一氧化碳中毒

一氧化碳中毒是由於吸入一氧化碳與人體血紅素結合形成碳氧血紅素，使氧氣不能與血紅素結合而失去攜氧能力，導致人體組織器官缺氧，從而誘發一系列臨床症狀的急性疾病。大腦是人體需氧量最大的器官，一氧化碳中毒後常以大腦缺氧為主要症狀，大多數輕至中度中毒病人經及時救治，通常預後良好。重症中毒病人可發生一氧化碳中毒遲發性腦病，進而遺留神經系統後遺症。

一氧化碳中毒嚴重程度分級如下：

輕度中毒

血液碳氧血紅素(COHb)濃度為10%~20%，脫離中毒環境或者吸氧臨床症狀很快消失。

中度中毒

血液碳氧血紅素(COHb)濃度為30%~40%，高壓氧或者吸氧後可恢復正常且無明顯併發症。

重度中毒

血液碳氧血紅素(COHb)濃度為40%~60%，病人多迅速出現昏迷、呼吸抑制、肺水腫、呼吸衰竭或者心臟衰竭。病人可表現為去皮質狀態，可伴有吸入性肺炎、皮膚受壓部位出現水泡，一部分病人可伴多臟器功能衰竭、骨筋膜室症候群、橫紋肌溶解症候群等。

一氧化碳中毒常發生於相關的生產行業，如煉鋼、煉焦和燒窯等。失火現場空氣中一氧化碳濃度高達10%，也可引起現場人員中毒，日常生活中一氧化碳中毒最常見的原因是家庭煤爐取暖及煤氣泄漏。

• 日常生活中，家用煤爐取暖、煤氣泄漏、燃氣熱水器出故障是導致中毒的主要原因。
• 工業上高爐煤氣或者水煤氣都含有較高濃度的一氧化碳，水煤氣達30%~40%。在工業生產過程中，爐門、窯門關閉不嚴或者煤氣管道泄露均可導致一氧化碳中毒。
• 自殺、連續大量吸菸等，如一天抽一包，也是導致一氧化碳中毒的常見原因。

一氧化碳中毒特點呈聚集性，中國北方地區冬季發病率明顯增高，與北方地區取暖及冬季室內密閉相關，此外，工業生產環境業接觸和自殺病人也占有一定比例。

農村平房住戶

北方冬季取暖，門窗密閉，易出現一氧化碳中毒。

廠礦工人

煉鋼廠、礦井工人等，容易因為環境中一氧化碳濃度高而發生中毒。

一氧化碳中毒臨床症狀取決於病情嚴重程度，不同中毒程度臨床表現各異。初期臨床症狀多表現為頭暈、心悸、頭痛，隨著中毒程度加深病情逐漸加重，出現昏迷、多臟器功能衰竭，甚至導致死亡。

輕度中毒

病人會出現不同程度頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、四肢無力，原有冠心病可能出現心絞痛發作。

中度中毒

病人出現胸悶氣短、呼吸困難、幻覺、判斷力下降、運動失調、嗜睡或著淺昏迷，口唇可呈櫻桃紅色。

重度中毒

病人多迅速出現昏迷、呼吸抑制、肺水腫、呼吸衰竭或者心臟衰竭，病人可表現為去皮質狀態，可伴有吸入性肺炎，皮膚受壓出現紅腫、水泡，眼底檢查可發現視乳頭水腫。

一氧化碳中毒遲發性腦病

一氧化碳中毒遲發腦病多發生於重症病例，臨床多在意識障礙恢復後經過2~60天假愈期，出現神經系統症狀。

精神障礙

多呈現為木僵狀態、譫妄或去皮質狀態。

錐體外神經障礙

由基底節或者蒼白球損害出現顫抖麻痹，表現為表情淡漠、四肢肌肉張力增強、靜止性顫抖等。

錐體系神經損害

表現為偏癱、大小便失禁、病理反射陽性。

大腦皮質局灶性功能障礙

表現為失語、失明不能站立及繼發性癲癇。

腦神經及周圍神經損害

表現為視神經、聽神經受損，周圍神經病變。急性期易併發腦梗塞、腦出血等急性腦血管疾病。

肺部損害

急性肺水腫

表現為呼吸急促、雙肺濕囉音，伴咳白色或者粉紅色痰。

急性呼吸窘迫症候群ARDS

• 表現為氣促、紫紺、煩躁、焦慮、出汗。
• 呼吸窘迫，呼吸頻率大於30次/分。
• 低氧血症，PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2 ≤200mmHg。
• 肺部影像學顯示雙肺紋增多，斑片樣滲出性病變。
• 肺動脈揳壓(PAWP)<18mmHg或臨床排除急性左心臟衰竭。

腎損害

腎前性氮質血症

大多數由於嘔吐脫水、入量不足等因素因素引起，血尿素氮肌酸酐增高，腎前性氮質血症可發展為急性缺血性腎小管壞死。

急性腎衰竭

腎前性原因導致腎組織缺血缺氧或者橫紋肌溶解症候群導致腎小管阻塞，可導致急性腎功能衰竭。

橫紋肌溶解症候群

由於肢體在昏迷情況之下長期受壓，肌肉組織缺血、缺氧、壞死。壞死肌肉組織釋放大量肌紅蛋白入血可導致腎損傷，肢體腫脹壓迫血管、神經，易造成骨筋膜室症候群。

在通風不良的環境中停留後出現疑似一氧化碳中毒症狀，如頭暈、發力等，即使病人意識清醒，也應立即至急診就醫檢查。

• 在通風不良且可能存在高濃度一氧化碳的環境中停留後，出現不同程度頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、心悸和四肢無力等症狀時，應立即就醫。
• 疑似一氧化碳中毒的人群出現胸悶、氣短、呼吸困難、幻覺、視物不清、判斷力降低運動失調、嗜睡、意識模糊、淺昏迷或口唇黏膜呈櫻桃紅色時，應立即就醫。

一氧化碳中毒需要去急診科就診。

• 發病環境是否應用煤氣、煤爐、燃氣熱水器或者工作環境中是否接觸一氧化碳？
• 室內通風及密閉情況如何？
• 同一環境人群是否有類似症狀？(如頭暈、頭痛、心悸、昏迷等)
• 是否伴有其他不適症狀？

碳氧血紅素

碳氧血紅素是診斷急性一氧化碳中毒金標準，碳氧血紅素檢測超過10%考慮一氧化碳中毒。但臨床因碳氧血紅素解離較快，脫離中毒環境過久或經治療可能使檢測結果呈正常範圍，需結合參照接觸史及中毒環境中一氧化碳濃度測定。

腦電圖

腦電圖為非特異性檢查，輕度一氧化碳中毒可見局部慢波增多為主，中到重度病人腦電圖主要表現為瀰漫性低波幅慢波，呈廣泛中度或重度異常，與缺氧性腦病進展相平行。

頭部CT

輕到中度病人頭部CT可無異常，重度一氧化碳中毒病人表現為腦水腫徵象，大腦溝回裂變淺、飽滿，雙側蒼白對稱性低密度，大大腦白質瀰漫性低密度，灰白質分界不清。此外，頭部CT有助於與其他顱內疾病鑑別。

血清酶學檢查

血清中肌酸磷化酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉胺酶(AST)、丙氨酸轉胺酶(ALT)在急性一氧化碳中毒時異常增高，對於環境接觸史不明確，鑑別診斷困難時結合酶學與血氣分析是診斷中毒的重要實驗室指標。

血氣分析

一氧化碳中毒病人多表現為低氧血症、酸鹼代謝失衡，對於一氧化碳中毒嚴重程度及治療效果評估有著非常重要的意義。

臨床上有明確的一氧化碳接觸史，病人出現中樞神經系統損害症狀及體徵，結合血液中COHb濃度，一般碳氧血紅素檢測超過10%，排除其他病因，可明確診斷一氧化碳中毒。

腦梗塞

病人無一氧化碳接觸史，以此可鑑別。此病多有原發高血壓、糖尿病、高血脂或者心房纖顫等危險因素，查體除意識障礙外可見偏癱、錐體束征陽性等定位體徵，頭部CT或磁共振可明確病灶。

腦出血

病人無一氧化碳接觸史，以此可鑑別。此病多起病急驟，既往多伴有高血壓病史，常伴有劇烈頭痛、嘔吐、頭暈繼而出現意識障礙。臨床可見昏迷、偏癱、錐體束征陽性，頭部CT檢查可見高密度病灶。

糖尿病酮酸中毒昏迷

病人有糖尿病，無一氧化碳接觸史，以此可鑑別。此病一般有嚴重感染、高熱、嘔吐史；口腔呼吸伴有爛蘋果味，血糖尿糖明顯升高，尿酮體強陽性，血酮體＞4.8mmol/L，血清酶學沒有明顯升高對鑑別診斷也有意義。

糖尿病高滲性昏迷

病人無一氧化碳接觸史、無酮症，以此可鑑別。一般有應用利尿藥物、糖皮質類固醇、血液透析等誘因，表現為進行性意識障礙，檢查血糖＞33.3mmol/L，血鈉＞145mmol/L。

發現有人發生一氧化碳中毒或疑似一氧化碳中毒，應立即將其撤離現場，轉移至空氣清新的環境中，立即就診進行氧療，如面罩吸氧治療或高壓氧治療，部分嚴重病人還需針對併發症進行相應治療。

終止一氧化碳吸入

轉移病人到空氣清新處，終止接觸，將昏迷的病人擺成側臥位，避免誤吸。

氧療

吸氧

可給予鼻導管、面罩方式吸氧，吸入純氧可使碳氧血紅素半排期從4小時縮短至30~40分鐘。

高壓氧治療

高壓氧治療為一氧化碳中毒特異性治療，效果優於普通氧療，可迅速促進碳氧血紅素解離，縮短病程，能夠預防一氧化碳中毒導致遲發性腦病，如條件允許儘早應用。

脫水藥物

甘露醇

重症一氧化碳中毒腦水腫多在1~2天內出現高峰，甘露醇能有效降低顱內壓力，預防腦疝形成，2~3天後病人顱內壓力減輕根據病情減量至停用，注意嚴重心腎功能衰竭病人慎用。

糖皮質類固醇

糖皮質類固醇能夠減輕腦組織水腫、抗炎性介質、抑制體內自由基產生。有研究表明，糖皮質類固醇聯合高壓氧治療可進一步降低遲發腦病發生率，對於病人伴有上消化道出血、嚴重高血壓、應激性潰瘍、活動性肺結核等情況禁用。

呋塞米

呋塞米可配合甘露醇等藥物降低顱內壓力，臨床可與甘露醇聯合或交替使用，為甘露醇替代用藥，應用過程中注意監測離子水平和血壓。

腦保護藥物

Edaravone

可清除氧自由基、降低一氧化碳中毒神經損傷，減輕腦水腫，起神經保護作用，對於改善神經功能有一定作用，適用於重度一氧化碳中毒病人，臨床主要不良反應是皮疹及腎功能損害。

吡咯烷酮類

常用藥物為 Piracetam 、 Oxiracetam ，能夠保護及促進神經細胞恢復，對器質性腦病症候群有效，臨床可應用於急性期治療，不良反應少見。

針對併發症治療

如合併肺炎積極消炎治療，合併臟器功能衰竭進行相應支持治療。

對於輕度一氧化碳中毒病人脫離現場，對症處理，可完全治癒，無後遺症。中度一氧化碳中毒病人經治療，大多數病人能夠完全治癒，個別病人可能遺留周圍神經損傷或遲發腦病。重症病人臨床治療時間長，合併多臟器損傷可危及生命，遲發性腦病發生概率10%~40%。

輕度一氧化碳中毒可治癒，中重度一氧化碳中毒病人可發生遲發腦病。

輕至中度一氧化碳中毒病人不影響自然壽命，重度病人急性期若能度過，大多數能夠長期存活，但易遺留神經系統後遺症。

無後遺症病人一般不需複診，遲發腦病病人需長期復健治療。

一氧化碳中毒急性期胃腸道水腫，建議多進食流食及半流食，且食物要選擇容易消化、吸收的食物，以免誘發消化功能不良，待病情穩定過渡到正常飲食。

• 中毒急性期建議多進食一些容易消化吸收的粥類、湯類，且注意量不宜過多。
• 急性期避免刺激性，且不容易消化、吸收食物，例如辛辣食物、醃製食品、牛肉等。

一氧化碳中毒急性期要注意相應的護理，可以儘量避免併發症發生，對病人疾病恢復有著非常重要的作用。

• 對於無後遺症病人日常生活不需要生活管理，與常人無異。
• 對於遲發腦病病人根據臨床症狀進行相應護理，比如遺留肢體活動障礙避免摔倒，吞咽功能受損避免飲食過急導致誤吸，臥床病人加強翻身，以免褥瘡形成。

一氧化碳中毒重在預防，冬天取暖時開窗通風，使用煤氣做飯時注意檢查，可有效預防一氧化碳中毒的發生。

• 室內煤氣管道、爐具、煙囪等要經常檢查防止漏氣，認真執行安全操作，家中安裝煤氣泄漏報警裝置。
• 冬天注意勤開窗通風。