胎糞吸入症候群

胎糞吸入症候群或稱胎糞吸入性肺炎，是由於胎兒在宮內或產時吸入混有胎糞的羊水而導致，以呼吸道機械性阻塞及化學性炎症為主要病理特徵，以生後出現呼吸窘迫為主要表現的臨床症候群，多見於足月兒或過期產兒。分娩時羊水混胎糞的發生率為8%~25%，其中約5%發生胎糞吸入症候群。

胎糞吸入症候群的主要病因包括胎糞吸入，新生兒不均勻的氣道阻塞和化學性炎症、肺動脈高壓等，足月兒、小於胎齡兒及過期產兒均可出現胎糞吸入症候群。

胎糞吸入

若胎兒在宮內或分娩過程中缺氧，使腸道及皮膚血流量減少，繼而迷走神經興奮，最終導致腸壁缺血痙攣，腸蠕動增快，肛門括約肌鬆弛而排出胎糞。與此同時，缺氧使胎兒產生呼吸運動(即喘息)，將胎糞吸入氣管內或肺內，或在胎兒娩出建立有效呼吸後，將其吸入肺內。

不均勻氣道阻塞和化學性炎症

胎糞吸入症候群的主要病理變化是由於胎糞機械性阻塞呼吸道所致，胎糞吸入症候群的病理特徵為不均勻氣道阻塞，即肺不張、肺氣腫和正常肺泡同時存在，其各自所占的比例決定了患兒臨床表現的輕重。因膽鹽是胎糞的組成之一，除引起上述呼吸道阻塞外，胎糞吸入後12~24小時也可刺激局部肺組織引起化學性炎症和間質性水腫，進一步加重通換氣功能障礙。胎糞有利於細菌生長，故胎糞吸入症候群也可繼發細菌感染。此外，胎糞可使肺泡表面活性物質(PS)滅活，減少SPA及SPB的產生，其對PS的抑制程度與吸入的胎糞量相關。因此，胎糞吸入症候群時，PS減少，肺順應性降低，肺泡萎陷進一步影響肺泡的通換氣功能。

肺動脈高壓

在胎糞吸入所致的肺不張、肺氣腫及化學性炎症，以及PS滅活等基礎上，缺氧和混合性酸中毒進步加重，使肺小動脈痙攣，嚴重而持續的缺氧甚至導致血管平滑肌肥厚，肺動脈阻力增加，右心壓力升高，當右心房壓力超過左心房時，即發生卵圓孔水平的右向左分流；肺血管阻力持續增加，使肺動脈壓增高，當肺動脈壓超過體循環動脈壓，使已功能性關閉或尚未關閉的動脈導管發生導管水平的右向左分流，即新生兒持續肺動脈高壓。胎糞吸入症候群導致肺動脈高壓的確切機制仍未完全清楚，除肺小動脈平滑肌改變外，產前肺細小動脈改變和生後的肺血管適應不良可能也參與發病過程。

孕期母親吸菸、感染以及濫用藥物

可引發胎兒所處子宮內環境異常，誘發胎糞吸入症候群。

胎糞吸入症候群據統計占活產新生兒的1.2%~1.6%，污染羊水胎糞吸入症候群發生率與胎齡有關，如胎齡>42週，發生率>30%，胎齡<37週，發生率<2%，胎齡不足34週者極少有胎糞排入羊水發生。

胎糞吸入症候群非傳染病，無傳播途徑。

胎糞吸入症候群好發於胎兒時期有宮內感染者、孕期母親吸菸或濫用藥物、孕期母親出現高血壓、羊水過少所產下的新生兒及大於41週新生兒，此類嬰兒病史中，常有圍生期窒息史，母親常有產科併發症，分娩時常有產程延長及羊水胎糞污染史，如在妊娠末期或產時能作好胎心監護，產房能做好吸引，常可避免大量胎糞吸入，急慢性缺氧或感染均可造成宮內排出胎糞，在應激狀態下宮內產生喘氣可吸入大量胎糞。

胎糞吸入症候群的典型症狀為新生兒的口、鼻吸引物中有胎糞，呼吸窘迫、皮膚青紫，胎糞吸入症候群患兒可合併肺不張、肺氣腫、窒息等併發症。

呼吸系統表現

胎糞吸入患兒初期主要表現為呼吸道梗阻，但症狀輕重與吸入羊水的性質(混懸液或塊狀胎糞等)和量的多少密切相關。若吸入少量或混合均勻的羊水，可無症狀或症狀輕微；若吸入大量或黏稠胎糞者，可致死胎或生後不久即死亡。患兒常於生後開始出現呼吸窘迫，表現為呼吸急促(通常>60次/分)、鼻翼煽動和吸氣性三凹征等，少數患兒也可出現呼氣性呻吟。

發紺

是肺動脈高壓最主要的臨床表現，肺動脈高壓多發生於足月兒。在胎糞吸入症候群患兒中，約1/3可併發不同程度的肺動脈高壓。主要表現為持續而嚴重的青紫、哭鬧、哺乳或躁動時發紺加重，青紫程度與肺部體徵不平行(發紺重、體徵輕)。部分患兒胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音，嚴重者可出現休克和心臟衰竭。

分娩時可見羊水混有胎糞，患兒皮膚、臍帶和指(趾)甲床留有胎糞污染的痕跡。患兒口、鼻腔吸引物中含有胎糞，氣管插管時聲門處或氣管內吸引物可見胎糞。

肺不張

部分肺泡因其小氣道被較大胎糞顆粒完全阻塞，其遠端肺泡內氣體吸收，引起肺不張，使肺泡通氣、血流降低，導致肺內分流增加，從而發生低氧血症。

肺氣腫

黏稠胎糞顆粒不完全阻塞部分肺泡的小氣道，則形成「活瓣」，吸氣時小氣道擴張，使氣體能進入肺泡，呼氣時因小氣道阻塞，氣體不能完全呼出，導致肺氣腫，致使肺泡通氣量下降，發生CO₂瀦留；若氣腫的肺泡破裂則發生肺氣漏，如間質氣腫、縱隔氣腫或氣胸等。

窒息

20%~33%的羊水胎糞污染患兒發生窒息。

抗利尿激素分泌異常症候群(SIADH)

常見於有圍生期窒息或氣漏症候群的患兒，表現為低鈉血症。

繼發性肺部感染

胎糞是微生物的良好培養基，促進微生物滋生，胎糞還可以抑制多核細胞功能。

氣道反應性疾病

在生後6個月內，高達50%的嚴重胎糞吸入症候群存活患兒有發生氣道高反應性疾病的風險。

其它

嚴重胎糞吸入症候群可併發紅血球症、低血糖、低鈣血症、多器官功能障礙及肺出血等。

在產房發現新生兒口角有胎糞痕跡，應行體格檢查、X線攝片等檢查，以明確診斷，並與與先天性心臟病或嚴重肺部疾病所導致的青紫相鑑別。

• 新生兒羊水中有胎糞且全身發紺哭鬧不止者應立即搶救。
• 新生兒出現呼吸窘迫、鼻翼煽動時應立即就醫。

胎糞吸入症候群好發於剛娩出的新生兒，故就診於新生兒科。

• 患兒是否出現鼻翼煽動的情況？
• 症狀持續多久？
• 嬰兒出生時羊水中是否有胎糞？
• 有無家族遺傳病史？
• 妊娠時胎兒有無異常？

實驗室檢查

進行動脈血氣分析觀察患兒氫離子濃度指數、血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓情況，還應進行血液常規、血糖、血鈣和相應血生化檢查，氣管內吸引物及血液細菌學培養。

Ⅹ線檢查

觀察患兒兩肺透亮度以及是否併發縱隔氣腫、氣胸等情況，肺部改變在生後12~24小時更為明顯，但部分胎糞吸入症候群患兒其胸部X光片的嚴重程度與臨床表現並非呈正相關。

超音波檢查

彩色都卜勒可用於評估和監測肺動脈的壓力。

體格檢查

查體觀察患兒胸廓前後徑，聽診患兒兩肺情況。若呼吸困難突然加重，青紫明顯，聽診呼吸音明顯減弱，應疑似氣胸的發生。視診觀察羊水中或新生兒身上是否沾有胎糞，口、鼻吸引物中是否有胎糞。

• 常有宮內窘迫或出生窒息史。
• 均有眙糞污染羊水史。
• 生後即有呻吟、呼吸急促、發紺、三凹征、胸廓呈桶狀及雙肺羅音等症狀和體徵，嚴重者可伴有心功能不全、末梢循環不良及休克等表現。
• X線胸部X光片多具有典型的胎糞吸入症候群特徵，表現為肺紋增粗，肺野有密度增加的粗顆粒或片狀、團塊狀、雲絮狀陰影或有節段肺不張、心影常縮小等。
• 血氣分析提示氫離子濃度指數值(PH值)下降、氧分壓降低、二氧化碳分壓升高、鹼剩餘負值增加。

胎糞吸入症候群較為典型，暫無需與其他疾病鑑別。

胎糞吸入症候群患兒的治療手段包括病因治療及對症治療，如氧療、機械通氣治療、糾正酸中毒等，患兒經短期治療可痊癒，一般病程一週左右。

促進氣管內胎糞排出

對病情較重且生後不久的胎糞吸入症候群患兒，可氣管插管後進行吸引，以減輕胎糞吸入症候群引起的氣道阻塞。即使胎糞被吸入氣道4小時後，仍可將部分胎糞吸出。

血管擴張劑

靜脈注射妥拉唑林雖能降低肺動脈壓，但也引起體循環壓相應或更嚴重的下降，鑑於妥拉唑林可使肺動脈和體循環壓同時下降，其壓力差較前無改變甚或加大，故非但不能減少反而可能增加右向左分流，目前臨床已很少應用。近年來，磷酸二酯酶抑制劑，如西地那非、 Milrinone 等，可選擇性擴張肺血管，被應用於臨床治療新生兒肺動脈高壓也取得了一定療效，但有關其有效性及安全性還需要大量的臨床資料去證實。

抗生素

如青黴素，對目前是否預防性應用抗生素仍存爭議，但有繼發細菌感染者，常選擇廣效性抗生素，並進一步根據血、氣管內吸引物細菌培養及藥物敏感試驗結果調整抗生素。

糖皮質類固醇

常用藥物有 Dexamethasone 、布地奈德、 Methylprednisolone 等，能有效減輕肺部炎症和肺水腫。

胎糞吸入症候群患兒一般不採用手術治療。

氧療

當血氧分壓<50mmHg或經皮血氧飽和度<90%時，應依據患兒缺氧程度選用不同的吸氧方式，如鼻導管、頭罩、面罩等，以維持血氧分壓50mmHg~80mmHg或經皮血氧飽和度90%~95%為宜。

機械通氣治療

若患兒已符合上機標準，應儘早進行機械通氣治療。對於胎糞吸入症候群常採用相對較高的吸氣峰壓、足夠的呼氣時間，以免氣體滯留。對於常頻呼吸機治療無效或有肺氣漏，如氣胸、間質性肺氣腫者，高頻通氣可能效果更佳。

糾正酸中毒

糾正呼氣性酸中毒

可經口、鼻或氣管插管吸引，保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣。

預防和糾正代謝性酸中毒

糾正缺氧，改善循環，對於嚴重的酸中毒，應積極去除病因，在保證通氣的前提下酌情使用鹼性藥物，如碳酸氫鈉。

維持正常循環

限制液體入量

嚴重者常伴有腦水腫、肺水腫或心臟衰竭，應適當限制液體入量。

肺表面活性物質

由於胎糞吸入症候群患兒內源性PS合成分泌障礙，近年來證實補充外源性PS可取得較好療效，特別是PS聯合高頻通氣、一氧化氮吸入效果更佳，但確切結果仍有待於RCT進一步證實。

肺氣漏治療

少量氣胸不需處理可自行吸收，但對張力性氣胸，應緊急胸腔穿刺抽氣，可立即改善症狀，然後根據胸腔內氣體的多少，必要時行胸腔閉式引流。

其他

保溫、鎮靜，滿足熱量需要，維持血糖和血清離子正常等。

氣管插管吸引

窒息合併胎糞黏稠(或不太黏稠)者氣管插管吸引。

肺動脈高壓治療

鹼化血液

過去採用人工呼吸機進行高通氣，以維持動脈血氣，此外靜脈應用鹼性藥物，如碳酸氫鈉，對降低肺動脈壓也有一定療效，但臨床已不採用。

一氧化氮吸入

一氧化氮是血管舒張因子，由於一氧化氮的局部作用，使肺血管平滑肌舒張，肺血管阻力下降，肺循環血流增加，逆轉肺泡通氣、血流失調，迅速改善肺氧合，而動脈血壓不受影響，有關其治療pH的有效性，目前國內外已有大量文獻報導，多數認為若聯合高頻震盪通氣效果更佳。

胎糞吸入症候群的預後視患兒病情而定，肺損傷的嚴重性與胎糞的黏稠度、缺氧損傷和酸中毒的程度相關，隨經積極治療，仍有約10%的嚴重胎糞吸入症候群患兒死亡，出院後當月家長要帶患兒複診1~2次。

胎糞吸入症候群患兒通過治療可以治癒。

多數胎糞吸入症候群患兒得到及時診治可不影響壽命，隨經積極治療，仍有約10%的嚴重胎糞吸入症候群患兒死亡。

建議出院後的當月家長帶胎糞吸入症候群患兒複診1~2次，檢查項目包括體格檢查、血液常規等。

胎糞吸入症候群患兒需要母乳或配方奶餵養，治療後可先做營養篩檢以發現新生兒有無營養素缺乏，餵養行少量多次。

• 先給新生兒做營養篩檢，根據結果適當補充營養元素。
• 遵醫囑每3小時餵奶一次。

家屬應定時更換胎糞吸入症候群患兒的體位，注意哺乳的時間、量等，防止患兒出現嘔吐，並且家屬要對患兒進行定期的健康檢查以及進行預防接種。

• 及時更換潮濕、污染的被服，保持床單元清潔整齊。每日為患兒沐浴1次，更換衣物、包被，保持皮膚清潔無異味。
• 保持呼吸道通暢，將患兒仰臥，肩部墊2~2.5公分軟枕，使患兒處於「鼻吸氣位」，及時清除口咽、氣管內分泌物。
• 給予患兒翻身，進行移動式拍背，食指、中指、無名指併攏呈小杯狀或使用小面罩等拍擊器，從外周向肺門拍擊，拍背頻率嬰兒約40次/分，避開腎區及脊柱，重症嬰兒頻率宜慢。

對於胎糞吸入症候群的預防，孕婦應加強產前檢查，儘量避免過期產，分娩前做好胎兒的心電監護，積極防治胎兒宮內窘迫和產時窒息。若出現胎頭已娩出，第一次呼吸不明顯，則應立即清理呼吸道分泌物。

• 積極防治胎兒宮內窘迫和產時窒息。
• 女性妊娠期間應注意自身防護，避免感染，避免妊娠高血壓，戒菸限酒。
• 聽從醫生指導，儘量避免過期產。