膽管結石

膽管結石是指膽管內發生結石的疾病，是一種常見病、多發病，多數為慢性起病、急性發作，病因比較複雜，多在進食油膩食物後發作。一般以慢性、反覆發生的腹部疼痛為主要症狀，嚴重者可導致感染性休克。由於其病變複雜、復發率高，且常引起嚴重的併發症，此病已經成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。

按照結石的化學成分分類

膽固醇類結石

呈白黃灰黃或黃色，形狀和大小不一，小者如小米粒，大者直徑可達數厘米，呈多面體、圓形或橢圓形，質地較硬，表面多光滑，剖面呈放射性條紋狀。膽固醇結石，包括純膽固醇結石和混合性結石，後者由膽固醇、膽紅素、鈣鹽等多種成分混合組成，根據所含成分的比例不同而呈現不同的形狀、顏色和剖面結構。

膽色素類結石

分為淡色素鈣結石和黑色素食，前者為游離膽色素，與鈣等金屬離子結合而成，並含有脂肪酸、膽汁酸、細菌、黏多糖蛋白等成分，其質地比較軟、易碎，呈棕色或褐色，故又稱為棕色石，膽管結石以此類為多見，結石形狀大小不一，一般為多發。黑色素石不含細菌，質地比較硬，有不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和黏液、糖蛋白組成，相對比較少見。

其他結石

還有碳酸鈣、磷酸鈣或棕櫚酸鈣為主要成分的少見結石。

按照結石發生的部位分類

可以分為肝內膽管結石和肝外膽管結石，左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結石為肝外膽管結石，匯合部以上的為肝內膽管結石。

膽管結石的成因非常複雜，與多種因素有關，任何影響膽固醇、膽汁酸和磷脂濃度比例，以及造成膽汁淤積的因素，都能導致結石形成。

目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易於沉澱析出和結晶而形成結石。此外，膽管結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的黏液、糖蛋白，促使結石形成。膽汁排泄受阻、膽管內膽汁瘀滯，也有利於結石形成，比如肝內感染、膽汁瘀滯、膽道蛔蟲、激素、酒精、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃腸吻合術後、迴腸末端疾病、迴腸切除術後、肝硬化、溶血性貧血等，均是導致膽管結石發病的因素。在我國經濟發達城市和西北地區的膽管結石發病率相對比較高，可能與飲食習慣有關。

高脂肪飲食

膽管結石的病人大多數發生於進食油膩食物之後，此類食物會使人體膽汁中的化學成分比例發生失調，致使膽汁相對黏稠，影響膽汁排泄而誘發。

大量飲酒

大量酒精刺激可影響膽汁排泄。

精神刺激

嚴重的精神刺激，尤其是生氣狀態下會影響到膽汁的排泄。

不規律飲食

長期不規律飲食容易誘發消化系統激素分泌異常，影響膽汁排泄，尤其是長期不吃早餐者更易誘發。

膽管結石是常見病，我國患病率在0.9%~10.1%，主要分布於華南、西南、長江流域及東南沿海等區域。本病主要見於成年人，女性常見，女男之比約為2.57:1，隨著年齡增長而增高。隨著生活水平的提高、飲食習慣的改變、衛生條件的改善，我國的膽管結石已由膽色素結石為主，正在逐漸向以膽固醇結石為主轉變。

• 長期缺乏運動者。
• 體質過於肥胖者。
• 高脂飲食者。
• 飲食不規律者，尤其是長期不吃早餐者。
• 有肝臟疾病者，如肝硬化病人。

膽管結石的病人平時一般無症狀，或僅有上腹部、胸背部脹痛不適。當結石造成膽管梗阻時，可出現腹痛或黃疸，如繼發膽管炎時，可有較典型的夏洛克三聯征，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。

肝外膽管結石

• 腹痛：發生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發性發作，或者是持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩或背部放射，常伴噁心、嘔吐，這是結石下移嵌頓於膽總管下端或壺腹部，膽總管平滑肌或Oddi擴約肌痙攣所導致。如果出現膽管擴張或平滑肌鬆弛而導致結石移動、嵌頓解除，腹痛等症狀可緩解。
• 寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染導致膽管炎，膽管黏膜炎症水腫加重梗阻，致膽管內壓力升高，細菌及毒素逆行經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環可引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫可達39~40℃。
• 黃疸：膽管梗阻後可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決於膽管梗阻的程度、部位和有無併發感染。如為部分感染，黃疸程度較輕，完全性梗阻時黃疸較重；如結石嵌頓在Oddi擴約肌部位，則梗阻完全，黃疸進行性加深；合併膽管炎時，膽管黏膜與結石的間隙由於黏膜水腫而縮小甚至消失，黃疸逐漸明顯，隨著炎症的發作及控制，黃疸呈現間歇性和波動性。出現黃疸時，常伴有尿色變、大便顏色變淺，完全性梗阻時呈陶土樣大便。隨著黃疸加深，不少病人可出現皮膚搔癢。

肝內膽管結石

臨床表現多不典型，常不被重視，容易誤診。

• 單純肝內膽管結石、無急性炎症發作時，病人可以毫無症狀或僅有輕微的肝區不適、隱痛，往往在超音波、CT等檢查時才被發現。
• 一側肝內膽管結石伴有部分葉、段膽管梗阻並急性感染，引起相應葉、段膽管區域的急性化膿性膽管炎，臨床表現除黃疽輕微或無黃疸外，其餘與急性膽管炎相似，嚴重者亦可發生疼痛、畏寒、發熱、血壓下降、感染性休克或神志障礙等重症急性膽管炎的表現。
• 右肝葉、段膽管感染、炎症，則以右上腹或肝區疼痛並向右肩、背放散性疼痛和右肝大為主。
• 左肝葉、段膽管梗阻、炎症的疼痛則以中上腹或劍突下疼痛為主，多向左肩、背放散，左肝大。由於一側肝葉、段膽管炎，多無黃疽或輕微黃疽，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略，延誤診斷，應於警惕。
• 一側肝內膽管結石並急性感染，未能及時診斷有效治療，可發展成相應肝臟葉、段膽管積膿或肝膿瘍。長時間消耗性弛張熱，逐漸體弱、消瘦。反覆急性炎症必將發生肝實質損害，肝包膜、肝周圍炎和沾黏。

肝外膽管結石

如果出現較為嚴重的感染，還可能會因感染出現休克以及神經系統症狀，比如意識錯亂、胡言亂語。

肝內膽管結石

嚴重者可出現急性阻塞性化膿性膽管炎、全身膿毒症和感染性休克。

結石性膽管梗阻

繫結石急性或慢性地嵌頓於膽管所致。急性膽管梗阻可引起膽絞痛、黃疸及膽源性敗血症。除非感染能被抗生索迅速控制，否則一旦確診，應作半選擇性手術，不宜拖延，一般作膽管結石加膽囊摘除術。

胰臟炎

結石在膽管內移動可併發膽源性胰臟炎，反覆多次的急性胰臟炎發作是臨床最常見的表現形式。超音波檢查發現膽結石，或者大便中發現有結石排出，強烈支持胰臟炎是由膽石引起。

膽囊癌

膽囊癌是膽石症和慢性膽囊炎的少見併發症，膽囊癌臨床症狀無特異性，術前很少能確診，常誤診為急性膽囊炎或膽管結石。

膽管結石需要早發現、早診斷、早治療，對於控制症狀、改善症狀、預防併發症極其重要，因此一旦出現相關異常症狀需及時就醫。

• 在體檢或其他情況下發現膽管結石，出現不定期輕微的噁心、嘔吐、腹部撐脹感等症狀時，應及時就醫。
• 已經確診膽管結石的病人，若出現急性的腹痛、發熱，以及皮膚、鞏膜變黃時，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去一般外科、消化內科或肝膽外科、膽道外科就診。
• 若病人出現急性的腹痛、高熱、黃疸，甚至休克等症狀，應去急診科就診。

• 現在有什麼症狀？（如腹痛、發熱）
• 症狀出現多長時間了？
• 腹痛是陣發性性的還是持續性的？
• 來醫院之前有沒有服用過藥物？
• 既往有無其他的病史？

肝內膽管結石的檢查方法

實驗室檢查

無症狀的病人可無異常，部分出現血清氨基轉移酶升高，膽管梗阻常出現鹼性磷酸酶升高。急性炎症期可有白血球升高、核左移，各種肝臟的酶學檢查均升高，當肝內膽管結石出現糖鏈抗原(earbohydrateanigen19-9,CA19-9)升高時，需進一步檢查排除膽管癌的可能。

影像學檢查

• 超音波檢查：根據肝內膽管內的強回聲及其後方的聲影，可診斷肝內膽管結石，如能觀察到結石近端的膽管擴張，更能確診。肝內的鈣化灶也有同樣聲像，但不能證實其在膽管腔內，近端膽管無擴張或梗阻。
• CT、MR/MRCP：能較直觀反映結石的部位、大小、膽管位置。合併的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，並能及時發現膽管癌。
• PTC、FRCP：能清晰顯示肝內外膽管但是有創性檢查，僅用於診斷困難及準備手術的病人。

肝外膽管結石的檢查方法

實驗室檢查

血清總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，鹼性磷酸酶升高、尿膽紅素陽性，尿膽原下降或消失，白血球計數及嗜中性白血球升高。

影響學檢查

首選超音波檢查確定診斷，可見肝內外膽管擴張、膽囊增大，膽總管內見結石影像。如診斷困難，還可選用CT、MRCP或超音波內鏡檢查，ERCP則兼有治療作用。

• 有典型夏洛克三聯征症狀，即腹痛、寒戰、高熱、黃疸。
• 如果僅有三聯征症狀的1~2項表現，則需要藉助實驗室和影像學檢查等綜合診斷。

肝內膽管積氣

肝內膽管結石與膽道積氣常發生於膽腸吻合手術後和Oddi氏括約肌鬆弛、膽道產氣菌感染等。其強回聲團沿膽管分布，但形狀不穩定，有閃爍感，常隨呼吸運動或體位改變而竄動，兩者可根據超音波檢查結果進行鑑別。

假陰性結石

肝外膽管結石與假陰性結石的鑑別，但超音波下膽管內強回聲誤認為是十二指腸氣團，但十二指腸內氣團常缺乏管壁回聲，右側臥位時氣體左移或進入十二指腸遠端，結石可能暴露得更清楚，當壺腹部被結石阻塞或充滿時，因無管腔擴張或管腔擴張不明顯，也常誤診為十二指腸氣體，而兩者可以根據脂餐試驗進行鑑別。

胰頭癌

發病年齡較大，無既往腹痛病史，多為無痛性黃疸，黃疸逐漸加重，超音波檢查發現肝管擴張外，還可見到胰頭增大，而見不到膽管下端有強回聲團及聲影，CT也可提示胰頭有占位及膽管擴張，所以兩者可根據超音波檢查以及CT檢查進行鑑別。

膽管結石現在採用以手術為主的綜合治療，需要將膽囊切除，並且在手術當中還需要進行膽道探查，取出膽管內的結石，預防術後的復發。

• 糾正水電解質和酸鹼平衡失調。
• 加強營養和補充維他命，禁食病人應使用腸外營養。
• 保護肝臟及糾正凝血功能異常。

也可作為手術前的準備治療措施，主要如下：

• 應用抗生素：應根據敏感細菌選擇，用藥經驗治療可選用膽汁濃度高的主要針對革蘭陰性細菌的抗生素，比如第三代頭孢菌素。
• 解除痙攣：比如654-2。
• 利膽：包括一些中藥和中成藥，比如消炎利膽片。

肝內膽管結石

無症狀、無局限性膽管擴張的3級膽管以上的結石，一般可不作治療。反覆發作膽管炎的肝內膽管結石，主要採用手術治療。手術治療的原則是取淨結石、去除病灶、通暢引流、防止復發。

肝切除術

由於肝內膽管結石常呈節段性的分布，肝切除是最有效的手術方法。適應證有：

• 肝區域性的結石合併肝纖維化萎縮、膿腫、膽瘺。
• 難以取淨的肝葉、肝段結石並膽管擴張。
• 不易手術修復的高位膽管狹窄，伴有近端膽管結石。
• 局限於一側的結石並肝內膽管囊性擴張。
• 局限性的結石合併膽道出血
• 結石合併膽管癌。

膽管切開取石

適用於肝內膽管無擴張、結石在較大的膽管、無合併狹窄的病人或者併發急性膽管炎，行暫時的膽道減壓和引流採用。為取淨結石術後6周後常需要膽道鏡反覆取石，配合中藥利膽排石，有利於防止結石復發。

膽腸吻合術

膽腸吻合術是治療肝內膽管結石合併膽管狹窄、恢復膽汁通暢的常用手術方法。由於膽腸吻合可導致Oddi括約肌廢棄，應慎重選擇。只有在取淨結石後，肝門部膽管狹窄不能糾正或者肝內結石病灶已經切除，膽管需要切開整形，為恢復膽汁流通時才採用，一般採用端側不離斷空腸的改良袢式或Roux-en-Y吻合方法，切不可將膽腸吻合作為治療殘留於肝內膽管的結石的主要方法。

肝移植術

肝移植術適用於全肝膽管充滿結石無法取淨，且肝功能損害威脅病人生命時採用。肝內膽管結石合併全肝膽管硬化性膽管炎、囊性擴張症、肝硬化及門靜脈高壓，治療肝內結石難以糾正全肝的病理改變，也應考慮行肝移植術。

肝外膽管治療

膽管結石長期存在，即使無黃疸發生也可導致膽汁性肝硬化。待出現膽道感染、休克時再急診手術，對病人更無好處，危險性增大，增加手術死亡率。因此，肝外膽管結石應積極外科手術治療。治療原則包括解除膽道梗阻；取盡結石；暢通引流膽道，預防結石復發；合理應用抗生素。

膽總管切開取石T管引流術

開腹手術或有條件者，可首選腹腔鏡聯合膽道鏡手術，即腹腔鏡膽道探查術。如伴有膽結石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術，該方法可保留正常的oddi括約肌功能。宜擇期手術，一且確診肝外膽管結石就應積極手術治療，為防山止或減少結石遺留，術中儘可能使用膽道鏡膽道造影或超音波檢查，對膽管下端的嵌頓結石，需採用液電或雷射碎石，決不可強行器械取石，結果造成膽胰結合部損傷，可留置T管，待纖維竇道形成後行碎石取石。

膽總管與空腸Roux-en-Y吻合術

膽總管下端嚴重的良性狹窄或梗阻，狹窄段超過2公分，無法用手術方法在局部解除梗阻者，應行膽總管與空腸端側Roux-en-Y吻合術，同時切除膽囊。

目前隨著內鏡診治技術的提高，在作ERCP檢查的同時行Oddi括約肌切開(EST)，用取石網籃將膽總管結石取出。合併膽道感染或者為了預防膽道感染的發生時，可臨時放置內鏡鼻膽管引流( ENBD)或支撐管，該方法操作簡便、創傷小，尤其適用於結石數量不多，病人高齡、體質差，伴有重要臟器疾病不能耐受手術者。如有膽道探查術後殘餘結石，可在術後6週經T管竇道膽道鏡取石。

膽管結石一般症狀者預後良好，合併嚴重併發症，比如肝硬化、膽管癌者預後較差。

絕大多數通過手術治療，可以獲得較好的結果。

如果沒有肝硬化、膽管癌等嚴重併發症，經手術治療後一般不會影響自然壽命。

手術後放置T管者，應該在手術後10~14天行T管造影，造影后應繼續引流24小時以上。如果膽管暢通，無結石和其他病變，應夾閉T管24~48小時，無腹痛、黃疸、發熱等症狀可予以拔管。如果造影發現有結石遺留，應在手術後6週待纖維竇道形成後，行纖維膽道鏡檢查和取石。

該疾病與飲食調理相關性不大，病人注意平衡飲食即可。

膽管結石的護理以為手術期為重點，包括手術切口應防止液體出、水濕刺激，避免感染，密切觀察各種引流管的數量和性狀。平時應注意保持良好的心情，避免情緒過度波動，有高血糖、高血脂等慢性疾病者，還要適當使用藥物控制。

口服用藥

了解抗生素、654-2、消炎利膽類藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，病人遵醫囑正確服用。

運動

對於比較肥胖的人群，建議適當運動，以避免脂肪肝等疾病的出現，減少肝損傷發生的機率，建議在醫師指導下開展運動。

膽管結石病人應特別注意早餐的重要性，才可保證整個夜間的膽汁排放的順利。若空腹時間過長，導致膽汁中的膽固醇過飽和，進而引起膽固醇沉積，可逐漸形成結石，導致結石復發。

由於膽管結石病因複雜，目前還沒有特異而有效的預防方法。但建立良好的生活、飲食習慣，對預防疾病的發生、避免疾病加重是很有幫助的。

30歲以上人群定期進行體檢健康體檢；35~40歲的可以每2年體檢一次；40歲以上者應該每年至少體檢一次。一旦檢測出有膽管結石，應儘早就醫治療。

• 避免或減少誘發膽管結石的不良生活方式，包括不吃早餐、早餐時間不規律等，有糖尿病、高脂血症等基礎性病變者，要注意合理藥物控制、定期複查。此外，一定要低脂飲食。
• 經常運動，避免長時間靜坐。對於從事長時間靜坐工作的人群，可以間斷起身。