脊柱結核

脊柱結核因循環障礙及結核病菌感染引起椎體病變所致，病人受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。

根據病變部位可將脊柱結核分為中心型、邊緣型、骨膜下型、附件型四種。根據疾病嚴重程度(椎體破壞程度及椎體序列的改變)可將脊柱結核分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三種。根據病變部位分類：

中心型

病灶位於椎體中心部，常見於兒童，主要特徵為骨質破壞，椎體被壓成楔形。

邊緣型

也稱骨骺型，常見於成人，以溶骨性破壞為主，易侵犯椎間盤而引起椎間隙狹窄等病變。

骨膜下型

由於膿液沿著前縱韌帶上下蔓延，導致相鄰椎體前側部長期被骨膜下膿腫腐蝕，可同時累及數個椎體前緣。

附件型

病變局限於棘突、橫突、椎板或上下關節突等附件骨，也可能併發不同程度的脊髓受壓造成功能損害。

根據疾病嚴重程度分類：

Ⅰ型

病變局限於椎體，無椎體塌陷、無膿腫形成、無神經損害、無後凸畸形為A。病變侵犯椎體並伴有膿腫形成和1~2個椎間盤受累，無椎體塌陷、無神經損害為B。

Ⅱ型

椎體塌陷也稱病理性骨折，表現為1~2個椎間盤破壞、膿腫形成、後凸畸形、脊柱不穩定、脊柱矢狀面指數＜20°並伴有或不伴有神經損害。

Ⅲ型

椎體塌陷較為嚴重，表現為1~2個椎間盤破壞、膿腫形成、嚴重後凸畸形、脊柱不穩定、矢狀面指數≥20°並伴有或不伴神經損害。

結核桿菌感染

脊柱結核為繼發病，多發於結核桿菌感染，原發病為肺結核、消化道結核或淋巴結核等，經血循環途徑造成骨與關節結核。人體任何部位的骨骼都可以得結核，脊柱部位的結核大約占到50%，其他的比如膝關節、髖關節等很多關節也都可以得結核。

結核接觸史

既往感染過結核、有結核家族遺傳史、結核高發地區移居者是結核病的高發人群，更容易發作脊柱結核。

抵抗力低

營養不良、長期使用免疫抑制劑、愛滋病等會使機體免疫力低下，容易感染結核桿菌，增加脊柱結核發生風險。

全身性疾病

糖尿病、慢性腎功不全等全身性疾病者，是脊柱結核患病的高危人群。

發病趨勢近年來有所上升，多發人群為結核病高發區者、老年營養較差者等。肺外結核有50%發生在骨關節系統，脊柱結核發病率排第一，約占所有肺外結核病例的1%~2%，其中腰椎的發病率最高。

結核病病人主要通過咳嗽、噴嚏、大笑聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播，正常人接觸到這些結核桿菌而感染。

免疫力低下者

免疫力低下者在接觸結核桿菌後易被感染從而引發骨結核。

結核病高發區者

結核病高發區人群更易接觸結核桿菌而感染。

老年營養較差者

老年營養較差者身體免疫力降低，對外界危險病毒的抵抗力降低，易引發感染。

原發性肺結核或消化道結核病人

因其本身有致病菌存在，結核桿菌經血道播散至骨與關節，容易引起脊柱結核。

脊柱結核的病人主要表現為午後低熱、盜汗等結核全身中毒症狀，以及疼痛、神經功能障礙、脊椎畸形、有寒性膿腫與竇道形成等局部症狀。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成。本病會併發上肢麻木、背痛、截癱等症。

全身症狀

病人表現為起病緩慢，有午後低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食慾缺乏與貧血等全身症狀。偶見少數病情惡化急性發作出現弛張型高熱，體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。

局部症狀

疼痛

患處局限性鈍痛，初期輕，病情進展逐漸加重，勞累、活動後加重，在坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息後減輕。

活動受限

病變周圍軟組織受到炎症刺激，發生疼痛、保護性攣縮，影響脊柱活動。頸椎與腰椎活動度大，容易查出，胸椎活動度較小，不易查出。

脊柱畸形

主要為結核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態結構改變所致，頸椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以後凸畸形多見，多為角型後凸，用手觸摸，一觸即知。脊椎後凸畸形、彎腰受限為脊柱結核的特徵表現。

神經功能障礙

不同部位脊柱結核壓迫脊髓和神經時可出現相應的神經刺激甚至截癱症狀。相當一部分病人最先出現的症狀為束帶感，與脊髓病變節段相一致。一般先有運動障礙，後逐漸出現感覺及括約肌功能改變，可同時有自主神經功能障礙及反射改變。

寒性膿腫與竇道

後期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。寒性膿腫可自行吸收或鈣化，但常破潰，形成竇道，也有的因膿腫壁與胸、腹腔臟器，如肺、腸道、膀胱發生沾黏，最後穿破，形成內瘺。

肌肉痙攣

因疼痛和病變椎體的不穩定造成肌肉痙攣，使脊柱處於某種固定的被動體位，活動明顯受限。

脊髓受壓

結核性炎症蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓，可出現脊髓受損症狀，脊柱結核特別是頸胸椎結核，圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫征、四肢神經功能障礙，以便初期發現脊髓壓迫併發症。

姿勢異常

病人常有特定姿勢，部位不同，姿勢各異。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位的姿勢。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結核病人站立或行走時呈挺胸凸腹的姿勢，坐時常用手扶椅，以減輕體重對受累椎體的壓力。

上肢麻木

頸椎結核病人還可伴上肢麻木等神經根受刺激的表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。

背痛

胸椎結核有背痛症狀，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰部疼痛，脊柱後凸十分常見。

截癱

椎體結核所產生的膿液、肉芽、壞死小骨片或壞死椎間盤組織若壓迫脊髓，可引起不同程度傳導功能障礙，從而出現不同程度截癱。

病人出現午後低熱、盜汗等結核全身中毒症狀時應及時就醫，脊柱結核一般情況下於骨科或感染科就診，如有其他併發症狀應去相對應科別就診。醫生根據病人的病史、症狀、體徵、實驗室與影像學檢查，典型病例即可診斷。脊椎結核要與脊柱非特異性感染、脊柱腫瘤等相似疾病進行鑑別診斷。

• 出現午後低熱、盜汗等結核全身症狀情況下需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 如果病人出現神經功能障礙時應及時就醫。
• 如果病人出現脊椎畸形的情況應立即就醫。

• 優先考慮去骨科。
• 出現神經功能障礙症狀去神經科。
• 出現腰大肌膿腫形成去呼吸科。

• 因為什麼症狀來就診？
• 目前都出現什麼症狀？
• 出現這種症狀多久了？
• 是否居住在結核高發病區？
• 之前是否接受過相關治療？

紅血球沉降率(ESR)

主要用於間接檢測人體炎症反應情況，無特異性。

結核菌素試驗(PPD)

硬結平均直徑在5mm以上結果為陽性，可用於診斷和鑑別結核病。

超音波檢查

超音波是寒性膿腫最簡便的檢査方法，也可在超音波引導下穿刺置管引流膿液。

X線檢查

初期徵象主要為椎間隙變窄，椎體破壞情況隨病理類型不同而異。椎體通常可見溶骨破壞、死骨、空洞形成，典型表現為「蟲蝕樣」改變、周圍骨質疏鬆，但有的骨質反而顯示緻密，呈磨砂玻璃樣。合併椎旁膿腫者檢查可發現椎旁軟組織陰影。可確定結核病灶部位、侵犯範圍、有無死骨及膿腫等一般情況。

CT檢查

CT檢查可以清晰地顯示病灶部位、骨質破壞的程度以及有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。

磁振造影檢查

評估有無椎間隙感染及骨髓炎發生，是最有效的評價軟組織侵犯範圍、結核病灶範圍及神經壓迫情況的檢查手段。

醫生根據病人的結核病病史、典型症狀(如病人有午後低熱、盜汗疼痛、神經功能障礙、脊椎畸形等)、實驗室與影像學檢查結果(如從病人血液或膿液中培養出結核分枝桿菌即可確診為脊柱結核，CT清楚顯示病灶部位、範圍、骨質破壞的嚴重程度，以及椎旁膿腫等)即可診斷。在診斷過程中，醫生會排除脊柱非特異性感染、布氏桿菌感染、脊柱腫瘤等相似疾病。

脊柱非特異性感染

脊柱非特異性感染多由金黃色葡萄球菌、鏈球菌經血源感染或局部感染蔓延所致，單純的腰大肌膿腫多來源於腸道感染性病變，起病較急，有高熱等嚴重中毒症狀，疼痛劇烈。X線檢查可見骨質增生硬化，形成骨橋及椎體融合，很少發生楔形變和後凸畸形。可通過實驗室檢查以及X線檢查鑑別診斷。

脊柱腫瘤

脊柱腫瘤一般只累及一個椎體，相鄰椎間隙寬度保持正常，破壞常在椎弓根。可通過CT檢查等與脊柱結核相鑑別。

僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎常出現脊柱運動受限、紅血球沉降率增快，累及多數椎體，同時伴有薦髂關節病變。X線檢查可見韌帶骨化，呈「竹節樣」改變，椎體無破壞，無軟組織增寬影。可通過X線鑑別。

脊柱結核治療的目的是徹底清除病灶、解除神經壓迫、重建脊柱穩定性、矯正脊柱畸形。規範的抗結核治療是脊柱結核治癒的關鍵，必須貫穿整個治療過程。除藥物治療外，全身支持治療、局部制動也是非手術治療的重要組成部分。

一般治療包括全身抗結核藥治療與局部制動兩種治療方法。

• 一般採用兩種抗結核藥物聯合應用，3～6個月後改為單種抗結核藥物治療，整個療程應不少於兩年。
• 局部制動採用石膏背心(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一側大腿(下腰椎結核)固定，固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。對全身情況不能耐受石膏固定者，可以使其睡特製的石膏床3個月。

利福平

滅菌作用最強。口服後經腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進入腦脊髓液。利福平有肝功能損害、胃腸道反應、皮膚反應、流感樣反應等副作用。故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的病人忌用，老人、兒童、營養不良者慎用。

異菸鹼醯肼錠

具有最強的初期殺菌作用，預防藥物產生耐藥性最好。口服吸收快，易滲入胸腔、腹腔、腦脊髓液和關節液中，且能滲入細胞內，故亦能殺滅細胞內的結核桿菌。異菸鹼醯肼錠對肝功能有損害，還有引起神經炎及精神症狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用時可加服維他命B6。

脊柱結核的手術治療主要由病灶清除和脊柱功能重建兩部分組成。

• 結核病灶的徹底清除是控制感染的關鍵，脊柱結核大多位於椎體及椎間隙，前路手術更容易徹底的清除病灶，附件結核則從後路更容易清除病灶。
• 脊柱功能的重建是通過內固定、植骨或結合使用實現。脊柱結核的手術治療應綜合分析病人病變部位、病變程度、體質、年齡、經濟能力等因素，根據個體化原則選擇最佳手術方案。

脊柱結核預後良好，一般經術前、術後的抗結核治療及微創治療，多數病人可以獲得良好的治療結果。脊柱結核一般情況下能被治癒，不影響病人的自然壽命，病人在脊柱結核手術後可能出現截癱。

脊柱結核一般情況下能被治癒。

脊柱結核一般情況下不影響病人的自然壽命。

在脊柱結核手術後出現，初始表現為背部疼痛和病變節段束帶感，是神經根受刺激的結果，然後出現截癱。癱瘓發生過程中最早出現運動障礙，接著出現感覺障礙，最後出現大小便功能障礙。

複診時間根據病人自身情況而異，在複診時應在醫生指導下進行相關的體格檢查、影像學檢查及血液常規等血液檢查來判斷病情恢復情況。

脊柱結核病程較長，病人應重視飲食調理，不正確的飲食方法可能導致疾病加重，科學、合理的飲食調理建議有助於疾病的恢復。病人宜食用高蛋白、高熱量、高維他命飲食，注意配膳的多樣化及其色、香、味，以增進病人食慾。

• 病人宜食用高蛋白、高熱量、高維他命飲食，如牛奶、豆漿、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉等。
• 病人注意配膳的多樣化及其色、香、味，以增進病人食慾，宜多吃蔬菜、水果等，貧血者可多食大棗、豬肝等補血食物，食欲不振者可給予山楂粥等開胃飲食。
• 病人用藥期間應多補水加速機體新陳代謝，促進藥物排泄。

脊柱結核病程較長，可能會出現疼痛、肌肉痙攣、畸形等症狀，導致病人極其痛苦。完善的日常護理措施可以消除病人的負性情緒，使病人保持良好的心理狀態，對穩定病情、提高手術成功率、肢體功能恢復起著重要作用。

• 病人在醫生指導下進行適當活動，避免加重病變部位損害。
• 需要長期臥床的病人家屬應多為病人擦身、更換衣服、按摩受壓部位等，防止形成褥瘡。
• 保證病人的房間整潔、安靜、通風良好並注意病人休息，避免勞累，以免加重病情。

在定期複診時進行相關檢查來觀察病人病情恢復情況，同時注意病人是否對藥物有不良反應。

• 家屬應多勸解病人，幫助病人解除顧慮。多與病人進行溝通，以便及時發現病人的心理變化，及時進行心理干預。多多鼓勵病人，調動病人主觀能動性，積極配合治療。
• 病人應該保持樂觀、平穩的心態，勤與醫生溝通，了解病情變化。多與病友聊天，彼此學習治療經驗。可以通過聽音樂、讀書、繪畫等方式放鬆心理，增加自信心。

• 注意病人對抗結核藥物是否有不良反應。
• 在手術後注意保持手術切口附近清潔乾燥，遵醫囑按時服用抗感染藥物，保證引流管妥善固定，避免感染。

脊柱結核是一種可以預防的疾病，初期、規範治療原髮結核，接種疫苗、提高免疫力等均可降低脊柱結核的發病率。

高危人群，如免疫力低下者、結核病高發區者、原發性肺結核或消化道結核病人可以通過血液常規、尿液常規等血液檢查以及CT、X線等影像學檢查進行初期篩檢。

• 需要注意佩戴口罩等防護工具，減少與結核病人的接觸。
• 脊柱結核是一種繼發性疾病，初期、規範治療原髮結核病灶，能夠有效防止結核桿菌經血液等傳播，防止脊柱結核發生。
• 免疫力低下的人群是脊柱結核的高發人群，通過合理營養、適當進行體育鍛煉、不濫用免疫抑制劑等方式能夠提升機體免疫力，減少脊柱結核發生風險。