鮮蔬菜、水果，忌食辛辣、溫熱食物，慎食肥甘、油膩之品。

建議病人不要過度緊張、焦慮，會加重病情，病人因自身病情、擔心胎兒等影響，容易出現恐懼、憂鬱等不良心理情緒，這時需要主動積極與醫生溝通，解決問題，必要時進行專業心理疏導，以增強病人的治療信心。

介入治療

建議妊娠期ST段抬高型心肌梗塞的再灌注治療首選介入治療，及時進行冠狀動脈腔內成形術，並植入血管支架，有風險的非ST段抬高急冠狀動脈症候群病人應考慮介入治療。

妊娠期心臟病的病因多樣、複雜，嚴重危害孕產婦、胎兒健康。輕型病人預後較好，妊娠合併心臟衰竭、嚴重的肺動脈高壓病人病死率極高，死因主要是肺動脈高壓危象、多臟器功能衰竭、心臟衰竭。

妊娠期心臟病症狀輕，既往無心臟病史病人可能治癒，部分病人產後仍需要用藥治療，無法治癒。

輕症一般不會影響病人自然壽命，既往已有病史和出現嚴重的心律失常、冠狀動脈疾病、心臟衰竭等會影響壽命。

• 後遺症主要包括各種程度的呼吸困難、氣短、乏力、胸悶、胸痛、水腫、心悸等。
• 如手術治療，有可能造成肺部感染、輸尿管結石、血栓脫落等後遺症。

妊娠期心臟病病人應至少每月評估一次病情及心功能，根據醫生醫囑調整用藥。

妊娠期心臟病的高危因素之一即為過度肥胖和高脂血症，所以合理、均衡分配各種營養物質十分重要。合理控制熱量，低鹽、低脂飲食，多進食新鮮蔬菜、水果，進食高蛋白、富含維他命食物，忌食辛辣、溫熱食物，慎食肥甘、油膩之品。

• 忌高鹽、高脂、高糖食物，如奶油蛋糕、油炸食品、零食等，避免高脂血症。
• 忌煙、酒，避免動脈粥狀硬化等影響心臟因素。
• 宜多食用高蛋白、富含維他命食物，如牛奶、牛肉、雞蛋等，可以提高免疫力。
• 宜多食水果和新鮮蔬菜，如橘子、蘋果、小白菜、油麥菜等，控制體重，增強營養。
• 忌辛辣、刺激、生冷食品，如麻辣火鍋、海鮮、冷飲等，避免影響內分泌環境，避免便秘。

妊娠期心臟病對孕產婦具有較大的危害，直接影響母嬰健康，嚴重時危及其生命安全，目前臨床尚無最佳治療手段，採取相關藥物控制血壓水平，但預後結果與預期目標不相符，加強健康教育，避免緊張、焦慮等情緒等護理干預措施，有助於調節產婦身心狀態，有效改善妊娠結局。

• 注意休息和保暖，如有必要及時吸氧。
• 注意休息，避免過度勞累。

• 加強孕期監護，注意心功能變化情況，圍生期應定期進行產檢，及早發現心臟衰竭先兆並及時處理。保證每月至少一次病情評估及性功能檢測，監測心電圖、心臟超音波有無動態演變。
• 及時明確診斷、評估母兒可能的併發症，決定是否繼續妊娠及規範妊娠期監管，必要時給予必要的妊娠期干預措施。

病人的家屬應給病人給予精神支持和生活照顧，避免病人因心理壓力過大。

對於服用低劑量阿斯匹靈以外的抗血小板藥物者，不建議母乳餵養。

妊娠期心臟病的預防很重要，建議已知或可疑有先天性、獲得性心血管疾病、主動脈疾病的女性妊娠前，均需要接受妊娠前諮詢和風險評估。還要合理膳食，規律飲食、作息，既往有心臟疾患的婦女注意孕前基礎病治療。

建議有已確診的遺傳性肺動脈高壓或肺靜脈阻塞疾病、心肌症、先天性心臟病的病人應行妊娠前諮詢，評估疾病及妊娠風險。妊娠期應根據風險分級就診不同級別的醫院或醫療中心，並增加妊娠期隨訪次數。

• 合理膳食，規律飲食、作息，控制總熱量的攝入，可少食多餐。低脂、少糖、少鹽飲食，定時進餐，不暴飲暴食，避免孕期體重增長過快，改善不良生活習慣。
• 既往有心臟疾患的婦女注意孕前基礎病治療，病情平穩，且各方面指標都正常後再考慮妊娠，既往無心臟病史的婦女備孕階段避免肥胖。
• 孕前、孕中定期體檢，規範飲食，有助於預防疾病發生。
• 保證身心愉悅，睡眠充足。