大葉性肺炎

大葉性肺炎也稱為肺泡性肺炎，主要由肺炎鏈球菌引起，以肺泡內纖維蛋白瀰漫滲出為主要病變特徵的急性炎症。該病起病急驟，以高熱、寒戰、咳嗽、咳鐵鏽色痰及胸痛為特徵。病程大致1~2週，臨床治療多以青黴素為首選，經過有效治療2周後基本可痊癒。

大葉性肺炎主要病理變化為肺泡內纖維蛋白性炎，滲出物集中於肺泡腔內，肺組織結構少有破壞。病變多見於左肺或右肺下葉，典型發展過程為以下四期：

充血水腫期

發病第1～2天，此期主要表現為渗出性炎症。病人可有寒戰、高熱、咳嗽、咳痰症狀，由於肺泡內充滿渗出性滲出物，故病人咳稀薄樣痰。臨床檢查可聞及濕性囉音，白血球計數升高和胸部X線顯示片狀模糊陰影。

紅色肝樣變期

發病後3～4天，此期病變逐漸發展為纖維素性炎症。此期病變病人，因肺泡通氣、換氣功能明顯下降而使動脈血氧分壓降低，可出現呼吸困難和發紺等缺氧症狀。病人常咳鐵鏽色痰，病變累及肋膜時，可出現胸痛及肋膜摩擦音，並隨呼吸和咳嗽而加重。X線檢查，病變肺葉呈現大片緻密陰影。

灰色肝樣變期

發病後5～6天，滲出液中不易檢出細菌。

溶解消散期

發病後一週左右進入此期，實變病灶逐漸消失，肺質地逐漸變軟，肺組織逐漸恢復正常結構和功能，肋膜滲出物被機化或吸收。

大葉性肺炎多由肺炎鏈球菌引起，肺炎鏈球菌寄生於正常人的鼻咽部。當過度疲勞、受寒、胸廓外傷、麻醉、酗酒等誘因存在時，呼吸道防禦功能驟然減弱，寄生的細菌易侵入肺泡引起發病。

呼吸道的正常防禦機制使其保持無菌狀態，當外界侵入的病原體數量多、毒力強，而機體呼吸道局部和全身防禦系統低下時，即可導致大葉性肺炎的發生。其中90%的大葉性肺炎，是由肺炎鏈球菌感染引起，其它相對少見的病菌，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、軍團菌、腺病毒等，也可引起大葉性肺炎。

• 過度疲勞、受寒、胸廓外傷、麻醉、酗酒，可使人體呼吸道局部和全身防禦系統功能下降，進而誘發大葉性肺炎的發生。
• 長期吸菸可降低呼吸系統局部防禦力，當病菌侵入時更易發生感染。
• 慢性呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴展、慢性充血性心臟衰竭者，以及免疫抑制病人，均可受病菌感染而發病。

大葉性肺炎多見於青壯年，男女之比為(3～4):1。冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行，當病人受寒、醉酒、疲勞和麻醉時，機體抵抗力下降，呼吸道防禦功能減弱，易致細菌侵入肺泡而發病。近年來由於抗生素的廣泛應用，發生率大幅下降，典型病變亦少見。

飛沫傳播

在呼氣、打噴嚏、咳嗽時，經病人口鼻將病原體排入環境，傳染周圍的密切接觸者。常見於車站、學校、商場等人流密集處。

• 健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。
• 過度疲勞、受寒、胸廓外傷、麻醉、酗酒、吸菸的人群。
• 患慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心臟衰竭、慢性病病人。

大葉性肺炎病人的具體症狀取決於其病變範圍，通常情況下，多數病人起病急驟，表現為高熱、寒戰、咳嗽、咳鐵鏽色痰，病情嚴重者表現為呼吸困難、胸痛、發紺等。

高熱

起病急驟，高熱、寒戰、全身肌肉酸痛，體溫在數小時內升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。

咳嗽、咳痰

咳嗽常見，較為劇烈，痰少，可帶血或呈鐵鏽色，後期可咳膿性痰。

胸痛

可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。

其他系統症狀

精神欠佳，偶有噁心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹症。

• 病人呈急性熱病容，如面頰緋紅、鼻翼扇動、皮膚灼熱且乾燥，口角及鼻周有單純皰疹。
• 病變廣泛時可出現發紺。
• 有膿毒症者，可出現皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。初期肺部體徵無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及肋膜摩擦音。肺實變時叩診濁音，觸覺語顫增強並可聞及支氣管呼吸音，消散期可聞及濕囉音。
• 心率增快，有時心律不整。
• 重症病人有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎症累及膈肋膜有關，重症感染時可伴休克、急性呼吸窘迫症候群及神經精神症狀。

由於多數病人能得到及時治療，目前大葉性肺炎併發症已少見。

肺肉質變

少數病人由於機體反應性較差，嗜中性白血球滲出過少而致蛋白溶解酶生成不足時，肺泡內滲出的纖維素不能被完全溶解，而由肉芽組織取代、機化，使肺組織實變，又稱為機化性肺炎。因病變肺組織呈褐色肉樣，故稱肺肉質變，肺組織的功能將永久性喪失。

肋膜肥厚沾黏

大葉性肺炎累及肋膜且滲出較多纖維素時，如不能完全溶解吸收可發生纖維化，最後導致肋膜增厚或沾黏。

肺膿腫及膿胸

當病人抵抗力低下，毒力較強的肺炎球菌或伴有金黃色葡萄球菌感染而引起，受累的肺組織易形成肺膿腫，甚至伴有膿胸。

感染性休克

由嚴重的毒血症所致，是大葉性肺炎嚴重的併發症，表現為全身中毒症狀和微循環衰竭，又稱中毒性肺炎，如不及時有效的搶救可以致命。

其他併發症

大葉性肺炎不積極治療，還可以併發心包炎、腦膜炎、關節炎等疾病。

大葉性肺炎起病急驟，典型症狀為表現為高熱、寒戰、咳嗽、咳鐵鏽色痰，疾病初期及時治療可以避免病情進一步加重，若延誤救治，任由疾病發展可導致併發症的出現，嚴重者可以致命。

當病人出現高熱、寒戰、咳嗽、咳鐵鏽色痰及胸痛等症狀時，應該及時就醫。

• 優先考慮去呼吸內科就診。
• 如為兒童，應就診於兒科。

• 目前都有什麼症狀？(如發熱、咳嗽、咳痰等)
• 症狀發現了多長時間？
• 近期受否有受涼、勞累、醉酒等情況？
• 既往有無其他的病史？
• 病人之前有接種過流感或者肺炎疫苗嗎？

體格檢查

通過常規體格檢查，醫生將判定病人是否存在大葉性肺炎的典型表現。

實驗室檢查

血液常規

觀察結果血白血球是否升高，嗜中性白血球是否存在異常。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白血球計數可能不增高，但嗜中性白血球百分比仍增高。

C-反應蛋白

觀察血清CRP濃度是否升高，可作為判斷抗生素療效以及預後的參照。

降鈣素原

可用於鑑別診斷感染與非感染的有效指標。

動脈血氣分析

觀察結果是否顯示病人低氧血症。

痰細菌學檢測

• 痰直接抹片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，用於初步作出病原學診斷。
• 24~48小時可以確定病原體，痰標本要及時送檢，在抗生素應用之前漱口後採集，取深部咳出的膿性或鐵鏽色痰。

血培養

病人高熱，體溫≥38.5℃時或寒戰時可採取血培養，觀察是否可以培養出致病菌。

聚合酶連鎖反應

聚合酶連鎖反應及螢光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。

影像學檢查

胸部X線

觀察X線是否顯示大葉性肺炎特有表現，多數病例在起病3~4周後才完全消散。老年肺炎病灶消散較慢，容易吸收不完全而成為機化性肺炎。

胸部CT

CT較X線片更加清晰準確。

胸腔穿刺

如果病人合併胸腔積水，醫生可能採取胸腔穿刺進行化驗和細菌培養。

根據典型症狀與體徵，結合胸部X線檢查，容易做出初步診斷。年老體衰、繼發於其他疾病或灶性肺炎表現者臨床常不典型，需認真加以鑑別，病原菌檢測是確診本病的主要依據。

典型症狀和體徵

發病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅症狀。起病急驟，高熱、寒戰、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳鐵鏽色痰等症狀，呈急性熱病容，如面頰緋紅、鼻翼扇動、皮膚灼熱且乾燥，口角及鼻周有單純皰疹等典型體徵。

胸部影像學檢測

有助於醫生診斷肺炎，確定感染程度和位置。

病原菌檢測

送檢痰液進行痰抹片及痰培養，可明確感染的原因進行確診。

肺癌

多無全身中毒症狀，咳嗽，可有痰中帶血絲，消瘦、乏力。肺鱗癌起源於中央氣道，管內型和管壁型的中央型肺癌，肺部CT常有肺門增大，可有阻塞性肺炎，或伴有肺不張及肺門淋巴結腫大。抗炎之後，炎症吸收較差或吸收後再次出現炎症。肺腺癌有部分病例呈段、葉或多段、多葉浸潤性生長，影像學表現無特異性則難以鑑別。當臨床高度懷疑腫瘤時，可進一步完善增強肺部CT、肺穿刺切片檢查、纖維支氣管鏡等相關檢查，以此與大葉性肺炎進行鑑別。

肺結核

由於抗生素的廣泛使用，典型的大葉性肺炎已經少見，而近年來肺結核再次在世界範圍內流行，因此極易造成誤診。浸潤性肺結核在影像學檢查上也可表現為一個肺段或肺葉呈大片緻密性實變，密度中心較高，邊緣模糊，好發於雙上肺尖後段及下葉背段。除了該影像學表現外，還有低熱、食慾下降、乏力、盜汗等結核中毒症狀，需完善痰找結核桿菌、結核抗體、結核感染T細胞斑點試驗排除肺結核。

肺血栓栓塞症

多有靜脈栓塞危險因素，創傷、手術、腫瘤、栓塞性静脉炎等，可以發生的症狀是胸痛、咳血、呼吸困難，但典型三聯征臨床並不多見。病人最主要會出現頑固性低氧表現，同時病人會有明顯胸痛，一般臨床診斷肺栓塞主要根據病人病史、高危因素及相關影像學判斷，金指標是肺動脈血管造影，通過肺動脈血管造影可以準確與大葉性肺炎進行鑑別。

非感染性肺部浸潤

間質性肺病，如隱源性機化性肺炎，可表現為多發斑片狀、含氣實變影，好發於肋膜下區及雙下葉。抗生素治療無效，激素治療效果明顯。此外，該類疾病還有肺水腫、肺不張、肺血管炎等。

乾酪性肺炎

肺實質有很多蟲蝕樣空洞，結合病史可以與大葉性肺炎相鑑別。

小葉性肺炎

進行影像學檢查常發現多發散在斑片狀影，片狀影邊緣模糊不清、密度不均，以此可以與本病鑑別。

大葉性肺炎病程大致1~2週，臨床治療多以青黴素為首選，抗菌藥物進行治療，或在退熱後3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數日，使用有效的抗生素後可使體溫在1~3天內恢復正常。經上述處理仍未糾正時，應考慮併發症的出現。

• 臥床休息，補充足夠的蛋白質、熱量及維他命。密切監測病情變化，防止休克。
• 劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥，高熱者可行物理降溫。慎用退熱藥，如阿斯匹靈或其他解熱藥，以免過度岀汗、脫水及干擾真實熱型，導致臨床判斷錯誤。
• 鼓勵飲水每日1~2L，失水者可輸液，中等或重症病人(PaO2<60mmHg或有發紺)應給氧。
• 若有明顯麻痹性腸阻塞或胃擴張，應暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。
• 煩躁不安、譫妄的病人酌情用鎮靜劑，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。

抗生素治療

首選青黴素，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無併發症而定。對青黴素過敏者或感染耐青黴素菌株者，用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松鈉等藥物，感染MDR菌株者可用萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。

對症治療

高熱

病人發熱＜38.5℃可給予物理降溫，如冰袋、退熱貼等；若＞38.5℃，也給予退熱性藥物治療，如賴氨匹林等。

咳嗽

給予止咳藥，如阿斯美、蘇黃止咳膠囊等。

咳痰

給予化痰藥，如安嗽錠等藥物。

多數病人僅需藥物治療，不需要手術干預，但若發生膿胸則需要積極配合醫生進行引流處理。

併發症治療

經抗生素治療後，高熱常在24小時內消退或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天後仍不降者，應考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關節炎等；若持續發熱應尋找其他原因，約10%~20%伴發胸腔積水，應酌情取胸液檢查及培養以確定其性質。若治療不當，約5%的病人併發膿胸，應積極引流排膿。

大葉性肺炎病人一般預後良好，通常發病時間為5~10天，抗菌藥物療程通常為5～7天，經過積極有效的抗生素治療，多數病人的體溫在1~3天內恢復正常，且不遺留任何後遺症。

大葉性肺炎約14天可以治癒。

絕大多數病人可以被治癒，並無遺留症，併發症發生率較低，一般不影響自然壽命。

大葉性肺炎治療後3~5天或一周後進行複查X線或胸部CT，出院後4週左右可以複查。

大葉性肺炎病人應注意補充礦物質，多吃新鮮蔬菜或水果，有助於糾正水和電解質的失調。高熱病人宜進食清涼、素淡、水分多、易吸收的食物，如果汁、米湯；退熱後可給予流質飲食，同時增加瘦肉、豬肝以加強營養；食慾漸好者可給予半流質飲食，如粥、軟面等。

• 宜吃富含維他命的食物，含維他命C豐富的食物有油菜、番茄、小白萊、韭萊、山楂、奇異果及檸檬等。
• 忌吃辛辣、油膩食物，忌吃冷、硬食物。
• 含優質蛋白質的食物，如魚肉等，食用易消化的食物。
• 多吃含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動物肝臟、蛋黃、麻醬、豬肉、蝦皮、奶製品等。
• 適當補充水分，有利於退熱，促進身體恢復。

大葉性肺炎的護理措施包括保持呼吸道通暢、維持體溫正常、合理營養等。病人應臥床休息，避免著涼，保持舒適的生活環境，保持室內安靜、空氣清新，但應避免冷風直吹。另外，良好的心態有助於恢復健康。

• 病人要保持作息規律，睡眠充足，同時要適當運動，切忌暴飲暴食，注意飲食衛生。
• 保持室內空氣新鮮，室溫維持在18～22℃，濕度以60％為宜。
• 經常變換體位，定時翻身拍背，以利於呼吸道分泌物排出。
• 保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物。對痰液黏稠不易咳出者，可用超音波噴霧器噴霧吸入稀釋痰液。
• 急性期病人應臥床休息，但可以間歇性的在室內散步或者活動，在疾病痊癒後更應加強鍛煉，提高抵抗力。

聽從醫生安排及時複診，日常生活中注意發熱、咳嗽、咳痰等變化及身體不適症狀等相關併發症的症狀，如有發生及時複診。

• 心理疏導，安慰病患，家屬應與病人建立良好的溝通關係。
• 滿足病人需求心理，認真觀察病人的需求，滿足病人的各種需要。

• 密切觀察病情變化，病情加重要隨時就醫。
• 加強口腔護理，飯後溫開水清洗口腔或漱口。
• 及時更換汗浸的衣被，保持皮膚乾燥、清潔，衣被不可過厚，以免影響機體散熱。
• 監測體溫，遵醫囑降溫。當體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如頭部冰敷、溫水擦浴或冷鹽水灌腸等，或遵醫囑給予退熱劑。

大葉性肺炎的預防措施有加強體格鍛煉、多做戶外活動，提高呼吸系統適應環境的能力，保持居室空氣新鮮，經常通風，氣溫驟變時應及時增減衣服。在呼吸道疾病流行期間，應儘量減少去人多擁擠的公共場所。

• 避免受涼、淋雨、勞累、醉酒等誘因，導致身體免疫力低下。
• 培養良好的飲食習慣，定時定量，不可過飢過飽。注意飲食種類搭配和膳食結構的合理，平衡膳食，保證營養。
• 適宜的作息時間對增進健康和預防疾病的發生有重要的作用，勞逸適度，不可過於勞累，應做到勞逸結合，可預防疾病的發生。
• 經常鍛煉身體，可使體魄強健。應根據年齡選擇適當的鍛煉方法，天氣好時適當增加戶外活動，自然能增強體質，提高抗病力，減少疾病的發生。
• 避免過多的壓力，應保持開朗樂觀、心情舒暢、精神愉快，對於預防疾病的發生和發展，促進病情好轉具有重要意義。
• 戒菸並接種流感疫苗及肺炎疫苗，可以預防肺炎的發生。
• 定期體檢，老年病人應定期進行檢查，以明確有無感染疾病。