過敏性休克

過敏性休克是由於一般對人體無害的特異性過敏原作用於過敏病人，導致以急性周圍循環灌注不足為主的全身性速發變態反應，可出現全身細小血管擴張，通透性增加。除引起休克的表現外，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等徵象。致死原因有突然血壓測不到，繼而呼吸心搏驟停和嚴重喉頭水腫以致窒息。一旦出現過敏性休克，力爭現場搶救，此病發病急而兇險，但治療後亦很快緩解。如不緊急處理，常導致死亡。

病人接觸過敏原後迅速發病，按症狀出現距過敏原進入的時間不同可分為兩類：

急髮型過敏性休克

休克出現於過敏原接觸後0.5小時之內，約占80%~90%，多見於藥物注射、昆蟲蜇傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急，來勢兇猛，預後較差。

緩髮型過敏性休克

休克出現於過敏原接觸後0.5小時以上，長者可達24小時以上，約占10%~20%，多見於服藥過敏、食物或接觸物過敏。此型病情相對較輕，預後亦較好。

過敏性休克是外界某些抗原性物質進入易致敏的機體所致，引起過敏性休克的病因或誘因變化多端，以藥物與生物製品常見。

過敏性休克的病因與下列因素相關

異種蛋白

內分泌激素

胰島素、抗利尿激素等。

酶

糜蛋白酶、青黴素酶等。

花粉浸液

豚草、樹等。

食物

蛋清、牛奶、堅果、海產品、巧克力等。

職業性接觸的蛋白質

橡膠產品。

其他

蜂類毒素等。

常用藥物

抗生素

青黴素、頭孢菌素、兩性黴素B，以青黴素過敏最為常見，青黴素肌內注射、皮下注射、皮內注射、劃痕試驗，滴眼、耳、鼻，陰道子宮頸上藥、牙齦黏膜注射等均可發生過敏性休克。

局部麻醉藥

普魯卡因、利多卡因。

診斷性製劑

碘化X線顯影劑。

職業性接觸的化學製劑

乙烯氧化物。

其他因素

• 昆蟲蜇傷，如螞蟻、蜜蜂、大胡蜂、黃蜂等。
• 個別病人對蟑螂的糞便、飛蛾的鱗毛、動物的皮屑、油漆等過敏。

過敏性休克為一種急診科常見臨床症候群，從年齡來看，30~60歲的病人發生比例最高，其次為60歲以上病人，第3位為18~30歲病人，18歲以下病人發病率最低。從體質來看，易過敏體質者發病率較高。

• 30~60歲成年人，其次為60歲以上老人。
• 過敏體質者易出現過敏性休克。

過敏性休克有兩大特點，一是休克表現，即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙；二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的症狀。

呼吸道阻塞

由喉頭或支氣管水腫與痙攣引起的呼吸道阻塞是本症最多見的表現，也是最重要的死因，病人會出現喉頭阻塞、胸悶、氣急、呼吸困難、窒息、發紺等症狀。

循環衰竭

心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等。有冠心病背景者在發生本症時由於血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發心肌梗塞。

神經系統症狀

頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。

消化道症狀

噁心、嘔吐、食道梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。

皮膚黏膜症狀

往往是過敏性休克最早且最常出現的徵兆，包括一過性的皮膚潮紅、周圍皮癢，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現各種皮疹，重者可發生血管神經性水腫。還可出現噴嚏、水樣鼻涕、刺激性咳嗽、聲音嘶啞等。

過敏性休克可引發肺水腫、腦水腫、心搏驟停或代謝性酸中毒等併發症，應予以積極治療。

過敏性休克發生很快，必須及時做出診斷，積極就醫處理，如果拖延，可能會導致病人死亡。

注射抗原性物質或某種藥物，或蜂類叮咬後立即發生全身反應，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，就應馬上考慮到過敏性休克的可能，需立即去醫院就診。

過敏性休克應在急診科治療，以搶救病人的生命。

• 因為什麼來就診？
• 有無用藥史及過敏史？(如青黴素、頭孢菌素、普魯卡因等)
• 有無昆蟲蜇傷？
• 目前都有什麼症狀？(如胸悶、氣急、出汗等)
• 既往有無其他的病史？

過敏性休克的診斷與治療一般不需做影像學檢查，除常規心電圖檢查外，其他輔助檢查主要用於評估反應的嚴重程度，或診斷不詳時用於支持診斷或鑑別診斷。

血液生化指標

測定血電解質、肝腎功能、澱粉酶、心肌酵素譜、凝血功能和血乳酸等。

血氣分析

動脈血氣或混合靜脈血氣分析，測量氧氣、通氣和酸鹼狀態，血氧飽和度檢測等。

其他檢查

血液常規檢查、尿液分析與檢測、床邊X線檢查、床邊超音波和超音波心動圖等檢查。

有休克表現，即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙。

休克出現之前或同時，表現出如下過敏症狀：

• 由喉頭或支氣管水腫與痙攣引起的呼吸道阻塞症狀，如胸悶、氣急、喘鳴、呼吸困難紫紺等。
• 循環衰竭症狀，如心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷等。
• 神經系統症狀，如頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、抽搐、昏迷等。
• 消化道症狀，如噁心、嘔吐、食道梗阻、腹脹、腸鳴、腹瀉等。
• 皮膚黏膜症狀，如皮膚潮紅、周圍皮癢，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現各種皮疹有一部分人會有結膜炎的表現。
• 重者可發生血管神經性水腫，還可出現噴嚏、水樣鼻涕、刺激性咳嗽、聲音嘶啞等。
• 有用藥史或接觸變應原史。

迷走血管性昏厥

多發生在注射後，尤其病人有發熱、失水或低血糖傾向時。病人常呈面色蒼白、噁心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此症無搔癢或皮疹，昏厥經平臥後立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。

遺傳性血管性水腫

這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病，病人可在一些非特異性因素，如感染、創傷等刺激下突然發病，表現為皮膚和呼吸道黏膜的血管性水腫。由於氣道的阻塞，病人也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本症起病較慢，不少病人有家族史或自幼發作史，發病時通常無血壓下降，也無蕁麻疹等，據此可與過敏性休克相鑑別。

一旦病人出現過敏性休克，力爭現場搶救，因為過敏性休克是閃電般的過程，發病急而兇險，但治療後緩解亦很快，故應立即現場搶救。

• 立即脫離或停止進入可疑的過敏物質。如過敏性休克發生於藥物注射之中，應立即停止注射，並可在藥物注射部位之近心端扎止血帶，視病情需要每15~20分鐘放鬆止血帶一次，防止組織缺血性壞死。如屬其他過敏源所致，應將病人撤離致敏環境或移去可疑過敏源。
• 即刻使病人取平臥位，松解領褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當抬高；如意識喪失，應將頭部置於側位，抬起下頜，以防舌根後墜阻塞氣道；清除口、鼻、咽、氣管分泌物，暢通氣道，面罩或鼻導管高流量吸氧。嚴重喉頭水腫有時需行氣管切開術；嚴重而又未能緩解的氣管痙攣，有時需氣管插管和輔助呼吸。對進行性聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、口咽腫脹的病人推薦初期選擇性插管。
• 對神志、血壓、呼吸、心率和經皮血氧飽和度等生命體徵進行密切監測。

過敏性休克往往可以預防，最好的病因治療是周密的預防，杜絕過敏性休克的發生。因此，過敏性休克的特異性病因診斷對本症的防治具有重要意義。建議病人在休克解除後，或在停用抗休克及抗過敏藥物後，進行過敏源測驗。如作皮膚試驗，最好先由斑貼、挑刺等試驗開始，嚴格控制劑量，並準備好必要的抗休克藥物，但是少數皮試陰性病人仍有發生本症的可能。

腎上腺素

腎上腺素是救治本症的首選藥物，立即肌內注射，如第一次注射後即時未見好轉，或嚴重病例，可靜脈注射。如呼吸、心搏停止，立即行心肺復甦術。一般經過1~2次腎上腺素注射，多數病人休克症狀在0.5小時內均可逐漸恢復。

鈣劑

對鏈黴素引起的過敏性休克，有學者認為應首選鈣劑，0.5小時後如症狀未完全緩解，可再給藥1次。

糖皮質類固醇

可根據病人情況選用 Dexamethasone 、氫化可的松或 Methylprednisolone 。休克持續不見緩解要儘早應用皮質激素，糖皮質類固醇對速發相過敏反應無明顯的治療效果，但可以阻止遲發相過敏反應的發生。

補充血容量

過敏性休克中的低血壓常是血管擴張和微血管液體滲漏所致。對此，除使用腎上腺素等收縮血管藥物外，必需補充血容量以維持組織灌注。注意輸液速度不宜過快、過多，以免誘發肺水腫。

升壓藥

經上述處理後，血壓仍低者，應給予升壓藥。常用多巴胺靜滴或用較大劑量加入液體中靜滴，或用去甲腎上腺素、阿拉明等升壓。

抗組織胺藥物

可選用 Promethazine 、 Diphenhydramine 、 Cimetidine 等藥物。

β腎上腺素能藥

如有明顯支氣管痙攣，可以噴霧吸入0.5% Salbutamol 溶液，以緩解喘息症狀，吸入 Salbutamol 對由於使用β受體阻斷劑所致的支氣管痙攣特別有效。

胰高血糖素

胰高血糖素有不依賴於β受體的變力性、變時性和血管效應，胰高血糖素也可引起內源性兒茶酚胺的釋放。用β受體阻斷劑的病人在治療過敏性休克心血管效應時，腎上腺素和其他腎上腺素能藥物的效果可能較差，這些病人用胰高血糖素可能有效。

在接受過敏抗原以後出現過敏性休克的症狀越遲，預後就越好，高度過敏而發生閃電樣過敏性休克的病人，預後比較差。

及時治療可以治癒，但需查出過敏源，避免再次接觸過敏。

過敏性休克如果治療及時，且避免再次接觸過敏源，一般不會影響自然壽命，少數重症病人可能會出現死亡。

每周複診至皮膚搔癢等症狀消失，不適隨診。

出現過敏性休克後，需查清病人過敏源，避免接觸或食用過敏源食物，防止疾病發作。

• 多吃富含維他命的新鮮蔬菜，如生菜、菠菜等。
• 少食多餐，清淡飲食。
• 少食用蛋清、牛奶、堅果和蜂蜜等易過敏食物。
• 避免吸菸、喝酒。

有效的護理和熟練的操作技能，有助於提高過敏性休克的治癒效果，改善病人預後，故病人及家屬應注重生活護理。

• 家屬應配合醫護人員嚴密觀察過敏性休克病人的意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體徵、尿量，以及中心靜脈壓監測和心電監護。
• 對特異性體質、老人要提高重視，注意避免其他併發症的發生。
• 既往有藥物過敏史的病人就及時醫時應向醫生闡述說明。
• 既往被蟲咬、蜂蟄導致過敏性休克的病人，應避免到叢林等地，外出做好相應防護工作。

• 病人發生休克後，立刻停止使用過敏性藥物，配合醫護人員對病人採取採取臥位，立即進行吸氧。
• 家屬應注意病人保暖。
• 密切觀察病人的呼吸情況，如果出現異常及時通知醫護人員。
• 如果病人仍然有意識，需要進行心理干預，家屬應儘可能幫助病人緩解緊張、恐懼等，鼓勵和安撫病人。

過敏性休克的高危人群應明確自身的過敏源，並且進行有效的預防，以減少疾病發作，提高生活質量。

避免濫用藥物

嚴格掌握用藥的原則。

注意過敏史

用藥前必須詳細詢問病人有無過敏史，對有過敏史的病人應提高警惕。

做皮膚過敏試驗

按規定進行藥物的皮膚過敏試驗，了解病人體質情況。

加強觀察

對於有過敏史的病人用藥後加強觀察，以防意外發生。對於有可能引起過敏的藥物，注射藥物後應留觀20~30分鐘，以防發生意外。

其他

病人在生活中應避免接觸高致敏的食物或物質，預防過敏性休克發作。