多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤是漿細胞惡性疾病，特徵是骨髓中克隆性漿細胞惡性增生，絕大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌，導致相關器官或組織損傷。常見臨床表現是骨骼損害、貧血、腎功能損害、高鈣血症、感染等。

多發性骨髓瘤根據骨髓瘤細胞是否分泌和分泌的單克隆免疫球蛋白類型的不同，可分為8個類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。上述各類型又可根據輕鏈類型進一步分為κ型和λ型。

多發性骨髓瘤的病因尚不明確，可能與年齡增長、輻射、職業與環境接觸有關。

年齡增長

多發性骨髓瘤在40歲以下發病罕見，40歲以上人群隨年齡增長而發病率上升。

輻射接觸

暴露於射線中的人群發病率增加，放射相關職業的工作者發病風險及死亡率均增加，頻繁接觸X線的人，患病風險增加。

家族和遺傳因素

多發性骨髓瘤病人的一級親屬中，該病的發病風險呈3~6倍增加。針對病人及其家屬的研究表明，基因易感性也在該病的發病中起重要作用。

多發性骨髓瘤隨著我國老齡人口的逐年增加，發病率也逐漸升高。

• 中國尚缺乏確切的多發性骨髓瘤流行病學數據，有學者估計中國多發性骨髓瘤發病率為每年(1.0~2.5)/10萬。
• 多發性骨髓瘤多發於中、老人，男性多於女性，目前仍無法治癒。

• 中老人。
• 化學藥品、放射線、毒物接觸史者。
• 有意義未明單克隆免疫球蛋白血症（MGUS）病史者。

多發性骨髓瘤的症狀表現為多樣性，典型症狀是骨骼損害、貧血、腎功能損害、高鈣血症，其他症狀可表現為澱粉樣變、感染、高黏滯症候群、出血傾向。

骨骼損害

骨痛為主要症狀，以腰骶部最多見，還是胸部和下肢，活動或扭傷後劇痛者有病理性骨折的可能。

貧血

貧血為本病的另一常見表現。因貧血發生緩慢，貧血症狀多不明顯，多為輕、中度貧血。貧血的發生主要為骨髓瘤細胞浸潤骨髓所致。

腎功能損害

可表現為蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎盂造影所引起，慢性腎衰竭是因為本周蛋白被近曲小管吸收後沉積在上皮細胞胞質內，或高鈣血症引起腎小管和集合管損害等。

高鈣血症

表現為食慾缺乏、嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等，主要由廣泛的溶骨性改變和腎功能不全所致。

感染

感染在多發性骨髓瘤病人中較普遍。感染發生的原因是多方面的，包括受損的抗體應答反應、正常免疫球蛋白減少、嗜中性白血球缺乏以及應用含糖皮質類固醇的化療方案治療。感染可以表現為肺炎、血流感染，甚至腦膜炎。肺炎鏈球菌和葡萄球菌曾被認為是主要感染病原體。

高黏滯症候群

頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、視力障礙、充血性心臟衰竭、意識障礙甚至昏迷。血清中M蛋白增多，可使血液黏滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧。部分病人的M蛋白成分為冷球蛋白，可引起微循環障礙，出現雷諾氏現象。

出血傾向

鼻出血、牙齦流血和皮膚紫斑症多見。出血的機制：血小板減少，且M蛋白包裹在血小板表面，影響血小板的功能；凝血障礙：M蛋白與纖維蛋白單體結合，影響纖維蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影響凝血因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和澱粉樣變性損傷血管壁。

由於大部分病人骨破壞，所以較常見的併發症是骨折，使用藥物可以延緩症狀，但是出現嚴重骨折需要手術治療。

多發性骨髓瘤是惡性腫瘤性疾病，尤其對於高危人群，要注意觀察身體變化，對於有疑似臨床表現的病人更應該及時就診以明確診斷。

• 本病是惡性腫瘤性疾病，若病人出現貧血、骨痛、蛋白尿等症狀需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 已經確診為多發性骨髓瘤的病人，若出現乏力、活動後氣短，應立即就醫。

• 以血液科症狀為首發表現者就診血液科。
• 根據首發症狀就診，如腎功能損害就診腎內科，高鈣血症就診內分泌科，發熱就診感染科等。
• 若病人出現骨痛的症狀，可到骨科就診。

• 什麼時候開始出現乏力、皮膚蒼白的？
• 目前都有什麼症狀？(如腰背痛、乏力等)
• 是否有以下症狀？(如尿液泡沫增多、尿少等症狀)
• 最近是否有發燒、感染的症狀？
• 有什麼家族史？

血液常規

多為正常細胞正色素性貧血，血中紅血球呈多為正常細胞正色素性貧血，血片中紅血球呈緡錢狀排列。白血球總數正常或減少，末期可見大量漿細胞，血小板計數多數正常，有時可減少。

骨髓細胞學檢查

骨髓中漿細胞異常增生，並伴有質的改變。骨髓瘤細胞大小形態不一，成堆出現，核內可見核仁1～4個，並可見雙核或多核漿細胞。

血M蛋白鑑定

血清中出現M蛋白是本病的突出特點，血清蛋白電泳可見一染色濃而密集、單峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白減少。

尿液檢查

可以做尿液常規檢查、24小時尿輕鏈、尿免疫固定電泳的檢測。約半數病人尿中出現本周蛋白，本周蛋白即從病人的腎臟排出的輕鏈，或為K鏈，或為λ鏈，分子量小，可在尿中大量排出。

• 有症狀骨髓瘤需滿足骨髓單克隆漿細胞比例≥10％和(或)組織切片檢查證明有漿細胞瘤，血清和(或)尿出現單克隆M蛋白，並且有靶器官損害表現，如校正血清鈣＞2.75mmol/La、腎功能損害、貧血、溶骨性破壞。
• 無症狀骨髓瘤病人需滿足血清單克隆M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥0.5g，或骨髓單克隆漿細胞比例10％～60％。

反應性漿細胞增多症

可由慢性炎症、傷寒、紅斑性狼瘡、肝硬化、轉移癌等引起。漿細胞一般不超過15％且無形態異常，免疫表型為CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性。

意義未明的單克隆免疫球蛋白病

血清和(或)尿液中出現M蛋白，骨髓中單克隆漿細胞增多但未達到多發性骨髓瘤診斷標準，且無組織、器官損傷的證據。

華氏巨球蛋白血症

血清和(或)尿液中出現單克隆IgM，骨髓或其他組織中有淋巴樣漿細胞浸潤。FISH常無t(11；14)等IgH易位，分子生物學檢測常常有MYD88L265P突變。

對有症狀的多發性骨髓瘤應採用系統治療，包括誘導、鞏固治療(含幹細胞移植)及維持治療。初期無症狀的多發性骨髓瘤是否應該在確診後就進行化療，或者等到出現症狀後再進行化療，還存在爭議。

初始誘導方案

有症狀骨髓瘤的病人可以選擇 Bortezomib / Dexamethasone (VD)； Lenalidomide / Dexamethasone (RD)； Lenalidomide / Bortezomib / Dexamethasone (VRD)； Bortezomib / Doxorubicin / Dexamethasone (PAD)； Bortezomib /環磷酞胺/ Dexamethasone (VCD)； Bortezomib / Thalidomide / Dexamethasone (VTD)； Thalidomide / Doxorubicin / Dexamethasone (TAD)； Thalidomide / Dexamethasone (TD)； Thalidomide /環磷酞胺/ Dexamethasone (TCD)； Vincristine / Doxorubicin / Dexamethasone (VAD)，使用 Bortezomib 的病人應注意可能會造成消化道症狀，如腹瀉、便秘等。

其他治療方案

對於不適合移植病人的初始誘導方案，除以上方案外尚可選用美法侖/普賴鬆/ Bortezomib (VMP)；美法侖/普賴鬆/ Thalidomide (MPT)；美法侖/普賴鬆/ Lenalidomide (MPR)； Lenalidomide /低劑量 Dexamethasone (Rd)；美法侖/普賴鬆(MP)方案治療， Lenalidomide 或 Thalidomide 可能造成靜脈栓塞的形成。

對於因瘤細胞破壞骨質引起病理性骨折或椎體壓縮性骨折者，需要進行骨科固定手術或骨水泥治療。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植可以延長無事件生存期。

骨病的治療

口服或靜脈使用二膦酸鹽，包括氯屈膦酸、帕米膦酸二鈉和唑來膦酸。二膦酸鹽適用於所有有症狀的多發性骨髓瘤病人，嚴重腎功能不全者禁用。有長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩者可行外科手術治療。低劑量放療可以作為舒缓治疗，用於不能控制的疼痛、即將發生的病理性骨折或即將發生的脊髓壓迫。

高鈣血症的治療

水化、鹼化、利尿，如病人尿量正常，則日補液2000～3000ml，保持尿量＞1500ml/d。使用二膦酸鹽、糖皮質類固醇和(或)降鈣素。

腎功能不全的治療

水化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎衰竭者應積極透析；避免使用非類固醇抗炎藥和靜脈顯影劑；長期使用二膦酸鹽需監測腎功能。

多發性骨髓瘤的自然病程具有高度異質性，生存期差別較大，中位生存期3～4年，有些病人可存活10年以上。影響預後的因素有年齡、CRP水平、血清LDH水平、骨髓漿細胞浸潤程度、腎功能、ISS及R-ISS分期及細胞遺傳學異常等。

目前隨著醫療技術的提高，緩解期逐漸變長，但後期仍會復發或進展，無法治癒。

多發性骨髓瘤的自然病程具有高度異質性，生存期差別較大，中位生存期3～4年，有些病人可存活10年以上。

多發性骨髓炎病人飲食上要多注意衛生，降低感染風險。如果有出現腎功能損害的病人，還應該按照腎病要求飲食。

• 多發性骨髓炎病人因感染風險較高，因此飲食上要注意衛生，即多吃潔淨的食物，少吃生冷刺激性食物。
• 如果併發有腎功能損害，應該按照慢性腎病要求進行優質低蛋白飲食，多進食雞蛋、牛奶、瘦肉、牛肉、魚肉、雞肉等優質蛋白質。

多發性骨髓瘤病人感染風險較高，日常生活中要多加注意衛生習慣。由於大部分病人伴有骨破壞，故不要進行負重，注意休息，以免加重病情。

• 患有此類疾病的病人需要在生活中特別的注意，不能負重，避免劇烈運動，一定要加強休息，待在舒適的環境當中。
• 病人在生活中還需要特別注意衛生的情況，保持清潔，食用潔淨的食物。

病人應密切關注自身是否有骨痛、貧血加重的症狀，及時就診，並且按照醫囑定期複查。

病人可以通過治療得到較長的緩解期，但是由於該病是惡性腫瘤性疾病，復發和加重機會大，應定期去醫院複查，如果有症狀加重，應及時就診。

多發性骨髓瘤尚無預防措施，但是可以儘量預防併發症的發生，由於病人感染風險較高，需要多加注意預防感染。病人常常伴有骨破壞，應避免劇烈運動和負重。

需要病人家屬及病人注意自身的身體變化，可以定期去醫院體檢，做血液常規和尿液常規檢查。超過40歲應定期查血清M蛋白。

增強體質

應堅持適當的戶外活動或參加體育運動，以增強體質，提高機體免疫力，增強抵禦疾病的能力。

預防感染

老年病人應預防各種疾病的感染，尤其是在春秋季節，寒暖交替時，要適時增減衣服，避免受寒引起上呼吸道感染。

增加營養

老人應注意飲食的營養，多食豆製品，魚、蛋、瘦肉等富含蛋白質的食物，以及新鮮的瓜果蔬菜，使體格健壯。