直腸脫垂

直腸脫垂指肛管、直腸甚至乙狀結腸下端腸壁部分或全層向下移位突出於肛門外的一種病理狀態。直腸脫垂僅黏膜下脫出是不完全脫垂，直腸全層脫出為完全脫垂。該病情主要表現為直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血，通過一般治療、手術治療進行改善。該病情一般預後較佳，不影響自然壽命。

不完全脫垂

直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂。

完全脫垂

直腸壁全層下移稱完全脫垂。

內脫垂

下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂。

外脫垂

下移的直腸壁脫出到肛門外則稱為直腸外脫垂。

直腸脫垂病因尚不完全明了，與多種因素有關。其主要與先天發育異常、解剖結構異常、盆底組織軟弱、肛門括約肌功能減退、長期腹內壓增高及不良的排便習慣等因素有關。目前認為直腸脫垂的形成機制存在兩種學說，即滑動性疝學說、腸套疊學說。直腸脫垂常好發於長期便秘者、腹瀉嚴重者、老年女性等。婦女生育過多、便秘、腹瀉、腹部疾病導致腹壓增高等都能誘發直腸脫垂。

滑動性疝學說

此學說認為，直腸前陷凹腹膜返折過低，直腸膀胱或直腸子宮陷凹過深，形成疝囊，腹內壓增高和腸袢的壓迫使直腸前壁突入直腸壺腹，向下經肛管脫出肛門。

腸套疊學說

此學說認為，正常直腸上端固定於骶岬附近，長期咳嗽、便秘等引起腹內壓增高，使固定點受傷，乙狀結腸、直腸交界處發生腸套疊，此套疊頂部逐漸下降至直腸下部，然後脫垂脫出。

解剖因素

嬰幼兒的直腸與肛管呈垂直狀態，當腹內壓增高時，直腸失去骶骨的支持，可導致脫垂。

婦女生育過多

婦女生育過多導致盆底組織軟弱，肌肉鬆弛，易誘發直腸脫垂。

腹壓增加

長期便秘、慢性腹瀉，慢性咳嗽等均可增加腹壓，推動腸管下移脫出。

腹部疾病

腹部腫物或腹水等疾病導致腹內壓升高誘發直腸脫垂。

據統計，直腸脫垂在我國發病率為0.58%，低於痔瘡、肛裂等肛腸疾病。直腸脫垂好發於女性，男女比例為6：1，尤其好發於60歲以上老年女性。直腸脫垂可發生在任何年齡，以兒童和老人多見。

長期便秘者

長期便秘者排便困難，用力排便時腹壓增高易導致直腸脫垂。

腹瀉嚴重者

一日內腹瀉次數過多，直腸黏膜腫脹導致直腸脫垂。

老年女性

直腸周圍筋膜鬆弛缺乏固定，盆底肌無力均可造成直腸脫垂。

直腸脫垂的典型症狀包括直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血等。部分病人有時伴有腰部、下腹部或會陰部酸痛不適。直腸脫垂併發症有肛門濕疹、直腸嵌頓、肛周感染等。

直腸脫出

初發時表現為排便時肛門腫物脫出，便後自行還納。以後腫物脫出漸頻，體積增大，便後需用手托入肛門內，伴有排便不盡和下墜感。最後在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。

肛門失禁

直腸反覆脫垂損傷肛門括約肌，出現肛門失禁。

便秘

因直腸排空困難，常出現便秘，大便次數增多，呈羊糞樣。

排便不盡感

直腸反覆脫垂導致直腸黏膜充血水腫，病人常有排便不盡感。

出血

初期無出現，直腸反覆脫垂導致直腸黏膜糜爛、破潰後有血液流出。

部分病人有時伴有腰部、下腹部或會陰部酸痛不適。

肛門濕疹

直腸脫垂加重，可引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，致使肛周皮膚濕疹、搔癢。

直腸嵌頓

如直腸脫出後未及時托回出現直腸嵌頓，可發生腫脹、炎症，甚至絞窄壞死。

肛周感染

直腸反覆脫垂導致直腸黏膜糜爛、破潰易合併細菌感染。

當出現直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血等症狀應及時就診肛腸外科，行肛門指診、蹲位用力排便檢查、肛門鏡、大腸鏡、排糞造影等檢查明確診斷。該病情注意和環狀內痔、直大腸息肉、直腸癌等疾病鑑別。

• 當出現直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血等症狀的情況下需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 直腸脫垂症狀逐漸嚴重，不能用手還納應及時就醫。
• 直腸脫出後不能托回，出現直腸崁頓，發生腫脹、炎症，甚至絞窄、壞死的情況應立即就醫。

• 優先考慮去肛腸外科就診。
• 直腸脫垂病人便秘症狀嚴重去消化科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血)
• 是否有以下症狀？(如腰部、下腹部或會陰部酸痛不適等)
• 症狀持續多久了？平時便秘、腹瀉嗎？
• 既往有無其他的病史？
• 懷過孕嗎？懷孕幾次？

肛門指診檢查

指診感覺直腸內充滿黏膜，無正常空虛感，而且肛管括約肌收縮無力，囑病人用力收縮時，僅略有收縮感覺。

蹲位用力排便檢查

檢查時囑病人下蹲後用力屏氣，使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，黏膜皺襞呈放射狀。脫出長度一般不超過3公分。

肛門鏡檢查

可直接看到有無直腸脫出，直腸黏膜有無出血、破潰、壞死。

大腸鏡

主要為了排除有無結腸內惡性腫瘤疾病，大腸鏡取病理可明確診斷。

排便造影

排便造影檢查時可見到近端直腸套入遠端直腸內。

肛門測壓

主要為了評估肛門括約肌能力，可以幫助判斷肛門括約肌受損程度。

婦科檢查

檢查盆底肌鬆弛情況，有無合併子宮脫垂、膀胱下垂等。

• 直腸脫垂典型症狀：直腸脫出、肛門失禁、便秘、排便不盡感、出血。
• 蹲位用力排便檢查可見脫出的直腸。
• 肛門鏡檢查見到直腸脫出。

當病人出現以上任意一項即可確診為直腸脫垂。

環狀內痔

環狀內痔脫垂時，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現凹陷的正常黏膜。直腸指診括約肌收縮有力，而直腸黏膜脫垂則鬆弛，這是一個重要的鑑別點。

直大腸息肉

帶蒂息肉可脫出肛門外，呈球形或分葉狀，多有糜爛、出血。但觸之呈實質感，質中等。直腸指診可捫及息肉及其蒂，直腸腔正常，而直腸脫垂的腸腔在脫垂頂端的中心部位。

直腸癌

直腸癌末期，也可出現腫塊隆起脫出肛門外，但有明顯惡臭，形如菜花，堅硬不平，有大量膿血性分泌物、劇痛等癌特徵，與直腸脫垂是完全不同的。

嬰幼兒直腸脫垂以非手術的一般治療為主；成人的黏膜脫垂可採用硬化劑注射治療及黏膜切除術。成人的完全性直腸脫垂原則上以手術治療為主，同時儘量消除直腸脫垂的誘發因素。輕症病人手法復位可立即恢復，需手術者治療周期在1~2週。

幼兒直腸脫垂有自愈的可能，應注意縮短排便時間，便後立即將脫出直腸復位，取俯臥位，用膠布固定雙臀等。成人應積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病，以避免加重脫垂程度和手術治療後復發。直腸脫出後需立即托回，防止脫垂黏膜受損，復位後可用紗布卷堵住肛門，也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出。

將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內，使黏膜與肌層產生無菌性炎症，沾黏固定。主要適用於黏膜脫垂。常用硬化劑為5％苯酚植物油、5％鹽酸奎寧尿素水溶液。對兒童與老人療效尚好，成年人容易復發，不適合Ⅲ度直腸脫垂的病人。

成人完全性直腸脫垂以手術治療為主，手術方法較多。按手術入路分為經腹、經會陰、經腹會陰和經骶部四種術式。全身情況好者採用經腹術式，老人及高危病人作經會陰術式治療，其中根據病因及病理改變不同，可有很多術式可供選擇，大致手術方法為縮窄肛門、消除直腸膀胱或子宮陷凹，修補加強骨盆底和肛提肌，提高、固定直腸，切除部分冗長的直腸、乙狀結腸。很多手術是幾種方法的結合。目前常用手術有以下幾種：

直腸懸吊固定術

Ripstein手術(Teflon懸吊術)

經腹切開直腸兩側腹膜，將直腸後壁游離至尾椎骨尖，向上牽拉直腸，將寬約5公分的四氟聚乙烯網帶圍繞直腸上部，兩端固定於骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，將網帶邊緣縫合於直腸前壁和側壁。手術要點為提高骨盆腔陷凹，手術簡單，不切除腸管，復發率和死亡率低。該手術目前在美、澳等國較流行，但仍有一些併發症，如便秘、腸腔狹窄和懸帶脫落。

聚乙烯醇(Iva-lon)海綿植入術

直腸後方懸吊固定術，經腹游離直腸至肛管直腸環後壁，將半圓形Ivalon海綿薄片縫合於骶骨凹內，將直腸向上牽緊，使海綿片包繞直腸，縫合於直腸側壁，前壁留2~3公分寬空隙，避免腸腔狹窄，術後Ivalon海綿周圍產生炎症及纖維化，使直腸變硬並與骶骨固定，避免腸套疊形成。此法復發率及死亡率低，主要併發症是植入海綿片引起骨盆腔化膿，一旦發生感染，需取出懸吊薄片。預防要點：術前充分腸道準備，海綿薄片內放置抗菌藥物粉劑，術中用大劑量廣效性抗菌藥物，止血徹底，術中如不慎弄破結腸，則不宜植入。

骶骨上直腸懸吊術

此術由Orr首創，用兩條股部闊筋膜將直腸固定於骶骨上，每條寬2公分，長10公分。適當游離直腸，將筋膜帶一端縫在直腸前外側壁，向上牽緊直腸，將兩條筋膜的另一端固定於骶岬上方的筋膜，達到懸吊的目的。近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。

恥骨上直腸懸吊術

由於恥骨直腸肌鬆弛無力，不能將直腸拉向前方，肛管直腸角消失，使直腸呈垂直位以致脫出。因此，他主張再建直腸吊帶，重建肛管直腸角。術中用Teflon網帶與直腸下端的側方及後方縫合固定，最後將Teflon帶縫在恥骨上，達到懸吊目的。此手術難度較大，主要併發症為出血及感染，需有經驗者進行。

直腸前壁摺疊術

根據成人完全性直腸脫垂的發病機制提出直腸前壁摺疊術，經腹游離並提高直腸，將乙狀結腸下段向上牽起，在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形摺疊縫合，每層用絲線間斷縫合5~6針。每摺疊一層可縮短直腸前壁2~3公分，腸壁摺疊長度一般為脫垂的兩倍，摺疊凹陷向下，縫針只穿過漿肌層，不穿透腸腔。由於摺疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬並與骶骨固定，有時將直腸側壁固定於骶前筋膜，既解決了直腸本身病變，也加固了乙狀結腸直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的原則。

直腸乙狀結腸部分切除術

可分為經腹切除和經會陰切除。經會陰切除可在局麻下進行，手術簡單、安全，手術死亡率和併發症率低，適用於老年高危病人，但切除不夠徹底，長期復發率高於經腹手術者。經腹切除既治療完全性脫垂，同時也改變便秘，療效可靠，術後復發率低，但有一般結、直腸切除吻合的併發症。

經會陰直腸乙狀結腸部分切除術

即經會陰脫垂腸管一期切除吻合術(Altemeier手術)。此手術適用於不宜行經腹手術的老年病人，脫垂時間長，不能復位或腸管發生壞死者。優點是：從會陰部進入，易看清解剖變異，便於修補。可在局麻下進行，不需植入人造織物而減少感染機會，死亡率及復發率低。但本法仍有併發症，如會陰部及骨盆腔膿腫，直腸狹窄等。

經會陰直腸黏膜切除肌層摺疊術

齒線上1~2公分處環形切開黏膜至黏膜下層，將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端並完全切除，將數針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣，穿過數處肌層由頂部黏膜邊緣穿出，結紮後使肌層摺疊，黏膜對合。此術式手術創傷小、恢復快，但遠期復發率較高。有文獻報導復發率達8％，並且發現復發率與年齡有關。

經腹直腸乙狀結腸部分切除術

方法類似直腸前切除，術中切除冗長、游離的乙狀結腸和直腸，行一期吻合，術後吻合口與骨盆腔及骶骨沾黏固定以制止脫垂，對伴有乙狀大腸憩室等病變及慢輸型便秘病人尤為合適。有時行前切除後，可將直腸後壁固定於骶前筋膜，稱切除固定術或Goldberg手術。

經肛門手術

肛管緊縮術

在局麻下進行，將尼龍網帶、矽橡膠或金屬絲置於肛門口皮下，使肛門縮小，以此來機械性地支撐直腸，阻止其脫垂。手術簡單，創傷小，適用於年老體弱者。但復發率高，易併發便秘及糞便嵌塞.

吻合器痔上黏膜環切術

用一種PPH吻合的特殊手術器械，通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除和吻合，治療直腸脫垂。此術式安全、手術時間短、手術創傷小及恢復快，但直腸全層脫垂不適合行此術。有時要結合傳統手術。遠期復發率較高。

經腹腔鏡直腸固定術

近年來，微創手術發展迅速，腹腔鏡手術在直腸脫垂治療中顯現出其優越性，手術創傷小、術中出血少、術後恢復快、住院時間短及併發症少，適用於不能耐受開腹手術的直腸脫垂病人。術中先經腹腔鏡游離乙狀結腸和部分直腸，暴露骶骨，將一鈦制的4公分×10公分長方形篩網用雙尖釘固定於骶骨前、直腸後，最後把篩網兩側固定於直腸外膜上。

直腸脫垂常好發於年老體弱女性，多不能耐受手術，而且術後有復發風險，預後不好。直腸脫垂經過及時有效的治療一般不影響自然壽命，部分病人會出現肛門失禁的後遺症。術後平時可自行蹲位排便檢查看有無直腸脫出，每年定期複查肛門指診、肛門鏡檢。

直腸脫垂常好發於年老體弱女性，多不能耐受手術，而且術後有復發風險，預後不好。

直腸脫垂經過及時有效的治療一般不影響自然壽命。

部分病人會出現肛門失禁的後遺症。

直腸脫垂術後平時可自行蹲位排便檢查看有無直腸脫出，每年定期複查肛門指診、肛門鏡檢。

直腸脫垂病人需養成良好的飲食習慣，增加纖維性食物的攝入，減少辛辣、刺激性食物的攝入，減少吸菸、飲酒量，保證充足的飲水量，保證大便通暢。

• 宜多食用含纖維的食物，如玉米、芹菜、胡蘿蔔等，促進胃腸蠕動，利於大便排出。
• 宜飲用潤腸飲料，如優酪乳、蜂蜜、鮮榨果汁等，利於腸胃，促進排便。
• 忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、蔥、姜、蒜等，直腸肛門部血管受刺激易產生充血、水腫、擴張，可導致排便疼痛和肛門墜脹感，加劇或誘發直腸脫垂髮生。
• 忌吸菸、飲酒，易使靜脈充血擴張，導致直腸脫垂加重。

對於直腸脫垂病人的護理，應以促進症狀消失、預防復發為主。日常生活中要合理運動，注意清潔和規律排便。病人平時注意觀察大便顏色，自行蹲位排便檢查，家屬也不要忽視病人的心理狀態。做好護理措施，有利於病情的恢復。

運動

避免久坐久站，養成運動的習慣，學習提肛運動以及肛門按摩。

日常清潔

養成良好的個人衛生習慣，保持肛門乾燥、清潔，勤洗、勤換內褲。

規律排便

養成定時排便的規律，同時注意排便時間不要過久。

病人平時注意觀察大便顏色，自行蹲位排便檢查有無直腸脫垂，每年定期複查肛門指診、肛門鏡檢。

在生活中，病人家屬要多關心病人的感受，了解其內心想法，及時進行心理疏導，鼓勵病人說出其不適感以對症治療。

該病情要特別注意直腸脫出後不能托回出現直腸崁頓，易發生腫脹、炎症，甚至絞窄壞死，一旦發現直腸脫垂要及時還納。

直腸脫垂預防最重要的就是對高危人群的初期篩檢。通過改變不良生活、排便習慣，及時治療原發疾病，養成良好的運動和個人衛生習慣可有效預防直腸脫垂。

對於便秘、腹瀉、老年女性等高危人群應注意觀察糞便顏色，定期進行肛門指診、蹲位排便檢查。

• 避免勞累、熬夜，養成規律作息，按時排便，排便時間避免過長。
• 改變久坐久站的習慣，養成運動的良好習慣。
• 養成良好的個人衛生習慣，保持肛門乾燥、清潔。
• 經常做提肛運動、肛門按摩，有助於血液循環。
• 及時治療原發疾病，如腹部腫瘤、腹水、盆底肌鬆弛等疾病。