精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢，因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導致靜脈回流，使局部靜脈異常擴張、伸長和迂曲，陰囊內形成血管性團塊。

精索靜脈曲張可分臨床型和亞臨床型兩類。

• 臨床型又可分為：Ⅰ度，站立平靜呼吸時看不到曲張的靜脈，Valsalva試驗時可觸及曲張的靜脈；Ⅱ度，站立時外觀無明顯異常，但可觸及蚓狀團塊，平臥後團塊迅速消失；Ⅲ度，在陰囊表面就可見曲張的靜脈團，觸及蚓狀團塊，平臥後消失較慢。
• 亞臨床型精索靜脈曲張是指經超音波、彩色都卜勒、核素掃描發現的輕微精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張按病因可分為原發性和繼發性。

• 原發性精索靜脈曲張多見，直立或行走時明顯，平臥休息後可以緩解。
• 繼發性精索靜脈曲張少見，是由於疾病導致左側腎動脈或下腔靜脈病理性阻塞等原因，造成精索靜脈回流障礙所致，平臥後不能緩解。

精索靜脈曲張的病因學研究不甚明了，有一定的遺傳傾向，可能與靜脈瓣不全和靜脈回流相關。解剖層面上，來自睪丸和副睪丸的靜脈相互吻合匯集成網狀的蔓狀靜脈叢，蔓狀靜脈叢的功能是壓力緩衝，保護睪丸以免受到由於腹腔壓力突然增高形成的高壓靜脈血回流的損害。當蔓狀靜脈叢回流受阻時，可出現精索靜脈曲張。

原發性精索靜脈曲張

可能與精索內靜脈瓣膜不健全、血液倒流；周圍結締組織薄弱；靜脈壁平滑肌或彈力纖維缺乏；提睪肌發育不良等有關。

繼發性精索靜脈曲張

• 腹腔或腹膜後腫瘤，尤其是腎腫瘤。除了腫瘤的壓迫，還會發生腎靜脈和下腔靜脈瘤栓，更易造成單側或雙側的精索靜脈曲張。
• 腹膜後異位血管。
• 腎臟積水。

精索靜脈曲張的誘發因素包括過度勞累、長期久站等，以及腹腔腫瘤、腎腫瘤等疾病，也可使近端靜脈受壓引起回流受阻，從而導致疾病的發生。

• 精索靜脈曲張是常見病、多發病。
• 好發於20~30歲的青壯年，發病率約10％~15％。
• 10歲以下兒童較少見，10歲以上隨著年齡增長發病率逐漸增高。
• 臨床以左側多見，但雙側者達40％，單純右側極少見。

• 20~30歲青壯年。
• 老人。
• 體力勞動者。
• 長期久站的職業，如教師、士兵、美髮師等。

大部分病人無明顯臨床症狀，多在體檢時發現。精索靜脈曲張的典型症狀是站立時一側陰囊下垂，有時伴局部墜脹、墜痛感，可向同側腹股溝、下腹部、腰部及會陰部放射，活動後加重，臥床休息後可緩解。

原發性精索靜脈曲張

大部分輕症病人無症狀，大多由體檢發現。典型症狀為站立時一側陰囊下垂，有時伴局部墜脹、墜痛感，陰囊內可觸及蚯蚓狀團塊。此外，也可伴有其他症狀，如同側腹股溝、下腹部、腰部及會陰部放射痛。勞累、行走、站立過久後症狀加重，休息、平臥後症狀減輕或消失。

繼發性精索靜脈曲張

典型症狀表現為站立時患側陰囊下垂，伴有局部墜脹感，陰囊內可觸及蚯蚓狀團塊。其他症狀也可表現為站立過久後症狀加重，平臥休息後症狀不減輕。檢查時可發現立位時一側陰囊脹大、下垂，可見或觸及蚯蚓狀曲張的蔓狀靜脈團，平臥後靜脈團不消失。

男性不育

精索靜脈曲張合併不育較多，近40％的不育男性有精索靜脈曲張，可能致病原因有：

• 靜脈曲張使睪丸靜脈回流受阻，血液滯留。
• 血液滯留影響了睪丸的血液循環。
• 左側精索內靜脈與腎靜脈相通，逆流的血液影響睪丸功能。
• 由於兩側睪丸靜脈間有豐富的吻合支。

其他

精索靜脈曲張導致的陰囊不適症狀，如陰囊墜脹感及同側腹股溝、下腹部、腰部及會陰部放射痛等，會影響病人心理，導致焦慮、神經衰弱等精神不適。

精索靜脈曲張早發現、早診斷、早治療非常重要。首先能夠預防不育，其次可以改善病人不適症狀，發現腹膜後的異常病變。最後能消除病人的緊張情緒，改善生活質量。對於有疑似臨床症狀者及生育異常的病人，需要及時就醫，明確病情。

• 對於20～30歲青壯年、長期從事重體力勞動者、站位時間較長的職業者，需要定期到醫院進行體檢，如發現精索靜脈曲張，需進行進一步檢查區分原發性還是繼發性。繼發性的因素可能為腹膜後病變，初期發現能夠使病人獲益。
• 出現明顯的臨床症狀，如站位時一側陰囊下垂，伴有墜脹感或疼痛，陰囊表面可見迂曲的靜脈，陰囊內可觸及蚯蚓狀團塊時，應及時就醫。
• 男性出現精液異常或不育者，需要到正規醫院行精液分析，完善陰囊都卜勒超音波檢查，明確有無精索靜脈曲張，男性精索靜脈曲張導致男性不育的機率較大，約為40%。去除精索靜脈曲張因素後，部分病人可恢復正常生育能力。

• 大多數病人優先考慮泌尿外科就診。
• 若病人出現不育時，可就診於男科或生殖科。

• 症狀的持續時間？(如陰囊下、墜脹、陰囊內蚯蚓狀團塊)
• 站立位和平臥後症狀是否有改變？
• 來醫院前有沒有服用過藥物？
• 是否生育？
• 症狀對生活產生的影響？
• 既往有無其他的病史？

體格檢查

體格檢查是診斷精索靜脈曲張的重要線索，病人取站立位，將下身衣物退到膝蓋處，分開雙腿，觀察陰囊外形，表面有無曲張靜脈。患側陰囊較健側明顯鬆弛下垂，觸診可及患側陰囊內蚯蚓狀團塊，嚴重者在陰囊表面可見曲張靜脈。改為平臥位，觀察迂曲的團塊是否縮小或消失。

Valsalva試驗

症狀較輕者需應用Valsalva試驗，即讓病人站立，用力屏氣增加腹壓，血液回流受阻，顯現靜脈曲張。

陰囊都卜勒超音波和後腹膜都卜勒超音波、排泄造影、CT

通過陰囊都卜勒超音波可以觀察精索內靜脈管徑的粗細，明確靜脈曲張的程度。後腹膜都卜勒超音波、排泄造影和CT用來排查繼發性精索靜脈曲張的病因，可以發現後腹膜腫瘤或腎臟積水或異位血管因素。

精液分析

精液如檢出不成熟精子可確定睪丸功能異常，精索靜脈曲張病人至少需行2次精液分析。

抗精子抗體檢查

抗精子抗體是由於各種原因導致的血-睪屏障受損導致機體產生的，伴有不育的病人應查血清或精液精子抗體。

睪丸容積的測量

在精索靜脈曲張的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術指征，睪丸的大小必須要測量。測量睪丸大小有很多方法，包括視覺比較、尺測測、Prader模具、Takihara模具以及超音波等。多數學者認為，超音波是測量睪丸大小最為準確的方法。

• 典型精索靜脈曲張症狀(站立時一側陰囊下垂，有時伴局部墜脹、墜痛感，陰囊內可觸及蚯蚓狀團塊)。
• 不典型症狀，Valsalva試驗陽性。
• 陰囊都卜勒超音波，平靜呼吸時精索靜脈最大的內徑(D)≥1.8mm，Valsalva試驗時DR>2.0mm；Valsalva試驗陽性，即Valsalva試驗時彩色及頻譜都卜勒測及逆流信號且逆流持續時間TR≥1s，同時滿足上述標準者診斷為精索靜脈曲張。

陰囊水腫

陰囊水腫呈球形或卵圓形，表面光滑，有彈性和囊樣感，無壓痛，觸不到睪丸和副睪丸，透光試驗陽性，陰囊都卜勒超音波可鑑別。

輸精管結核

多由於攝護腺結核蔓延而致，表現為陰囊的墜脹不適感，可見血精，日久可見精索與皮膚沾黏。可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核表現，查體可觸及輸精管串珠樣結節。尿沉渣抹片查到抗酸桿菌，結核菌培養陽性，可行輸精管造影檢查進行診斷。

睪丸腫瘤

睪丸腫瘤多為單側，典型表現為逐漸增大的無痛性睪丸腫塊，可伴有疼痛或下腹墜脹感，通過陰囊都卜勒超音波或CT可鑑別。

由於精索靜脈曲張的病因和發病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。臨床中需要區分原發性和繼發性精索靜脈曲張，對於原發性精索靜脈曲張的治療，應根據有無臨床症狀、靜脈曲張程度以及有無併發症等區別對待。輕度無症狀者可不予處理，症狀輕微且無併發不育症者可採用托起陰囊、局部冰敷以及減少性刺激等非手術方法處理。症狀明顯或已經引起睪丸萎縮，精液質量下降及造成不育者則應積極手術治療。

複合肉鹼

由左旋肉鹼和乙醯左旋肉鹼組成，兩者均為人體內的自然物質，它們主要有兩方面的生理功能，一是轉運脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子，參與能量代謝；二是通過降低活性氧(ROS)和抑制細胞凋亡來增加細胞的穩定性。精子是在副睪丸內獲得運動能力和受精能力，精子的運動能力和受精能力的獲得除依賴雄激素以外，還與副睪丸上皮分泌的肉鹼、甘油磷酸膽鹼(GPC)、唾液酸(SA)等相關，而其中肉鹼的作用至關重要，特別是體內具有生物活性的左旋肉鹼對精子的成熟和運動有直接影響。此外，肉鹼可以增加攝護腺素E2的濃度而提高精子數量。

氯米芬

是一種非類固醇類雌激素受體阻斷劑，能競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體，而減弱體內正常雌激素的負反饋效應，致使內源性的CnRH、FSH、LH分泌增加，進而作用於睪丸的間質細胞、支持細胞、生精細胞，調節、促進生精功能；氯米芬還可以增加間質細胞對LH的敏感性，促進T分泌。應用氯米芬能夠影響整個下丘腦垂體睪丸軸，糾正性腺軸系統激素失衡狀態。

開放手術

• 手術後可改善局部墜脹症狀，大多數認為對男性不育有治療作用。精索內靜脈高位結紮術應用較多。
• 經腹股溝管精索內靜脈高位結紮術：在內環處將曲張的精索靜脈切斷、結紮，同時可切除部分陰囊內擴張的靜脈。
• 經腹部切口，於腹膜後結紮精索內靜脈，該方法結紮位置較高，靜脈叢已匯集成1~2支，並且有曲張、增粗，易於分辨。包括Palomo手術和改良Palomo手術，兩者的主要區別在於是否保留精索靜脈內淋巴管。Palomo術式的復發率最低，但術後易出現陰囊水腫或陰囊水腫和無菌性副睪丸炎，有文獻報導其發病率為6.6%。而改良Palomo術因單純結紮精索內動、靜脈而保留其他精索組織，避免一併結紮淋巴管，防止了淋巴回流障礙，因而減少了陰囊水腫或陰囊積水的發生率。與傳統Palomo術相比，改良Palomo術切口上移，在此水平操作既可避免損傷腹壁下動、靜脈，又可避免術後陰囊水腫或陰囊積水的發生，因而更容易被臨床所採用，是單側精索靜脈曲張的首選治療方法。

腹腔鏡手術

腹腔鏡精索靜脈高位結紮術與傳統開放手術比較，它具有效果可靠、損傷小、併發症少、可同時施行雙側手術、恢復快、住院時間短等優點，因此許多臨床醫師認為腹腔鏡主要適用於雙側經腹腔鏡高位結紮術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術後復發者。存在一些腹腔內併發症，例如腸管、膀胱和大血管損傷。此外，腹腔鏡手術需全麻，存在高額的醫療費用。

其他手術治療

• 顯微鏡下精索靜脈高位結紮術：顯微外科手術治療精索靜脈曲張具有復發率低、併發症少的優勢；顯微外科治療精索靜脈曲張伴不育可顯著改善精液質量，提高受孕率。其主要優點在於能夠很容易結紮精索內，除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經、淋巴管，因而明顯減少了復發及陰囊水腫、睪丸萎縮等併發症的發生。因此，目前顯微鏡下精索靜脈高位結紮術被認為是治療精索靜脈曲張的首選方法。
• 對中、重度精索靜脈曲張的處理，臨床上尚有精索內靜脈栓塞術、精索靜脈轉流術、精索筋膜肌管摺疊術等處理方法，但現在已較少應用。

伸曲助育湯

以制香附、荔枝核、當歸、白芍、赤芍、枳實、青皮、陳皮、炙甘草為主要藥物，具有疏肝調氣、理氣止痛等作用，聯合精索內靜脈高位結紮術可以明顯改善精索靜脈曲張伴不育病人的精子密度、活力、活動率以及降低畸形率、縮短液化時間。

通精靈

藥物包括柴胡、紅花、當歸尾、五加皮、枸杞子、續斷、懷山藥、覆盆子、煅龍骨、丹參、五味子、黃耆、川牛膝。濕勝者加用萆薢、徐長卿；久病重用丹參，後期損及腎精加鹿角霜、肉蓯蓉，為祛瘀通絡強精之中藥，能促進睪丸血液循環，改善睪丸缺血缺氧，促進睪丸生精，使精子數量升高，提高精子活動率。

其他中藥治療

有補中益氣湯、益腎通絡顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進一步驗證。

精索靜脈曲張是一種良性疾病，但可由腹膜後或腹腔的腫瘤導致，一般去除致病因素後，大部分的臨床症狀會得到改善，部分病人如果合併不孕的病人，通過專業治療可以改善精液質量，從而提高生育的機率，如果病人並未進行治療，或治療效果不佳時，可能會導致病情遷延不愈。

精索靜脈曲張積極採取手術治療，可以治癒。

精索靜脈曲張不會影響自然壽命。

一般在術後1～2週進行複診，檢查有無手術併發症；第2次隨診在術後3個月，檢查精液常規；以後每個月進行隨訪，直至女方受孕。

精索靜脈曲張病人應養成健康的飲食習慣，飲食以清淡為主，避免辛辣刺激食物，適當進食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免造成腹壓過高。

• 進食富含營養、易消化的食物，保證食物多樣化，均衡飲食。
• 避免進食辛辣刺激食物，如辣椒、生蔥、生蒜等，以及燒烤、醃製食物。
• 適當進食新鮮蔬菜、水果，多吃富含膳食纖維的食物，保持大便通暢，避免引起便秘。

精索靜脈曲張與不良的生活方式關係密切，平常應注意避免久坐、久站，適當增加下肢活動。注意穿寬鬆的衣褲，避免翹二郎腿，保證下肢靜脈回流通暢。

• 減少做增加腹壓的運動，避免久坐、久站。
• 穿稍微緊的內褲比較好，有承托作用，但應避免太緊，要保持透氣。因為局部溫度過高，有可能影響睪丸的生精功能。
• 避免煙、酒等不良刺激。

定期複查精液常規，輕微的精索靜脈曲張一般不會影響精液，重度精索靜脈曲張可能會導致睪丸萎縮，精液質量下降或者出現異常等，需要定期進行複查。尤其是對於有生育要求的病人，更需要定期複查精液常規。

掌握病人的心理特點，與病人家屬交談，進行精索靜脈曲張相關知識的宣教，友善的人際關係對緩解病人的心理壓力和焦慮情緒，有重要的作用。

由於精索靜脈曲張主要是由於解剖因素導致精索內靜脈回流受阻、靜脈瓣不全所致，可以通過改善不良生活習慣，進行定期檢查，初期發現、初期治療，以免影響生育。

對於好發人群如20～30歲青壯年、體力勞動者、長期久站的職業，如教師、士兵、美髮師等，定期進行陰囊都卜勒超音波和體格檢查，當發現精索內靜脈曲張時，進行精液常規、睪丸容積等檢查。判斷病情嚴重程度，在疾病的初期進行干預，從而改善其不適的症狀和減少對生育的影響。

• 合理膳食，三餐規律，定時體育鍛煉，避免抽菸、喝酒，避免熬夜。
• 經常運動，避免久站，要減少強度大的體力活動。
• 避免穿緊身內褲，避免久坐，避免性生活過度。