中暑

中暑是指在高溫、高濕環境下，人體體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質丟失過多而引起的以中樞神經和(或)心血管功能障礙為主要表現的急性疾病。

熱痙攣

由於過度出汗，水、鹽過量損失，致使細胞外液滲透壓降低，水轉移入細胞內，肌肉細胞過度稀釋發生水腫，肌球蛋白溶解度減小，使肌肉產生疼痛性痙攣。

熱衰竭

由於高熱引起外周血管擴張，但不伴有內臟血管收縮，流經皮膚、肌肉的血流量大大增加；大量出汗，水鹽大量丟失，引起血液濃縮及黏稠度增加；肌糖類抗原代謝增強，使肌細胞內形成高滲狀態，使水分進入細胞內。這些均可使有效循環量明顯減少，致發生低血容量性休克。機體為了促進散熱，心輸出量大大增加，使心血管系統的負荷加重，導致心臟功能不全，周圍環境衰竭和腦部供血不足。

熱射病

由於人體受外界環境中熱源作用和體內溫度升高。初起，可通過下丘腦體溫調節中樞以提高心輸出量和呼吸頻率，皮膚血管擴張，出汗等加強散熱效應。而後，體內熱量進一步增加，體溫調節中樞失控，心功能減退、心輸出量減少、中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱量進一步蓄積，體溫驟增。當體溫超過42℃時，蛋白質開始變性，體溫超過50℃數分鐘，細胞即死亡。

大氣溫度升高(>32℃)、濕度較大(>60%)、對高熱環境不能充分適應及工作時間長、劇烈運動或軍事訓練，又無充分防暑降溫措施時，極易發生中暑。此外，在室溫較高而無空調時、肥胖、營養不良、年老體弱和慢性疾病病人更易發生中暑。據統計，心肌梗塞、腦血管意外等疾病可使中暑發生率增加10倍。

環境溫度過高

溫度大於32℃、濕度大於60%，且無風環境。人體能從外界環境獲取熱量，當處於此環境的人群若伴有體弱多病，且體溫調節中樞障礙，則吸收熱量過多而中暑。

產熱增加

在夏天進行重體力勞動，或患有發熱疾病、甲狀腺功能亢進症和應用某些藥物(如苯丙胺)，即會使產熱增加。

散熱障礙

• 環境：如濕度大、肥胖、穿透氣不良的衣服或無風天氣等。
• 出汗減少：汗腺損傷或者缺乏，比如皮膚燒傷疤痕部位、汗腺缺乏症等。
• 中樞神經系統或者心血管功能異常，如長期飲酒者、老人、心功能障礙者等。
• 藥物：如抗膽鹼能藥和抗組織胺藥，其會影響發汗，阻礙散熱。

汗腺功能障礙

人體主要通過皮膚汗腺散熱，當出現皮膚燒傷，致使汗腺損傷或者缺乏，則會使熱量蓄積，散發不出去，進而引起中暑。

• 在高溫的環境中，很多因素可以影響體溫的自我調節。
• 當空氣濕度較高時，會阻止汗液的正常蒸發，從而妨礙身體迅速釋放熱量。
• 其他可能的影響因素包括年齡、肥胖、發熱、脫水、心臟病、精神病、血液循環不良、曬傷、處方藥及飲酒等。
• 睡眠不足、過度勞累、精神緊張也是中暑的常見誘因。

此病是暑天常見疾病，資料顯示連續3天平均氣溫超過30℃和相對濕度超過73%時最易發生中暑。

• 在高溫天氣里進行重體力勞動或劇烈體育運動的人群，即使是健康的年輕人，在此環境中會增加產熱，也可能發生高溫中暑，甚至死亡。
• 老人、兒童、精神病病人和慢性疾病病人，其散熱發生障礙，從而引起中暑。
• 過度肥胖、系統性硬皮症、先天性汗腺缺乏、廣泛皮膚燒傷後疤痕形成的人群，其汗腺功能不足，即不能及時散熱，會引起中暑。

根據症狀的輕重，中暑可分為先兆中暑、輕症中暑和重症中暑。其中輕症中暑可表現為頭暈、頭疼、面色潮紅、口渴等。重症中暑包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病，重症中暑可以表現為這三種類型的混合型。中暑如不及時治療，嚴重時可以導致死亡。

先兆中暑

在高溫環境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發酸、注意力不集中、動作不協調等，體溫正常或略有升高。如及時轉移到陰涼通風處、降溫、補充水和鹽分，短時間內即可恢復｡

輕度中暑

除上述症狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現。如及時轉移到陰涼通風處，平躺解衣、降溫、補充水和鹽分，可於數小時內恢復｡

重度中暑

熱痙攣

是一種短暫、間歇發作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關。熱痙攣常發生於初次進入高溫環境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現為於訓練中或訓練後出現短暫性、間歇發作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，後者常出現手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

熱衰竭

指熱應激後，以血容量不足為特徵的一組臨床症候群。嚴重熱應激情況下，體液、體鈉丟失過多，水、電解質不平衡，但無明顯中樞神經系統損害表現。臨床表現為多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、噁心和嘔吐，有時可表現出肌肉痙攣、姿勢性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經系統損傷表現。熱衰竭如得不到及時診治，可發展為熱射病。

熱射病

• 勞力性熱射病：顧名思義多見於參加體育運動者、訓練的官兵，其長時間暴露於高溫、高濕、無風的環境中，在進行高強度訓練後，會出現發熱、忽然暈倒，體溫升高可達40℃。嚴重者出現譫妄、嗜睡和昏迷。
• 非勞力性熱射病：常發生於年老、體弱和慢病人群，發病較慢。初期症狀不易被發現，1~2天後症狀會加重，即出現神志模糊、昏迷。其體溫可高達40℃~42℃，而直腸溫度最高可達46℃。

輕度中暑治療及時，一般不引起併發症。主要是重度中暑中熱痙攣可引起電解質代謝失調，出現低鈉血症等併發症，這與體內鈉缺失和過度通氣有關；熱衰竭可引起低血壓、直立性暈厥等併發症，這與體液丟失過多、補充不足有關；勞力性熱射病可引起橫紋肌溶解、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭，甚至死亡。非勞力性熱射病嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常及心臟衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血等併發症。

中暑早發現、早診斷、早治療，對於控制中暑、改善症狀、預防併發症極其重要，尤其對於高危人群，例如在高溫下勞作者、肥胖、老人、慢性疾病病人、皮膚病病人等，要預防中暑發生。對於有疑似中暑臨床表現的病人更應該及時就診，以明確診斷。

• 炎熱夏季，遇到頭暈、乏力、出汗等症狀，應及早脫離高熱環境，及時補充水分。如症狀不緩解，需要及早就醫。
• 遇有高熱伴昏迷者，首先考慮中暑，應立即就醫。

• 優先急診科就醫。
• 如果病人出現腎功能衰竭、彌散性血管內凝血等併發症，需要轉至腎內科或重症監護室進一步診治。

• 有什麼不舒服？(如頭暈、頭痛、發熱、乏力、出汗或無汗等)
• 是否在高溫環境下停留過久或勞作？
• 有什麼皮膚病等基礎病嗎？(如系統性硬皮症)
• 有沒有自行用藥？(如退熱藥物)
• 尿量如何？

實驗室檢查

血液常規

血液濃縮、白血球總數增高和嗜中性白血球增高，可見中毒顆粒，血小板減少。

尿液常規

可見蛋白、管型、紅血球、白血球。

生化檢查

轉胺酶輕度或中度升高，血肌酸酐和尿素氮升高，肌酸磷化酶(CK)增高，電解質不平衡(如低鈉、低氯、低鉀或高血鉀症等)。

血氣分析

呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒。

心電圖

各種心律失常和ST-T改變。

特殊檢查

• 懷疑有彌散性血管內凝血時應檢測凝血酶原時間、APTT(活化部分凝血活酶時間)以及纖維蛋白原。
• 懷疑顱內出血或感染時，應進行腦CT或腦脊髓液檢查。

中暑的診斷並不難，炎熱夏季，出現頭暈、乏力、出汗、高熱伴昏迷者首先考慮中暑。

病史及分型

• 了解病人發病前工作場所的溫度、濕度和熱輻射強度、居室的室溫和通風情況。
• 熱痙攣以四肢肌肉對稱性痙攣抽搐為特徵，熱衰竭以水、電解質不平衡、循環衰竭為特徵，熱射病以中樞神經系統症狀為特徵。

危重指標

• 體溫持續高達41℃~42℃。
• 昏迷超過48小時伴有頻繁抽搐。
• 重度脫水出現休克。
• 出現腦水腫、心、肝、腎衰竭、彌散性血管內凝血。

流行性B型腦炎

體格檢查時病人病理反射及腦膜刺激征均為陽性。此外還可根據病史、腦脊髓液檢查進行鑑別。

中毒性細菌性痢疾

由志賀菌屬引起的腸道傳染病。可通過病史、血液生化指標、大便常規、大便培養等鑑別。

腦血管意外(腦出血或梗死)

腦出血病人有情緒激動、過量飲酒、過度勞累等誘因，且有高血壓病史。腦梗塞病人發病前，可有短暫腦缺血的表現，如頭暈、突然不會講話，但神志清醒。可根據病史、症狀體徵、頭顱CT等檢查鑑別。

甲狀腺風暴

病人有甲狀腺亢進病史，多在甲狀腺亢進控制不良或突然停藥後出現。除此之外，可根據甲狀腺功能、血液生化等鑑別。

中暑的治療主要方面包括快速、有效、持續降溫，迅速補液擴容，有效控制躁動和抽搐，其中快速、有效、持續降溫最重要。

脫離環境

立即脫離高溫環境，轉移到陰涼通風處，脫去衣服以利散熱，飲用含鈉的清涼飲料。

保持呼吸道通暢

立即吸氧，保持呼吸道通暢，可以讓病人側臥，必要時應行氣管插管，防止嘔吐物誤吸。

物理降溫

酒精或涼水擦浴；頭頸、腋下、腹股溝處放置冰袋，同時注意室內空氣通風；用冰鹽水200ml進行胃或直腸灌洗；可用冰5％葡萄糖鹽水靜脈滴注，開始時滴速應控制在30~40滴/分。

化學降溫

Chlorpromazine 注射液靜脈滴注，有調節體溫中樞、擴張血管、鬆弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血壓病人禁用。 Dexamethasone 注射液靜脈注射或靜脈滴注，有助於降溫和減輕腦水腫。

• 腦水腫和顱內壓升高者靜脈給予20％甘露醇。
• 糖皮質類固醇有一定的降溫、改善機體的反應性、降低顱內壓作用，可用 Dexamethasone 。
• 抽搐發作者，可靜脈輸注 Diazepam 。
• 肺水腫時可給予呋塞米、皮質激素。
• 及時發現和治療腎功能不全、肝功能不全。
• 質子泵抑制劑預防上消化道出血。
• 低血壓者用生理鹽水或乳酸林格液靜脈輸注恢復血容量，必要時應用血管活性藥物升高血壓。
• 存在酸中毒時，可酌情給予碳酸氫鈉靜脈滴注。

一般無需手術治療。

影響中暑預後的因素包括高熱持續時間、降溫速度、機體損傷程度。兼具上述兩個或兩個以上因素者，病死率明顯增加。儘管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊癒病人留有永久性的神經精神後遺症｡

經過及時正確治療，通常可以治癒。

先兆中暑和輕症中暑者可在對症處理後留院觀察，病情平穩後門診複查。

中暑病人需要合理飲食、補充水、鹽等，調節人體水、電解質不平衡。

• 夏日不宜高脂、葷腥、辛辣飲食。
• 病人飲食配餐主要以清淡、易消化為主，在後期恢復時配餐可以予以高熱量、高維他命、高蛋白、低脂肪食物。讓病人清醒時多飲水，多吃水果和蔬菜。

中暑病人的護理至關重要，尤其重度中暑病人的護理。如果護理得當，可以避免褥瘡、呼吸道感染等情況的發生。

• 立即將病人移至陰涼通風處，解開衣服，平臥休息。
• 按上述病情評估中所列各項觀察病情變化。
• 病室溫度應保持在20℃~25℃。
• 按醫囑執行治療，僅有先兆症狀或輕症中暑者，應給予口服0.1%涼鹽水或清涼含鹽飲料。對重症中暑者，應採用放置冰袋或冷水、冰水擦身等物理降溫法，以及按醫囑給予藥物降溫。
• 測量體溫，每5~10分鐘一次。
• 按時測量血壓，注意有無血壓下降，並觀察心率與心律變化。
• 維持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時協助醫生作氣管插管以保證供氧。
• 密切觀察尿量變化和有無水電解質失衡、酸鹼代謝失調的臨床表現。
• 意識障礙者按有關護理要點執行。
• 準確記錄出入液量。

• 降溫期間連續監測體溫變化，逐漸使體溫降到37℃~38℃。
• 放置Foley導尿管，監測尿量，應保持尿量>30ml/小時。
• 中暑高熱病人，動脈血氣結果應予校正。
• 發病24小時可出現凝血障礙，更常見於48~72小時，應嚴密監測有關彌散性血管內凝血實驗室參數(纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物、凝血酶原時間和血小板)。

• 中暑病人體溫升高程度和持續時間與死亡率相關，因此需要及早降低體溫，以測量肛溫為準，當肛溫降至38℃時，應停止降溫。
• 小分子葡萄糖具有抗凝作用，不應作為擴容藥輸注過多，以免加重凝血功能障礙。
• 治療低血壓應用血管收縮藥時會引起皮膚血管收縮，影響散熱。
• 健康青壯年發生熱射病時常有橫紋肌溶解，需注意急性腎衰竭和致命性高血鉀症的發生。

中暑分輕重，出現輕度中暑，要預防其進展，熱射病一旦發病，進展迅速，常合併多器官功能損傷，而臨床治療手段有限。與其他危重病不同的是，熱射病完全可以預防。應該強調，降低熱射病死亡率的關鍵在於預防，而非治療。

• 穿寬鬆、淺色、透氣衣服，在陽光下活動時，戴寬邊遮陽帽，使用防曬霜。
• 炎熱天氣儘量減少戶外活動，避免在11:00~15:00暴露於陽光太久。
• 改善年老體弱、慢性病病人及產褥期婦女的居住環境。
• 改善高溫環境中的工作條件，多飲用防暑飲料。