巨幼細胞性貧血

巨幼細胞性貧血多為葉酸或維他命B12缺乏，或使用某些影響核苷酸代謝的藥物，造血球DNA合成障礙而導致的骨髓和外周血球「巨幼樣變」的一種大細胞性貧血。特點為細胞核發育障礙，細胞分裂減慢，細胞核和細胞質發育不同步，細胞體積增大。這種改變可涉及到紅血球、粒細胞、巨核細胞。巨幼細胞性貧血可以表現為面色蒼白、乏力、頭暈等表現，經過治療，一般預後良好。

葉酸缺乏所致的貧血

由於葉酸缺乏導致的貧血，如營養性巨幼細胞性貧血，補充葉酸有效。

維他命B12缺乏所致的貧血

由於維他命B12缺乏導致的貧血，如惡性貧血，補充維他命B12有效。

葉酸和維他命B12同時缺乏所致的貧血

維他命B12或葉酸治療無效的DNA合成障礙所致的貧血

某些藥物可抑制DNA的合成，如 Fluorouracil 、羥基脲、 Cytarabine 、6-巰普林；還可見於某些遺傳性疾病，如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan症候群、亞胺甲基轉移酶缺乏等。

巨幼細胞性貧血多是由於葉酸缺乏、維他命B₁₂缺乏或藥物干擾骨髓中造血球DNA的合成所致，也可見於某些先天性遺傳缺陷性疾病。巨幼細胞性貧血好發於素食主義者、酗酒者、妊娠期婦女、處於生長發育期的青少年等人群。

葉酸缺乏的原因

攝入減少

主要原因是食物加工不當，如烹調時間過長或溫度過高，破壞大量葉酸，其次是食物中新鮮的蔬菜、肉蛋類較少。

需要量增加

慢性反覆溶血、骨髓增殖性腫瘤、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進，以及慢性腎衰竭長期血液透析治療的病人，葉酸的需要都會增加。

吸收障礙

腹瀉、小腸炎症、腫瘤、手術及某些藥物(抗癲痛藥物、 Sulfasalazine 、乙醇等)影響葉酸的吸收。

利用障礙

抗核苷酸合成藥物，如胺甲蝶呤、甲氧苄啶、 Triamterene 、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干擾葉酸的利用；一些先天性代謝缺陷可影響葉酸的利用。

葉酸排出增加

血液透析可增加葉酸排出。

維他命B12缺乏的原因

攝入減少

完全素食者因攝入減少導致維他命B₁₂缺乏，正常時每天有5~10μg的維他命B12隨膽汁進入腸腔，胃壁分泌的內因子可足夠幫助重吸收膽汁中維他命B₁₂，故素食者一般經過10~15年才會發展為維他命B₁₂缺乏。

吸收障礙

• 內因子缺乏，如惡性貧血、胃切除、胃黏膜萎縮等。
• 胃酸和胃蛋白酶缺乏。
• 胰蛋白酶缺乏。
• 腸道疾病。
• 先天性內因子缺乏或維他命B₁₂吸收障礙。
• 藥物(對氨基水楊酸、新黴素、二甲雙胍、秋水仙素和苯乙雙胍等)影響。
• 腸道寄生蟲(如闊節裂頭絛蟲病)或細菌大量繁殖消耗維他命B₁₂。

利用障礙

先天性轉鈷蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏引起維他命B₁₂輸送障礙。麻醉藥氧化亞氮可將鈷胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶，造成急性巨幼細胞性貧血。

飲酒

飲酒導致的飲食不均衡，葉酸攝入減少，酒精使得葉酸吸收不良和排出增加，可誘發本病。

妊娠期因素

妊娠中末期時，感染、飲酒、妊娠高血壓以及合併溶血、分娩時出血過多可誘發本病。

嬰兒期因素

應用山羊乳或煮沸後的牛奶餵養、母親患有營養不良、患兒感染及維他命缺乏可誘發本病。

根據人群中流行病學的調查，葉酸或維他命B12缺乏症是全世界最常見的維他命缺乏症。針對我國河北、無錫、太原等地區城鄉居民的調查，發現葉酸缺乏患病率南方人為6.2%，北方人為38%；維他命B12缺乏患病率南方人為11%，北方人為39%。維他命B12缺乏的患病率老人較高，隨著年齡有增加的趨勢。我國的營養性巨幼細胞貧血以葉酸缺乏為主，且存在地區性差異，以山西和陝西等西北地區較多見。與遺傳因素有關的內因子缺乏或存在內因子抗體，導致的維他命B12吸收障礙被稱為惡性貧血，多見於歐美國家，在我國的發病率也逐漸增多。

素食主義者

素食主義者由於長期飲食習慣的原因，會導致該疾病出現，主要是由於維他命B₁₂不存在於植物性食物中。

酗酒者

長期酗酒者也會容易患病，是因為乙醇可影響葉酸的吸收和促進葉酸的排出，從而導致葉酸缺乏，出現疾病。

妊娠期、哺乳期婦女

每天葉酸的需要量是400~600μg，在補充不足的情況下發病。

部分青少年

處於生長發育期，其葉酸需要量可較一般人群增加3~10倍，若所攝取的營養物質不足可導致疾病發生。

自身免疫性胃炎者

胃壁細胞被破壞，胃黏膜萎縮，維他命B₁₂吸收障礙，病人家族中患病率比一般人群高20倍。

巨幼細胞性貧血症狀多為血液系統的症狀、胃腸道症狀、神經系統症狀，以上三組症狀在巨幼細胞貧血病人中可以同時存在，也可以單獨發生，同時存在時其嚴重程度也多不同。巨幼細胞性貧血可出現感染、心臟衰竭、出血等併發症。

血液系統表現

起病緩慢，常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、心悸等貧血症狀。重者可出現全血球減少，反覆感染和出血，少數病人可出現輕度黃疸。

消化系統表現

口腔黏膜、舌乳頭萎縮，舌面呈「牛肉樣舌」，可伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食慾缺乏、噁心、腹脹、腹瀉或便秘。

神經系統表現

對稱性遠端肢體麻木、深感覺障礙，小腦萎縮症或步態不穩，味覺、嗅覺降低，錐體束征陽性、肌肉張力增加、腱反射亢進，視力下降、黑曚征，重者可有大、小便失禁。

葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神症狀。維他命B12缺乏者有憂鬱、失眠、記億力下降、譫妄、幻覺、妄想，甚至精神錯亂、人格變態等。

感染性疾病

貧血較重，出現全血球減少時易併發各種感染，如呼吸系統感染、皮膚感染、消化系統感染等。

心臟衰竭

嚴重貧血可致心肌缺氧而發生心臟衰竭，為惡性貧血病人死亡的主要原因之一。心肌能量來源的激活需要藉助維他命B12的作用，如果維他命B12缺乏，會導致心肌能量利用障礙，促使心臟衰竭的發生。

出血

血小板減少可能導致出血，腦出血曾經是惡性貧血死亡的原因之一，有時可發生眼底出血。

巨幼細胞性貧血病人表現為面色蒼白、頭暈、心慌、乏力時，建議到血液科就診，並進行血液常規、外周血抹片、骨髓液抹片等檢查，明確診斷。

• 對於好發人群，應注意重點關注體檢中的血液常規項目，一旦發現有大細胞性貧血的情況，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 檢查發現大細胞性貧血，且有面色蒼白、頭暈、心慌、乏力，伴食慾減退、噁心、腹瀉等症狀，高度懷疑巨幼細胞貧血時，應及時就診血液科。
• 已經確診巨幼細胞貧血的病人，若出現重症感染、紫斑症、缺氧、精神症狀時，應立即就醫。

當病人表現出面色蒼白、頭暈、噁心、腹脹、腹瀉等症狀時，需要及時選擇血液科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如乏力、頭暈、面色蒼白等)
• 是否還有以下症狀？(如消化不良、腹脹、噁心、嘔吐、肢體感覺麻木等症狀)
• 既往有什麼疾病？
• 家族中有沒有患有惡性貧血的病人？
• 目前有沒有什麼在用的藥物？

血液常規

血紅素和紅血球數值下降，呈大細胞性貧血，平均紅血球體積、平均紅血球血紅素含量均增高，紅血球平均血紅素濃度正常。網織紅血球計數可正常或輕度增高。重者全血球(紅血球、白血球、血小板)減少。

血抹片

血片中可見紅血球大小不等、中央淡染區消失，有大橢圓形紅血球、點彩紅血球等。嗜中性白血球核分葉過多(5葉核5%以上或出現6葉以上核)，亦可見巨型杆狀核粒細胞。

骨髓抹片

骨髓細胞增生活躍或明顯活躍。紅系增生顯著、巨幼變(胞體大，胞質較胞核成熟，「核幼漿老」)。粒系也有巨幼變，成熟粒細胞多分葉。巨核細胞體積增大，分葉過多。骨髓鐵染色常增多。

血清維他命B₁₂、葉酸及紅血球葉酸含量測定

血清維他命B₁₂低於180pg/ml(維他命B12缺乏)。血清葉酸低於4ng/ml，紅血球葉酸低於100ng/ml(葉酸缺乏)。

內因子抗體測定

惡性貧血的病人血清中，內因子抗體檢出率在50%以上，是篩檢惡性貧血的方法之一。

Schilling試驗

用來判斷維他命B₁₂缺乏的病因，測定放射性核素標記的維他命B₁₂吸收情況，試驗陽性提示惡性貧血。

肝功能檢查

通過肝功能檢查可以確定病人體內間接膽紅素是否存在異常，該疾病可能會導致病人間接膽紅素增高。

胃鏡檢查

通過胃鏡檢查可以明確病人是否存在萎縮性胃炎或其他胃部疾病，排除是胃部疾病帶來的消化道症狀。

• 病人可以表現為面色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、心悸，舌面呈「牛肉樣舌」，可伴舌痛，噁心、腹脹、腹瀉等。
• 外周血呈大細胞性貧血，嗜中性白血球核分葉過多。
• 骨髓呈典型的巨幼樣改變，無其他病態造血表現。
• 血清葉酸和(或)維他命B₁₂水平降低。
• 試驗性治療有效，葉酸或維他命B₁₂治療1週左右網織紅血球上升者，應考慮葉酸或維他命B₁₂缺乏。

骨髓分化不良症候群

可見巨幼樣變等病態造血現象，葉酸、維他命B₁₂水平不低，補充無效。

甲狀腺功能減低

可見各系統相應的表現，如全身皮膚乾燥增厚、非凹陷性水腫、記憶力減退、肌肉軟弱無力等，一般葉酸、維他命B₁₂水平不低，補充無效。

腫瘤化療後

可見骨髓各系巨幼樣變，但有腫瘤化療病史，補充葉酸、維他命B₁₂往往無效。

再生不良性貧血

表現為全血球減少，常有貧血、感染、出血的症狀，血液常規顯示正細胞正色素性貧血，骨髓抹片或切片檢查顯示多部位骨髓增生減低，各系細胞減少但形態大致正常。

巨幼細胞性貧血是良性血液系統疾病，補充葉酸和維他命B₁₂是基本治療方案。若存在原發病的情況，還應針對原發基礎病治療。

葉酸缺乏

口服葉酸，用至貧血表現完全消失，若無原發病，不需維持治療。如同時有維他命B₁₂缺乏，則需同時注射維他命B₁₂，否則可加重神經系統損傷。大量長期使用葉酸可使得尿液顏色發黃，本藥不良反應較少見。

維他命B₁₂缺乏

肌注維他命B₁₂，無維他命B₁₂吸收障礙者可口服維他命B₁₂片劑，直至血象恢復正常，若有神經系統表現，治療維持半年到1年。惡性貧血病人，治療維持終身。使用期間有可能出現低血鉀症和高尿酸血症，應注意監測，必要時用藥干預。

本病一般無手術治療。

原發病的治療

若存在原發病，如胃腸道疾病、自身免疫性疾病等，應積極治療原發病，只有根治病因，才能糾正貧血並徹底治癒。

補鐵治療

若單純補充葉酸或維他命B₁₂後，貧血改善不滿意時，要注意是否合併缺鐵，重症病例治療後因大量紅血球新生，也可出現相對缺鐵狀態，需及時補充鐵劑。

輸血治療

當血紅素低於75g/L，病人有感染、臟器功能衰竭，甚至惡病質的表現時，應考慮輸懸浮紅血球治療。

巨幼細胞性貧血多數病人預後良好，但自身免疫性萎縮性胃炎及某些先天遺傳病目前尚無法根治，需要終身服藥，治療期間應定期複查，監測血球等指標的變化，及時調整用藥。

巨幼細胞性貧血部分病人去除誘發因素後可以治癒。部分病人無法治癒，需終身服藥。

巨幼細胞性貧血病人經過適當治療，達到很好的臨床緩解，一般不影響壽命。

巨幼細胞性貧血病人補充治療開始後，第一個月應每周複查血液常規，約4~6週貧血可被糾正。

巨幼細胞性貧血的病人應注意膳食多樣化，避免偏食、素食。注意食物的烹調不要時間過久，尤其是加水煮沸，可致葉酸損失量最大。

• 宜吃富含維他命B₁₂的食物，如瘦肉、動物的內臟、雞蛋和菌菇類。
• 宜吃富含葉酸食物，如綠色蔬菜、新鮮水果、動物食品、豆類、堅果類及大麥等。
• 限制飲酒。
• 少吃或不吃醃製、儲存過久的食物。
• 嬰幼兒應母乳餵養，及時添加輔食。

巨幼細胞性貧血治療期護理的目標是改善病人的症狀，促進疾病的復健，減少併發症的產生。好轉後護理的目標是避免疾病的復發。

• 口服藥物，詳細了解治療藥物的使用方法、作用和不良反應，做到合理用藥。避免漏服、錯服。
• 休息和活動，充分休息減少氧氣的消耗，根據病人貧血的程度和發生的速度制定合理的計劃。活動量以病人不感到疲勞和不加重病情為宜。病情好轉後適當增加活動量，提高機體的抵抗力。重度貧血病人應臥床休息，適當抬高床頭增加肺的通氣量，緩解呼吸困難的症狀。
• 保證生活環境的清潔衛生，避免感染。

注意觀察症狀有無好轉，比如心慌、乏力、頭暈等有無改善。關注病人的進食種類和進食量，需定期複查血液常規、血清葉酸和維他命B₁₂含量，了解疾病的恢復情況。

嚴重的巨幼細胞性貧血的病人在補充治療後，要警惕低血鉀症的發生。因為在貧血恢復的過程中，大量血清鉀離子進入新生細胞內會突然出現低血鉀，對老年病人和有心血管疾病、食慾缺乏者應特別注意補充鉀鹽。

由於巨幼細胞性貧血與不良的飲食、生活習慣有一定的關係，故建立良好的生活習慣對預防疾病發生和避免疾病的進展有著重要作用。存在危險因素的好發人群應注意疾病的初期篩檢。

對於巨幼細胞性貧血高發人群，如妊娠婦女、成長期的兒童和青少年、胃腸道手術後者、胃炎家族史者，應注意初期篩檢血液常規，及時發現並治療。

• 加強營養知識教育，糾正偏食及不良的烹調習慣，不酗酒。
• 血液透析者、胃腸手術者應加強營養，補充葉酸、維他命B₁₂。
• 服用影響葉酸、維他命B₁₂吸收、利用的藥物時應及時補充葉酸、維他命B₁₂。
• 嬰兒應提倡母乳餵養，合理餵養，注意及時添加輔食。
• 孕婦應多吃新鮮的蔬菜和動物蛋白質，妊娠後期可補充葉酸。