急性白血病

急性白血病是一種異質性惡性克隆性疾病，是初期造血前體細胞突變導致的造血系統惡性腫瘤。發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞即白血病細胞，大量增殖並抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，表現為貧血、出血、感染和浸潤等徵象。

急性白血病，根據病變細胞的類型，可分以下類型：

急性淋巴性白血病(ALL)

急性淋巴性白血病是一種起源於淋巴球的B系或T系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病，有治癒的可能。

急性骨髓性白血病(AML)

急性骨髓性白血病是髓系造血干/祖細胞惡性疾病，預後兇險，如不及時治療常可危及生命。

急性白血病的病因尚不明確，有研究表明可能發病機制和生物因素、物理因素、化學因素、遺傳因素有關。

病毒

早已證實，C型RNA腫瘤病毒或稱逆轉錄病毒是哺乳類動物和靈長動物自發性白血病的病因。

遺傳因素

家族性急性白血病約占白血病的0.7％。

放射因素

電離輻射有致急性白血病作用，其作用與放射量大小、放射部位及年齡有關。

化學因素

苯的致白血病作用比較肯定，其毒性作用和累計劑量有關。

由於確切的病因尚不清楚，有資料提示暴露於放射線和化學有毒製劑可以導致急性白血病。

其他血液病

患有骨髓異常症候群等血液疾病的人，可能會增加患急性白血病的風險。

年齡因素

急性骨髓性白血病的風險隨著年齡的增長增加，年齡越大的人患病風險越高。

急性白血病中急性骨髓性白血病最多，約1.62/10萬，其次為急性淋巴性白血病，約為0.69/10萬。男性發病率略高於女性，約為1.81:1。成人中以急性骨髓性白血病多見，兒童以急性淋巴性白血病多見。

從事放射線工作者

研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機體免疫力下降，導致急性白血病發生。

長期與二苯蒽等化學物質接觸者

二苯蒽等化學物質中的成分常常具有致急性白血病的作用。

家族中有急性白血病史的人群

病人的直系親屬患病的風險較一般人群高。

急性白血病的起病急緩不一，症狀表現為多樣性，主要表現是貧血、發熱、出血，部分病人可表現為淋巴結和脾臟大、骨骼關節疼痛等。

貧血

部分病人因病程短，可無貧血。半數病人就診時已有重度貧血，尤其是繼發於多發性骨髓瘤的病人。

發熱

半數病人以發熱為初期表現。可低熱，亦可高達39～40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。高熱往往提示有繼發感染，可發生在各部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可有血流感染。

出血

以出血為初期表現者近40％。出血可發生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦流血、月經過多為多見。眼底出血可致視力障礙。

淋巴結腫大

以淋巴結腫大較多見。縱隔淋巴結腫大常見於急性淋巴性白血病，肝脾臟大多為輕至中度。

骨關節疼痛

常有胸骨下段局部壓痛。可出現關節、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

眼部症狀

部分急性骨髓性白血病可伴粒細胞肉瘤，或稱綠色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。

口腔和皮膚

由於白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節。

中樞神經系統症狀

中樞神經系統是白血病最常見的髓外浸潤部位。輕者表現為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

睪丸症狀

多為一側睪丸無痛性腫大，另一側雖無腫大，但在切片檢查時往往也發現有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見於急性淋巴性白血病化療緩解後的幼兒和青年。

呼吸系統

病人咳嗽、突然氣短和進行性呼吸窘迫，可有發熱、雙肺廣泛水泡音，嚴重時出現呼吸功能衰竭。

消化系統

病人可出現口咽部黏膜潰爛、吞咽困難、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉或出血等。

急性白血病是惡性腫瘤性疾病，尤其對於高危人群，要注意觀察身體變化。對於有疑似臨床表現的病人更應該及時就診，以明確診斷。

• 本病是惡性腫瘤性疾病，若出現發熱、貧血、淋巴結腫大等疑似症狀，都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 已經確診為急性白血病的病人，若出現發熱、牙齦流血難止等症狀，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去血液科就診。
• 若病人出現骨痛的症狀，可到相應科別就診，如骨科等。

• 什麼時候開始出現不舒服的？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、牙齦流血等)
• 是否有以下症狀？(如感染、頭痛等症狀)
• 是否長期接觸射線或化學有毒物質？
• 家族中是否有急性白血病病人？

血象  

大多數病人白血球增多，白血球數大於10×10^9/L者稱為白血球增多性白血病。也有白血球計數正常或減少，低者可小於1.0×10^9/L，稱為白血球不增多性白血病。血抹片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞，但白血球不增多型病例血片上很難找到原始細胞。病人常有不同程度的正常細胞性貧血，少數病人血片上紅血球大小不等，可找到幼紅血球。約50％的病人血小板＜60×10^9/L，末期血小板往往極度減少。

骨髓象  

骨髓象是診斷急性白血病的主要依據和必做檢查。多數急性白血病骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主；少數急性白血病骨髓象增生低下，稱為低增生性急性白血病。

細胞化學染色

通過細胞化學染色，對急性白血病的分型診斷具有重要意義。

免疫學檢查　

生化檢查

多數病人血清乳酸脫氫酶水平升高，並且與白血病細胞負荷及預後相關。白血病細胞負荷較大的病人常見血尿酸水平升高。 

細胞遺傳學及分子生物學

90%以上急性白血病可檢出克隆性異常，最重要的是特異性染色體重排和其他結構異常，有重要的臨床和生物學意義。染色體倍體改變與臨床密切相關。

急性白血病時白血球常顯著增高，外周血液有數量較多的異常原始及幼稚細胞，但對白血球不增多性白血病則必須藉助骨髓檢查才能發現白血病細胞，WHO分型將原始細胞超過骨髓有核細胞20％定義為急性白血病的診斷標準。

骨髓分化不良症候群

常見臨床表現是骨骼損害、貧血、腎功能損害、高鈣血症、感染等，但骨髓象檢查中原始細胞小於20％，由此可以作為鑑別。

某些感染引起的白血球異常

如傳染性單核球增多症，血象中出現異形淋巴球，但形態與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴球增多症、風疹等病毒感染時，血象中淋巴球增多，但淋巴球形態正常，病程良性，骨髓原幼細胞不增多，急性白血病不可自愈，白血球增多，由此可以鑑別。

巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血也可表現出乏力、蒼白等貧血症狀。但骨髓象檢查中原始細胞不增多，幼紅血球PAS反應常為陰性，並且予以葉酸、維他命B₁₂治療有效，急性白血病原始細胞增多，由此可以鑑別。

根據病人的實驗室檢查結果及臨床特點進行預後危險分層，按照患方意願、經濟能力，選擇並設計最佳完整、系統的治療方案。考慮治療需要減少病人反覆穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導管。適合行異基因造血幹細胞移植者應抽血做HLA配型。

防治感染

白血病病人常伴有粒細胞減少或缺乏，特別在化療、放療後粒細胞缺乏將持續相當長時間，此時病人宜住層流病房或消毒隔離病房。粒細胞集落刺激因子可縮短粒細胞缺乏期，可以在化療間期使用，老年、強化療或伴感染的急性粒細胞白血病。發熱應做細菌培養和藥敏試驗，並迅速進行經驗性抗生素治療。

成分輸血支持

嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅血球，維持Hb＞80g/L，血小板計數過低會引起出血，需輸注單採血小板懸液。為預防輸血相關移植物抗宿主病，輸血前應將含細胞成分的血液輻照，以滅活其中的淋巴球。

防治高尿酸血症腎病

由於白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發生高尿酸血症腎病。因此應鼓勵病人多飲水。最好24小時持續靜脈補液，使每小時尿量＞150ml/m²並保持鹼性尿。少數病人對 Allopurinol 會出現嚴重皮膚過敏，應予注意。當病人出現少尿、無尿、腎功能不全時，應按急性腎衰竭處理。

緊急處理高白血球血症：當循環血液中白血球數＞100×10^9/L，病人可產生白血球淤滯症，表現為呼吸困難、低氧血症、反應遲鈍、言語不清、顱內出血等。病理學顯示白血病血栓栓塞與出血並存，高白血球不僅會增加病人初期死亡率，也增加髓外白血病的發病率和復發率。因此當血中白血球＞100×10^9/L時，就應緊急使用血球分離機，單采清除過高的白血球，同時給予水化和化療，根據情況採用化療。

• 糖皮質類固醇在急性白血病的任何階段都可以出現發熱，激素有很好的退熱作用，如 Dexamethasone 。
• 粒細胞集落刺激因子：具有刺激嗜中性白血球前體分化、增殖和成熟嗜中性白血球自骨髓釋放，並增強成熟嗜中性白血球的功能。
• Allopurinol ：抑制尿酸合成，防止併發高尿酸血症。

造血幹細胞移植是急性淋巴性白血病極為重要的強化治療手段，是高危病人治癒的主要方法，也是復發難治病人挽救性治療的重要選擇。根據幹細胞的來源可分為異體移植和自體移植，按預處理方案的強度可分為清髓性和非清髓性移植。異體移植可誘導移植物抗白血病作用而降低復發，但移植併發症多，移植相關死亡率高。自體移植的併發症少，移植相關死亡率高低，復發率也高。

誘導緩解治療

Vincristine 和普賴鬆組成的方案是急性白血病的基本方案，主要毒副作用為末梢神經炎和便秘。也可以再加蒽環類藥物，但需要警惕蒽環類藥物的心臟毒性，或再加門冬醯胺酶或培門冬酶。

緩解後治療

緩解後的治療一般分強化鞏固和維持治療兩個階段。強化鞏固治療主要有化療和造血幹細胞移植兩種方式，目前化療多數採用間歇重複原誘導方案，定期給予其他強化方案的治療。強化治療時化療藥物劑量宜大，不同種類要交替輪換使用以避免耐藥，如高劑量胺甲蝶呤、6-巰基普林。高劑量胺甲蝶呤的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、鹼化和及時 Calcium Folinate 解救。

維持營養

急性白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化療、放療引起病人消化道黏膜炎及功能失調時，應注意補充營養，維持水、電解質平衡，給病人高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經靜脈補充營養。

中樞神經系統和睪丸因存在血腦屏障和血睪屏障，很多化療藥物無法進入，中樞神經系統白血病的預防要貫穿於急性淋巴性白血病治療的整個過程。中樞神經系統白血病的防治措施包括顱脊椎照射、鞘內注射化療和(或)高劑量的全身化療。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應如認知障礙、繼發腫瘤、內分泌受損和神經毒性限制了應用。

若不接受治療，急性白血病的生存期僅只有三個月左右，但是隨著支持治療的加強、多藥聯合和高劑量化療方案以及造血幹細胞移植術的應用，急性白血病的完全緩解率可達80％，預後亦有很大改善。

低危病人需要化療2~3年，部分可以治癒。高危病人需要造血幹細胞移植，成功者也可以治癒。

治療有效者，可能長期無病生存。

急性白血病需定期血象、骨髓象，評估疾病狀態，進行後續治療。

急性白血病病人飲食上要多注意衛生，降低感染風險。加強營養，提高免疫力，輔助提高治療效果。

• 因感染風險較高，因此飲食上要注意衛生，吃潔淨的食物，飲食上加強營養，多吃新鮮水果、蔬菜。
• 做化療期間，病人應儘可能多飲水，有助於排出尿酸。

急性白血病病人感染風險較高，日常生活中要多加注意衛生習慣。由於大部分病人容易出血，故不要進行碰撞，注意休息，以免加重病情。

• 患有此類疾病的病人需要在生活中特別的注意適當運動，但不能碰撞，否則會造成出血不止，一定要待在舒適的環境當中。
• 病人在生活中還需要特別注意個人衛生的情況，尤其換季的時候注意保暖，避免著涼造成感染。

病人及其家屬應密切關注是否有發熱、出血不止、淋巴結腫大等症狀，一旦出現此症狀應立即就診，按照醫囑至少半年去血液科複查一次。

鼓勵病人放鬆心情，學會轉移注意力來緩解疼痛，不要過分緊張，對於疾病的治療一定要有信心。

病人在日常生活注意防護，避免受到撞擊造成出血不止。

急性白血病尚無有效預防措施，但是可以通過避免接觸高危因素來預防該病的發生，平時多加鍛煉，增強免疫力，高危人群定時去醫院檢查。

需要病人家屬及病人注意自身的身體變化，尤其是有直系親屬患有該病的人群，及時發現是否有皮膚蒼白、乏力、腰背痛等症狀，可以每半年去醫院體檢，做血液常規檢查，發揮預防的作用。

減少接觸高危因素

應避免接觸射線、有毒化學製劑。

增強免疫力

適當鍛煉，增加自身免疫力，降低患病的風險。

定期體檢

從事相關工作的高危人群應半年去醫院體檢一次。