潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎為病因不明的慢性非特異性腸道炎症性疾病，病變主要涉及直腸、結腸黏膜和黏膜下層。臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，可有全身臨床症狀。病人病情輕重不等，多呈反覆發作的慢性病程。

根據臨床類型分類

初髮型

無既往史的首次發作。

慢性復髮型

臨床最多見，發作期與緩解期交替。

慢性持續型

症狀持續，間以症狀加重的急性發作。

急性暴髮型

少見，急性起病、病情嚴重，全身毒血症狀明顯，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血症等併發症。

根據病情嚴重程度分類

輕型

腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發熱、脈速，貧血無或輕，紅血球沉降率正常。

重型

腹瀉頻繁並有明顯黏液膿血便，有發熱、脈速等全身症狀，紅血球沉降率加快，血紅素下降。

中間型

介於輕型與重型之間。

根據病變範圍分類

可分為直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎(結腸脾曲以下)、廣泛或全結腸炎(病變擴展至結腸脾曲以上或全結腸)。

根據病情分期分類

分為活動期和緩解期。

潰瘍性結腸炎的病因尚目前尚不明確，可能是由於多種因素相互作用所致，與環境、遺傳、腸道微生物、免疫等因素有一定的關係。如果病人存在腸道黏膜炎症的情況下，也會導致潰瘍性結腸炎的出現。

基因易感性

具有某些基因或基因組的人群，發生潰瘍性結腸炎的可能性較大。迄今已發現多個基因及基因組與其相關，其中關係最為密切的是HLA基因M91。但目前認為潰瘍性結腸炎不是遺傳性疾病。

遺傳因素

家族遺傳是非常重要的獨立危險因素，西方國家潰瘍性結腸炎病人有陽性家族史者達5%~18%，而我國有家族史者罕見(僅約1.48%)。

非類固醇類抗炎藥

非類固醇類抗炎藥可抑制攝護腺素分泌，增加腸道通透性，從而損傷腸黏膜，被認為是潰瘍性結腸炎的危險因素。建議避免長期服用非類固醇類抗炎藥，以免引起其他器官系統的不良反應。

抗菌藥物

生理狀態下，腸道菌群的組成處於相對平衡狀態，與腸道的代謝、營養、免疫功能關係密切，並能抵禦外來微生物入侵。長期使用抗菌藥物可改變腸道菌群組成，進而損傷腸黏膜。因此，抗菌藥物被視為發病的重要危險因素。

腸道感染

腸道感染的機制可能與抗菌藥物相同，即通過破壞腸道微生態平衡而損傷腸黏膜。國內外研究均證實腸道感染可增加潰瘍性結腸炎近、遠期的發生風險。

應激和心理因素

應激和心理因素在潰瘍性結腸炎發病中起重要作用。

感染因素

感染性腸炎可能誘發、加重本病。

變態反應

部分潰瘍性結腸炎病人存在對某些食物(異體蛋白質)或其他抗原物質的超敏反應，一旦接觸這些物質，可誘使病變復發或症狀加重。

精神因素

焦慮、憂鬱、悲痛等情緒變化可誘發或使病情加重，這可能是由於中樞神經系統活動障礙造成了自主神經功能失調，導致腸道痙攣、血液循環障礙，最終造成黏膜的糜爛或潰瘍。

• 潰瘍性結腸炎為全球性疾病，但其發生率有明顯的區域差異。在東歐、亞洲（包括中國）和發展中國家，過去潰瘍性結腸炎的發病率較低，但近年來呈明顯上升趨勢。
• 常發生於青壯年期，在英國的發病高峰年齡為15~25歲，55~65歲為發病的第二高峰，發病率為10/10萬，患病率為240/10萬。
• 根據我國統計資料，發病高峰年齡為20~49歲，男女性別差異不大(男:女之比約為1.0：1~1.3)。

• 情緒過度緊張、焦慮的人群，或憂鬱症病人。
• 免疫力低下和出現變態反應者。
• 生活不規律、具有遺傳因素者。

潰瘍性結腸炎臨床上以反覆發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急後重為特點，部分病人可伴有發熱、體重減輕等全身症狀。

腹瀉伴有黏液膿血便

一般均有腹瀉，輕重程度不一，輕者每日排便2~3次，或腹瀉與便秘交替出現，重者排便頻繁，可1~2小時一次。糞質多糊狀，混有黏液、膿血，也可只排黏液、膿血而無糞質，里急後重常見。

腹部疼痛

輕型或緩解期病人可無腹痛或僅有腹部不適，一般腹痛只為輕度或中度，多為痙攣性痛，常局限於左下腹或下腹陣痛，亦可遍及全腹，便後緩解，重症病人病變侵及腹膜時可引起持續劇烈腹痛。

腸道表現

常有腹脹症狀，嚴重者可有噁心、嘔吐和食慾缺乏。

全身症狀

發熱常提示潰瘍性結腸炎急性發作或急性期，或伴有感染，多為低到中度發熱，重症者可有高熱、心率加速，病情進展、惡化者可出現衰弱、消瘦、貧血、水電解質不平衡、低蛋白血症、營養障礙等。

腸外表現

在本病較少見，約占10%，可能與毒素、腸吸收障礙、衰弱、自身免疫有關。關節痛多見，多為一過性遊走性關節痛。另外，可有結節性紅斑、多形紅斑、阿弗他口炎、皮下結節、壞疽性膿皮病、虹膜炎、眼色素層炎、僵直性脊椎炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等，可與潰瘍性結腸炎共存。

中毒性巨結腸

中毒性巨結腸是最嚴重的併發症之一，主要見於重度潰瘍性結腸炎病人，病死率高達44%，其臨床特徵為全身性中毒症狀以及節段性或全結腸非阻塞性擴張。該併發症國內較少見，如內科積極治療24小時無效或發生腸穿孔、大出血、結腸進行性擴張，應立即行手術治療。

腸穿孔

腸穿孔是最嚴重的併發症之一，常因大腸鏡操作不當或中毒性巨結腸引發，病死率約為50%。病人自發性腸穿孔發生率約為2%，多與中毒性巨結腸有關。治療可採取結腸次全切除加迴腸造口術，待病情穩定後，病理診斷明確，可以選擇進行二期手術。

下消化道大出血

少量出血在潰瘍性結腸炎病人中很常見，大出血的發生率約為0%～6%。儘管較少見，但因大出血行結腸切除術者仍占10%。出血量與疾病嚴重程度相關，嚴重出血者多為廣泛結腸型。如有直腸病變，結腸切除術後回直腸吻合口易破裂繼發術後出血，臨床報導其發生率為0%~12%。

不典型增生和癌變

由於長期慢性炎症的刺激，潰瘍性結腸炎的結直腸有癌變的風險，總體癌變風險與病程、病變範圍和治療方案有關聯，定期內鏡隨訪以及使用5-氨基水楊酸製劑和激素為癌變保護因素。

其他

貧血為潰瘍性結腸炎的常見併發症，鐵、維他命B12、葉酸缺乏為常見貧血原因，藥物亦可能引起貧血，有腫瘤家族史者還應排除腸道腫瘤所致的貧血。重度或重症潰瘍性結腸炎病人，尤其是經過聯合免疫抑制劑治療後，常併發機會性感染，包括結核、艱難梭菌、巨細胞病毒和肝炎病毒感染，合併機會性感染的病人預後較差。

便血是潰瘍性結腸炎的首發症狀，便血合併腹痛，尤其是左下腹部或下腹部疼痛的病人都需要進行大腸鏡檢查以明確診斷，並積極進行治療。

• 便血尤其是便膿血或者便中帶膿的病人都需要注意本病，對於便血不明顯，但大便中長期夾有黏液(尤其是黃色黏液)、大便長期不成形等情況也需要就診排除本病。
• 腹瀉時合併關節疼痛、口腔潰瘍、眼部虹膜炎等情況，又能夠排除各專科疾病，要高度懷疑存在本病的可能，應該請專科醫生對病人進行系統全面的診治。

• 大多數病人出現了腹瀉、腹痛等症狀時，需要及時前往消化內科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如腸穿孔，需至胃腸外科、一般外科就診。

• 是否存在明確的家族病史？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、腹瀉、膿血便等)
• 症狀持續多長時間了？
• 都吃過什麼食物或者是藥物？
• 既往有無其他的病史？

通常利用糞便檢查明確病因，利於治療；行血電解質、尿素氮、肌酸酐檢查，以評估重症病人體液及酸鹼平衡狀態。通常全血球計數無特異性，但嗜酸性粒細胞增多可提示寄生蟲感染。大腸桿菌O157：H7感染症狀出現後一週，應查腎功能及血液常規。

體格檢查

判斷有無腹部壓痛、腹部緊張度，腸鳴音是否亢進。

實驗室檢查

糞便檢查

包括大便外觀、鏡檢、培養等。大便常規(紅/白血球、原蟲、蟲卵、脂肪滴)檢查、潛血試驗、糞便培養、糞便脂肪定性檢測(蘇丹Ⅲ染色)、大便電解質或pH檢測等檢查均有益於病因學的判斷。

血液生化檢查

血液常規、電解質、血清總蛋白、C反應蛋白、紅血球沉降率。

影像學檢查

X線鋇餐或鋇劑灌腸

觀察全胃腸道的功能狀態，初步判斷有無器質性病變。

超音波

了解有無肝、膽、胰病變。

大腸鏡檢查

可進入末段迴腸，直接觀察結腸黏膜，必要時可行組織切片檢查。

小大腸鏡檢查

在懷疑或需排除小腸病變的情況時可予選擇。

膠囊內鏡

為胃腸道檢查提供了無創性方法，但不能重複觀察，且不能設置觀察重點。

CT或磁振造影檢查

可反映腸道改變、病變範圍及其它臟器的變化。

潰瘍性結腸炎診斷缺乏金標準，主要結合臨床、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎基礎上作出診斷。

• 體徵為左下腹或全腹常有壓痛、腸鳴音亢進，常可觸及管狀的結腸，直腸指檢常有觸痛，為臨床疑診，安排進一步檢查。
• 同時具備上述大腸鏡和(或)放射影像特徵者，可臨床擬診。
• 如再加上述黏膜切片檢查和(或)手術切除標本組織病理學特徵者，可以確診。
• 初發病例如臨床表現、大腸鏡及切片檢查組織學改變不典型者，暫不確診潰瘍性結腸炎，應予隨訪。

急性感染性腸炎

多急性起病，伴發熱、噁心、嘔吐，腹痛較明顯，可表現為膿血便，糞便常規或病原學檢查可檢出病原體，抗菌藥物治療有效。鑑別的關鍵是隨訪，急性感染性腸炎具有自限性，一般在2～4週內恢復。

腸結核

亞太地區結核病患病率較高，需與腸結核鑑別。需進行的檢查包括胸部X線檢查、結核菌素皮膚試驗、結核分枝桿菌特異性干擾素釋放測定，必要時行診斷性抗結核治療，如治療4週左右病人臨床症狀明顯好轉、2～3個月後大腸鏡複查發現腸黏膜病變明顯改善，則支持腸結核的診斷，僅有臨床症狀好轉不能作為支持腸結核診斷的有力證據。

抗菌藥物相關性腸炎

包括偽膜性腸炎和出血壞死性結腸炎，病人有廣效性抗菌藥物應用史，內鏡切片檢查黏膜以及糞便抹片或培養可見艱難梭菌，糞便艱難梭菌毒素檢測陽性。

阿米巴腸病

病變主要侵犯右半結腸，但亦可累及左半結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多正常，糞便或大腸鏡下所取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織內阿米巴滋養體或包囊。病人血清阿米巴抗體陽性，抗阿米巴治療有效。

腸道血吸蟲病

有疫水接觸史，常有肝脾臟腫大，糞便檢查可見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期大腸鏡檢查可見黏膜黃褐色顆粒，切片檢查黏膜壓片或病理學檢查可見血吸蟲卵，免疫學檢查有助於鑑別。

大腸癌

直腸指檢可觸及腫塊，大腸鏡以及影像學檢查有鑑別診斷價值，血清CEA水平升高有提示作用，內鏡切片檢查標本病理檢查可確診，需注意長期重度病人可導致結直腸異常增生和大腸癌。

潰瘍性結腸炎總體治療原則應綜合考慮疾病類型、病變部位、活動程度和疾病行為，制訂兼具規範化和個性化治療方案，強調內鏡下黏膜癒合。治療目標是誘導並維持臨床無激素緩解及黏膜癒合，防治併發症、改善病人生存質量。

控制炎症反應

氨基水楊酸製劑

包括5-氨基水楊酸製劑和 Sulfasalazine ，用於輕、中度潰瘍性結腸炎的誘導緩解及維持治療。5-氨基水楊酸灌腸劑適用於病變局限在直腸及乙狀結腸者，栓劑適用於病變局限在直腸者。

糖皮質類固醇

用於對5-氨基水楊酸製劑療效不佳的中度及重度病人的首選治療。糖皮質類固醇只用於活動期的誘導緩解，症狀控制後應予逐漸減量至停藥，不宜長期使用。減量期間加用免疫抑制劑或5-氨基水楊酸製劑維持治療。

免疫抑制劑

用於5-氨基水楊酸製劑維持治療療效不佳、症狀反覆發作及激素依賴者的維持治療。常用製劑有 Thiopurine 及巰普林，常見不良反應是胃腸道症狀及骨髓抑制，使用期間應定期監測血白血球計數。

對症治療

• 嚴重貧血者可輸血，低蛋白血症者應補充清蛋白。
• 抗生素治療對一般病例並無指征。對重症有繼發感染者，應積極抗菌治療，靜脈給予廣效性抗生素。

緊急手術指征

併發大出血、腸穿孔、重型病人特別是合併中毒性結腸擴張，經積極內科治療無效且伴嚴重毒血症者。

擇期手術指征

併發結腸癌變，慢性活動性病例內科治療效果不理想，而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質類固醇可控制病情，但副作用太大不能耐受者，一般採用全結腸切除加迴腸造瘺術。為避免迴腸造瘺缺點，近年來採用迴腸肛門小袋吻合術，既切除全結腸及剝離直腸黏膜和黏膜下層，又保留了肛門排便功能，大大改善了病人術後的生活質量。

手術方式

目前潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。

• 結直腸全切除、迴腸造口術
• 結腸全切除、回直腸吻合術
• 控制性迴腸造口術
• 結直腸全切除、迴腸袋肛管吻合術

• 飲食與營養應能提供足夠的熱量及必需的營養成分，注意補充多種維他命，如鈣、鎂、鋅等元素。選擇少渣、柔軟、易消化食物，少量多餐。
• 急性發作期或暴髮型病例應給予無渣半流飲食，避免冷飲及其他刺激性食物。有牛奶過敏史的病人應禁食乳製品。
• 貧血或營養不良者應注意補充鐵劑、葉酸等，糾正貧血，貧血嚴重者可輸血，低蛋白血症可輸血清白蛋白。
• 嚴重脫水、極度消瘦伴營養不良者、嚴重腹瀉者、手術前後的病人、腸阻塞、大面積腸切除者，病情重且伴毒血症、低蛋白血症者，應給予全腸道外營養治療，改善全身情況，恢復正氮平衡。

潰瘍性結腸炎預後較差，大部分病人病情會復發。少部分病人發作一次後停止，或持續發作慢性持續活動，或反覆發作頻繁。

本病難以完全治癒，臨床緩解是目前的治療目標。

經過規範治療，一般來說很少致命，只要控制了症狀，完全可以像正常人一樣工作、生活、結婚、生育，不影響存活期。

當疾病從活動期變為緩解期後，應定期複查大腸鏡並維持治療至少一年，若連續兩年複查大腸鏡均未發現異常，考慮為臨床痊癒，可以在醫生的監測下逐漸減藥直至停藥。如果病情不能穩定或時有反覆，則建議長期維持治療。

潰瘍性結腸炎病人的飲食應以柔軟、易消化、富於營養、足夠熱量為原則。在急性期需要靜脈補充或進食醫院定製的營養餐，在緩解期，也需對自己有飲食管理，緩解期總的原則可概括為「三多三少」。

多精製食品、多優質蛋白

主食應選精製麵粉、上等好大米等能提供糖分的精製食物，因為粗製糧食，如玉米面、小米、全麥粉製成的食品，進入腸道後團塊較大，會增加腸道蠕動，導致腹痛、腹瀉症狀。一般食物蛋白來源分為植物蛋白及動物蛋白，應該選用質地細嫩的動物蛋白，如嫩瘦肉、淡水魚、雞、肝等作為提供蛋白質的主要來源，但活動期要限制牛乳等乳製品。

增加維他命食物攝入

潰瘍性結腸炎病人多數存在維他命及微量營養素缺乏，應該重視補充，一般通過進食水果及蔬菜獲得這些原料，如果進食水果及蔬菜有限制，在攝入不足的情況下，可以通過口服片劑補充。為了提高吸收利用率，可以在早飯後補充維他命B群、維他命C、維他命E及鋅、鐵、鈣、鉀等微量營養素。

少油少渣、少食多餐、少纖維素

潰瘍性結腸炎病人儘量少吃油，凡是煎炸、燜煲等多油食物應給予控制。食物以蒸、煮、燉為適宜，要煮熟、煮透，半生的、生的也不宜食用。由於腸道炎症甚至狹窄，為了讓食物通過得更順利，食物應該少渣，質地要柔軟，同時對於症狀比較明顯或病情比較重的病人建議少食多餐，每天需要5~6餐。纖維素不能被腸道吸收，所以會使糞量增加而促進排便，當纖維素通過質地脆弱的腸黏膜時，可能會誘發或加重黏膜損傷而出血。

潰瘍性結腸炎是一種慢性疾病，需要長期治療，並且在醫生的指導下進行複查。日常生活中，家屬應該注意對病人進行必要的心理調護。

• 病人應充分休息，適當減少體力勞動，避免緊張和勞累，病情嚴重者應臥床休息，以避免出現腸痙攣。  
• 病情發作時，遵醫囑及時補充液體和電解質。
• 給予病人心理支持，促進疾病早日復健。
• 注意在家中休息的時候，空氣要清新，房間要舒適。

潰瘍性結腸炎是一種全身性病變，除需監測腸道疾病之外，需注意貧血、低蛋白血症、肝臟損傷、關節炎等表現，如果有異常症狀，還需及時就醫。

潰瘍性結腸炎病人即使已經進入緩解期，也需要維持用藥，家屬應該督促病人按時堅持用藥，反覆病情活動者應有長期服藥的心理準備。

潰瘍性結腸炎的發病機制不明，因此無法進行有效預防。日常生活中適當進行有氧運動，以清淡飲食為主、注意腹部防寒保暖等，可能對預防潰瘍性結腸炎有一定的輔助作用。