胃穿孔

胃壁分為四層，由胃腔向外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層和最外面的漿膜層，胃穿孔是指胃壁四層全部損傷、穿透腹腔。胃穿孔是一種急性疾病，病發時症狀明顯，初期會出現疼痛，主要位於上腹部或穿孔的部位，隨後會出現全腹痛、噁心、嘔吐，甚至是休克等症狀。病人往往腹部有明顯的持續性劇烈疼痛，呈刀割或燒灼樣痛，部分病人可出現陣發性劇痛，持續加重，隨時間推移，疼痛甚至擴散到肩部。

急性胃穿孔

較常見的類型，多位於胃小彎側，起病急，突發腹痛。急性胃穿孔時胃壁變薄，加之胃腔內壓力突然增加，高度酸性胃內容物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎，繼之細菌生長繁殖，4～6小時後形成瀰漫性細菌性腹膜炎。若穿孔較小或迅速被封閉，腹腔漏入量較少，炎症多局限。若穿孔後與大、小網膜或附近器官沾黏，可與穿孔周圍形成膿腫。

慢性胃穿孔

多位於胃後壁，有長期腹痛史。慢性穿孔前，潰瘍底部與肝、膽、胰、結腸等鄰近器官發生沾黏者，多形成慢性穿透性潰瘍。

胃穿孔多為其他胃部疾病的併發症，最常見於胃潰瘍未及時治療病人，也可見於胃癌、外傷、藥物等，吸菸、飲酒、過飽及長期應用糖皮質類固醇者可誘發胃穿孔。胃潰瘍(尤其巨大潰瘍)和應激性潰瘍為常見病因，其次為胃癌，有時為外傷性穿孔所致。總體來說，胃穿孔的病因主要分為創傷性和非創傷性因素。

創傷性因素

主要見於外傷引起胃壁穿孔，或者在病人行胃鏡檢查時、手術時醫師操作不當導致胃壁穿孔。創傷性因素多引起急性胃穿孔，慢性胃穿孔少見。

非創傷性因素

多見於胃潰瘍未及時進行治療，加上長期飲食不規律、暴飲暴食、大量飲酒，潰瘍逐漸加深，最終導致胃壁穿孔，也可見於胃癌等疾病，其中潰瘍性胃癌最易併發胃穿孔。

暴飲暴食

飲食不規律，暴飲暴食，容易損傷胃黏膜。

精神刺激、創傷

在應激狀態下腎上腺糖皮質類固醇等分泌增多，可損傷胃黏膜。

吸菸、飲酒

吸菸、飲酒、過飽及長期應用糖皮質類固醇者，可因損傷胃黏膜而誘發胃穿孔。

國內、外研究顯示，胃穿孔最常併發於胃潰瘍，2%~14%的胃潰瘍病人會併發胃穿孔，約60%胃穿孔發生於胃小彎側，40%分布於胃竇部，極少數分布於其他部位。穿孔多位於胃小彎前壁，單發者多，約70％的穿孔直徑為0.3～0.5公分，大於1公分者占5％～10％。

胃癌病史者

潰瘍型胃癌易併發胃穿孔。

胃潰瘍病史者

潰瘍部位長期受到胃酸腐蝕導致穿孔。

腹部外傷史者

穿透性腹部外傷穿破胃壁導致胃穿孔。

胃穿孔主要表現為腹部疼痛，其中急性胃穿孔表現為刀割樣疼痛，慢性胃穿孔表現為飯後上腹部隱痛。部分病人有噁心、嘔吐、腹脹、便秘等症狀，當病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可能會出現中毒性休克，後果較為嚴重。

急性胃穿孔

典型症狀為突發上腹部劇痛，呈刀割樣，可迅速波及全腹，檢查時可發現腹部腸鳴音消失。

慢性胃穿孔

典型症狀為上腹部隱痛，常發生在進食後，部分病人有噁心、嘔吐、腹脹、便秘等症狀。

當病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可能會出現中毒性休克，後果較為嚴重。慢性穿孔者，如胃癌導致的穿孔，有上腹部深壓痛並可觸及腫塊，病人可出現體重下降。

休克

由於穿孔後巨大的化學刺激引起了休克的症狀，病人會出現煩躁不安、脈快、血壓不穩的表現。隨著上腹痛的疼痛度減輕，情況會逐漸穩定，但是隨著細胞感染的加重，病情再次惡化，嚴重的會直接導致休克。

急性腹膜炎

如果飽飯後胃出現急性穿孔就會出現瀰漫腹膜炎，未及時治療或處理不當，術後也有可能會出現腹腔或者切口感染。

高危人群出現腹部症狀要及時就醫，避免延誤病情，尤其是胃潰瘍、胃癌病人應關注腹痛症狀。如突發上腹部刀割樣劇痛要立即就醫，體檢高度懷疑胃穿孔時立即就醫。

• 對於高危人群，出現腹痛症狀，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在體檢或其他情況下發現腹部像刀割一樣疼痛，檢查發腸鳴音消失，高度懷疑胃穿孔時，應及時就醫。
• 已經確診胃穿孔的病人，即出現板狀腹、腹部壓痛、反跳痛，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去消化內科或者胃腸外科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如休克到急診科。

• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、噁心、嘔吐等)
• 以前做過檢查嗎？結果如何？
• 以前出現過這種情況嗎？
• 是否有以下症狀？(如乏力、四肢濕冷等症狀)
• 以往有無其他疾病史？

體格檢查

醫生進行體格檢查可能會發現病人有板狀腹、腹部壓痛、反跳痛，聽診肝濁音界消失。

血液生化

血液生化顯示白血球、嗜中性白血球明顯升高時，懷疑感染。

診斷性腹部穿刺

診斷性腹穿通過抽取少量腹腔積水，如抽取的積水為高度酸性，含胃內容物，黃色、渾濁無臭味，即可診斷為胃穿孔。

X線檢查

X線檢查發現膈下游離氣體，即可診斷為胃穿孔。

腹腔鏡檢查

可見腹腔內大量胃液及胃內容物，呈黃色、渾濁無臭味。

超音波檢查

腹部超音波檢查可明確腹部積存液體的位置，可協助進行腹腔穿刺抽液，排除其他腹腔臟器的器質性疾病導致的腹痛。

• X線檢查發現膈下游離氣體。
• 腹穿發現大量胃液、食糜，呈黃色、渾濁無臭味，有助於診斷。
• 腹壁壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎症狀，表現為板狀腹，肝濁音區縮小或消失，有助於診斷。

膽囊炎

臨床表現也是腹痛，但與胃穿孔持續性腹痛不同，常呈陣發性疼痛加重，X線顯示膈肌下無游離氣體。

胰臟炎

疼痛不會那麼快，腹痛和背痛多見，膈肌下無游離氣體。病人發病前多有暴飲暴食史或者飲酒史，血尿澱粉酶明顯升高。

急性闌尾炎

急性闌尾炎也表現為急性腹痛，不過多為轉移性右下腹痛，通過腹部超音波檢查或CT檢查有助於鑑別。

胃穿孔一旦經醫院確診以後，大部分的病人立刻要進行手術治療。手術有兩種辦法，一種是胃大部切除，另一種是穿孔修補術。穿孔較小並且無併發腹膜炎的病人，也可採用保守療法。

如果穿孔面積小，腹腔內漏胃液少，可通過禁食下胃管減壓保守治療，一般情況下穿孔可以自行緩慢恢復。

禁食及胃腸減壓

放置鼻胃管持續減壓，胃管的位置要確保在胃大彎遠端，口徑要夠大，減壓的裝置應能定時調控。在12小時內，每半小時吸引一次，隨著症狀的改善。全身情況好轉，改為每小時吸引一次。

監護

對全身中毒症狀嚴重的病人，應送入ICU內嚴密監護，密切觀察病情變化，凡觀察過程中出現病情加重、全身情況惡化時，應立即行手術治療。

輸液

胃穿孔病人往往會因丟失大量胃液等導致機體水、電解質不平衡，此時需要靜脈補液以維持水、電解質平衡。

抗生素的使用

胃穿孔引起的腹膜炎除化學性刺激外，還有繼發性細菌感染可能，主要源於口腔和咽部細菌的污染，培養以鏈球菌居多，故應選擇適當的廣效性抗生素治療，如頭孢他啶、 Piperacillin 。

抑制胃酸分泌

胃酸進入腹腔可引起嚴重腹膜炎，需要給予抑制胃酸分泌的藥物，主要是質子泵抑制劑和H2受體阻斷劑，包括 Omeprazole 、西米替丁、 Ranitidine 、 Famotidine 。

保護胃黏膜

這類藥物可以在胃黏膜表面形成一層保護膜，減少胃酸對胃壁的刺激，如膠體果膠鉍。

穿孔修補術

此術式較為簡單，主要是適合那些胃或者是十二指腸潰瘍出現了急性的胃穿孔病人，在一般的條件下及病人全身情況較差不能耐受較大手術的情況下均可應用。

胃大部切除術

也稱「胃次全切除術」，包括切除幽門竇全部在內的胃組織的3/5～4/5。常用於潰瘍病急性穿孔並形成瀰漫性腹膜炎、潰湯病急性大出血或反覆嘔血、併發幽門阻塞嚴重影響進食及營養者，以及潰瘍病有惡變的可疑者。

胃部分切除術

病人病情不嚴重、穿孔較小時，也可以採用胃部分切除術，對胃功能的影響較小。

胃潰瘍引起的胃穿孔是可以治癒的，但也有一些影響預後的因素，如疾病本身病程的長短，病人如果已經有很長時間的胃潰瘍，整個預後就會較差，因為時間較長可能穿孔會很大，恢復會比較慢。病人手術後，是否能配合醫生進行後續的治療也是影響預後的關鍵因素。

胃潰瘍引起的胃穿孔經過積極有效的治療後能夠治癒。

單純胃穿孔病人如果護理得當、治療及時，一般不會影響自然壽命。如果是胃癌導致的胃穿孔，病人壽命可受到明顯影響。

胃穿孔治療後，建議每3個月複查一次。

胃穿孔病人在日常生活中儘可能和吃一些有利於消化的食物，少吃容易加重腸胃負擔的食物，在復健過程中要保證飲食規律，這樣可以有利於保護胃黏膜，食物要儘可能嚼碎，減少腸胃負擔，適當的補充一些維他命C，對於保護胃部有很好的效果。

• 注意少鹽、少油，避免食用生冷、油膩、辛辣、刺激性食物，建議進食奶類、豆製品、蛋類、瘦肉等食物。
• 避免茶葉、咖啡等引起胃酸分泌增加的食物。
• 術後避免直接普通飲食，必須從禁食、流食、半流食逐步過渡。

胃穿孔病人在手術治療後的護理相當重要，所以一定要有很好的護理措施，堅持鍛煉，提高抵抗力以及監測病人腹痛症狀、大便顏色、大便性狀的改變等。

口服用藥

了解各類藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，正確服用。

運動

建議在醫師指導下開展運動，循序漸進並長期堅持。

病人時刻關注腹痛的症狀以及大便的顏色，如有異常，立即就診。

避免服用非類固醇類抗炎藥、激素等對胃黏膜可造成損害較大的藥物。

為避免胃穿孔的發生，胃、十二指腸潰瘍病人應初期行胃鏡檢查，明確潰瘍性質、發病部位和嚴重程度，及時進行系統治療。其次，改善日常飲食習慣，從飲食上保護胃黏膜是預防胃穿孔發生的良好措施。

慢性胃穿孔起病緩慢，症狀輕微，可僅僅表現為上腹不適，需要胃鏡檢查進行初期篩檢。若行胃鏡檢查發現嚴重胃潰瘍、潰瘍型胃癌等，要及時進行治療，以免併發胃穿孔。

• 胃潰瘍病人可以適當喝保護胃黏膜的奶或者每天喝小米粥，儘可能減少刺激性以及有損胃黏膜的食物。
• 保證飲食規律，食物要儘可能嚼碎，減少腸胃負擔，適當的補充一些維他命C，對於保護胃部有益。
• 避免飲酒，避免進食質硬的不易消化的飲食。
• 積極治療胃部疾病，如胃潰瘍、胃癌等。