原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全是下肢血管病變中的常見病，系由於深靜脈瓣膜無法緊密關閉而引起的下肢靜脈血液倒流性病變，可表現為淺靜脈曲張，下肢腫脹疼痛、色素沉澱，甚至潰瘍形成，不同程度地影響病人工作和生活。臨床上經常採用藥物治療以及手術治療解決該病症，此病一般能夠治癒或者不同程度改善症狀。

臨床分類

• Class0即無可及臨床表現.
• Class1即微血管擴張症，網狀靜脈.
• Class2即下肢淺表靜脈曲張.
• Class3即無皮膚改變的水腫。
• Class4即皮膚改變如色素沉澱、濕疹、脂性硬皮症.
• Class5即皮膚改變為確定的可癒合潰瘍.
• Class6即皮膚改變為活動性潰瘍。

解剖分類

• As為淺表靜脈。
• Ap為交通支靜脈。
• Ad為深靜脈。

病理生理分類

• Pr為倒流。
• Po為回流障礙。
• Pro為倒流和回流障礙。

根據臨床表現程度分類

• 輕度表現為久站後下肢沉重不適，踝部輕度水腫.
• 中度表現為輕度皮膚色素沉澱及皮下組織纖維化，單個小潰瘍，下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。
• 重度表現為短時間活動後即出現小腿脹痛或沉重感，水腫明顯並累及小腿，伴有廣泛色素沉澱、濕疹或多個、復發性潰瘍。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全的病因至今尚未明確，主要考慮與瓣膜本身的結構異常及靜脈壓力升高有關。好發於長時間保持站立或坐位、高強度體力活動者，如教師、護士、外科醫生、計程車司機、廚師、體育運動工作者等。

• 瓣膜結構薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣鬆弛而不能緊密閉合，造成靜脈血經瓣葉間的裂隙向遠側逆流。
• 持久的超負荷回心血量導致靜脈管腔擴大、瓣膜相對短小而關閉不全，故又稱「相對性下肢深靜脈瓣膜關閉不全」。
• 深靜脈瓣膜發育異常或缺如，失去正常關閉功能。
• 小腿肌關節泵軟弱，泵血無力，引起靜脈血液積聚，導致靜脈高壓和瓣膜關閉不全。股淺靜脈第一對瓣膜直接承受近側深靜脈逆向血流衝擊，常最先出現關閉不全。大隱靜脈位置較淺而缺乏肌保護，所以當股淺靜脈瓣膜破壞時，大隱靜脈瓣膜多己失去功能，因而兩者常同時存在。股深靜脈開口比較斜向外方，受血柱重力的影響較小，受累及可能較遲。

長時間保持站立或坐位、高強度體力活動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等均可以誘發原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全為常見疾病，發病率約占全部下肢靜脈疾病的40%～50%，目前在我國尚無準確的統計學數據。

以下人群好發該疾病：

• 持久站立工作者，例如教師、護士、外科醫生、交警、廚師等。
• 體力活動強度高者，例如從事體育運動工作者。
• 久坐不動者，例如計程車司機、辦公室文員等。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全的臨床表現發生的時間和程度，取決於肢體靜脈瓣膜病變的部位和瓣膜功能狀態，以及深淺靜脈交通支功能狀況。本病發病比較緩慢，多數病人在20歲以後發作，多以下肢靜脈曲張為主要表現，隨年齡增長而逐漸加重，並可伴有小腿沉重、腫脹、搔癢、色素沉重等症狀。

淺靜脈曲張

這是最早出現的病理改變，多發生沿大隱靜脈和（或）小隱靜脈解剖分布位置的淺靜脈擴張、伸長，而行程蜿蜒迂曲，部分可出現球狀擴張。曲張靜脈可因血流緩慢而合併感染，導致血栓性淺靜脈炎。

腫脹、疼痛

這是深靜脈功能不全、靜脈高壓的特徵性表現。下肢出現明顯的乏力、酸脹、不適或脹痛，有時可有小腿肌肉抽搐。小腿均勻性腫脹，脛前可有指壓性水腫。症狀在午後、行走時加重，晨起、休息、抬高患肢可緩解，夏天高溫季節症狀發作更為頻繁。

皮膚營養性改變

皮膚營養性改變包括皮膚萎縮、脫屑、搔癢、色素沉澱、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。如果合併踝部交通靜脈功能不全，則可加速這些變化的出現。高度擴張的淺靜脈易因輕度外傷或自行穿破而併發出血，且難以自行停止。

可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性病人可伴有外陰搔癢。

血栓性淺靜脈炎

曲張靜脈易引起血栓形成及靜脈周圍炎，常遺有局部硬結與皮膚沾黏，可用抗凝及局部熱敷治療，伴有感染時應用抗生素。炎症消退後，應施行手術治療。

難治性潰瘍

靜脈高壓導致的皮膚營養性改變包括皮膚萎縮、脫屑、搔癢、色素沉澱、皮膚和皮下組織硬結、濕疹，最後潰瘍形成，難以治癒。

曲張靜脈破裂出血

大多發生於足靴區及踝部，可以表現為皮下淤血，或皮膚破潰時外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。抬高病肢和局部加壓包紮，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以後再作手術治療。

對於長時間保持站立或坐位、高強度體力活動者等出現下肢靜脈曲張、腫脹疼痛及皮膚營養性改變時應及時就醫，早診斷、早治療可較大程度上減緩病情發展及防止併發症的發生。確診原發性深靜脈瓣膜關閉不全後，若出現症狀加重或新發症狀的病人也應及時就醫，以便治療及時，從而改善預後。

• 自覺下肢沉、脹、酸痛不適，下肢出現淺靜脈曲張，小腿及足部腫脹、「足靴區」色素沉澱甚至潰瘍等應及時前往醫院就診。
• 已確診原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全病人，若下肢觸及局部硬結與皮膚沾黏，或出現發熱、局部皮溫增高等感染徵象時應及時就醫。
• 已確診原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全病人，若出現皮下淤血，或皮膚破潰時外出血，應立即就醫。

• 出現下肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張、色素沉重等優先考慮去血管外科就診。
• 若病人出現其他症狀，如視力模糊、皮膚感覺異常和麻木等，可到相應科別就診，如眼科、神經內科等。
• 若出現皮膚破潰時外出血，應立即前往血管外科或急診外科行止血處理。

• 下肢不適是一過性還是持續的？有無緩解及加重因素？平臥位時症狀是否減輕或消失？
• 目前都有什麼症狀？（如淺靜脈曲張、腫脹、疼痛、皮膚色素沉澱、潰瘍形成等）
• 是否出現視力模糊、皮膚感覺異常和麻木等症狀？
• 既往有無其他的病史？
• 病人從事什麼工作？

靜脈造影

包括下肢靜脈順行造影和下肢靜脈逆行造影，是確診的可靠依據，可準確了解病變的性質、程度、範圍和血流動力學變化，對其程度進行分級。通過瓦氏試驗(Valsalva試驗)可以判定靜脈逆流的程度。

下肢活動靜脈壓測定

可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。正常時，站立位活動後足背淺靜脈壓平均為10～30mmHg，原發性下肢靜脈曲張為25～40mmHg。深靜脈瓣膜關閉不全時，高達55～85mmHg。

超音波檢查

可以觀察瓣膜關閉活動及有無逆向血流，通過Valsalva試驗可以判定靜脈逆流的程度。

淺靜脈瓣膜功能試驗

由病人配合醫生完成，醫生通過綁多根止血帶觀察體表靜脈血流情況，判斷不同部位的穿通靜脈瓣膜是否存在功能不全。

• 大多為長期站立及強體力勞動者，可具有單純性下肢靜脈曲張的症狀與體徵（下肢淺靜脈曲張、腫脹疼痛及皮膚營養性改變）。患肢腫脹，久立時出現膨脹性劇烈疼痛。
• 彩色都卜勒超音波檢查多作為篩檢用，可發現股、膕靜脈瓣膜關閉不全，且未發現深靜脈栓塞形成。
• 順行或逆行靜脈造影為最可靠的檢查方法，可依據其結果進行瓣膜功能分級。

深靜脈栓塞形成後症候群（PTS）

原發性深靜脈瓣膜功能不全無深靜脈栓塞形成病史，淺靜脈曲張局限於下肢，下肢靜脈造影示深靜脈通暢、擴張、呈直筒狀，瓣膜影模糊；深靜脈栓塞形成後症候群，有深靜脈栓塞形成病史，淺靜脈曲張範圍廣泛、可涉及下腹壁，下肢靜脈造影示深靜脈部分或完全再通、形態不規則、側支開放、瓣膜影消失。

布加症候群

肝後下腔靜脈狹窄或阻塞，導致靜脈壓升高，下肢靜脈瓣膜受損，靜脈逆流。體檢時可發現腹壁靜脈怒張，血流方向自下向上。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全的治療可分為保守治療和手術治療，根據病人病情嚴重程度進行選擇。保守治療包括藥物治療及穿戴彈力襪，凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級以上者，結合臨床表現的嚴重程度，應考慮施行深靜脈瓣膜重建術。

• 可服用抗血管滲出及消腫藥物，如邁之靈及歐開（其成分為七葉皂甙鈉）等，地奧司明（其成分為黃酮類）等。作用機制為抗炎、抗滲出，提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進淋巴回流，改善血液循環和微循環，減低微血管的通透性，對抗滲出，從而減少靜脈性充血，減輕組織腫脹。同時增強血管彈性，增加血管張力。改善下肢腫脹、疼痛、搔癢、疲勞和沉重感等。
• 還可以服用阿斯匹靈、脈絡疏通顆粒，主要用於防治血栓形成、防治併發症。
• 對曲張靜脈注射硬化劑，可使靜脈發生無菌性炎症，發生纖維性閉塞，可改善淺表曲張的靜脈。

股淺靜脈腔內瓣膜成形術

通過縫線，將鬆弛的瓣膜游離緣予以縮短，使之能合攏關閉。

股淺靜脈腔外瓣膜成形術

通過靜脈壁的縫線，使兩個瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角回復至正常的銳角，恢復閉合功能。

股靜脈壁環形縮窄術（包瓣術）

在正常情況下，瓣竇寬徑大於非瓣竇部位靜脈寬徑，因而利用縫線、組織片或人工織物包繞於靜脈外，縮小其管徑，恢復瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關閉功能隨之恢復。

帶瓣膜靜脈段移植術（瓣膜移植術）

在股淺靜脈近側植入一段帶有正常瓣膜的靜脈，藉以阻止血液逆流。

半腱肌-股二頭肌袢膕靜脈瓣膜代替術（肌袢成形術）

構建半腱肌－股二頭肌U形腱袢，置於膕動靜脈之間，利用肌袢間歇收縮與放鬆，使膕靜脈獲得瓣膜樣功能。由於深靜脈瓣膜關閉不全同時伴有淺靜脈曲張，目前多主張先作大隱靜脈高位結紮、曲張靜脈剝脫及交通靜脈結紮術，可一期或二期進行深靜脈瓣膜重建。

配穿循環驅動襪，病人可長期配穿循環驅動襪（循序減壓彈力襪），緩解下肢腫脹，沉重等症狀，延緩或阻止下肢靜脈曲張、潰瘍等的發生發展。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全經有效且規範治療可以治癒或改善症狀，合理的飲食及生活習慣能夠減輕或消除症狀、維持正常的生活質量。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全經有效且規範治療一般能夠治癒或改善症狀。

配合醫生檢查，經過臨床治療後一般不會影響自然壽命。

根據個人疾病程度，聽從醫師建議規律複診。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全病人應注意低脂、清淡飲食，多食用高蛋白及利尿食物，避免食用雄性激素含量高的食物，同時嚴格戒菸，以防止血栓形成。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全病人的護理主要為注意休息，養成良好的生活習慣，避免誘發因素，如長時間站立或坐位、高強度體力活動等，同時注意飲食管理，遵循清淡、低脂飲食。注意監測有無併發症的發生，有病情變化應及時就醫。

• 避免長時間保持站立或坐位、高強度體力活動、慢性咳嗽、習慣性便秘等誘發因素。
• 在醫師指導下穿戴循環驅動襪(循序減壓彈力襪)，並長期堅持。
• 經常做抬高患肢的運動，規律活動小腿足部，以促進靜脈回流。
• 注意戒菸禁酒。

• 若病人治療中出現其他症狀，如視力模糊、皮膚感覺異常和麻木等，應及時前往對應科別就診。
• 若出現皮膚破潰時外出血，應立即前往血管外科或急診外科行止血處理。

術後病人注意要初期下床活動，避免久坐久站，避免負重運動，以減少靜脈壓力和血栓形成的風險。

原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全目前病因不明，可通過避免誘發因素、好發人群的定期體檢來預防疾病發生，或避免疾病進一步加重。

好發人群可定期前往醫院體檢，可行無創檢查，如都卜勒超音波檢查等。

• 避免長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等誘因。
• 長期站立工種，如教師、售票員、護士、廚師等應穿彈力襪，減輕下肢靜脈壓力，促進回流。
• 對於已有靜脈功能不全的病人，上述措施可延緩病情進展，預防靜脈曲張、皮膚色素沉澱、潰瘍等的發生。
• 肥胖者需要減肥，以減少靜脈淤滯。