輸尿管損傷

輸尿管為肌肉及黏膜構建而成的細長管型器官，位於腹膜後間隙，受到周圍組織的良好保護，而且有相當的活動範圍，因此外界暴力導致的輸尿管損傷較為少見，偶可發生於槍彈傷或外來暴力損傷。輸尿管損傷多為醫源性損傷，如骨盆腔手術、腹膜後手術以及各類泌尿腔鏡檢查和手術時引起。輸尿管損傷易被忽略，有時可延誤至出現腹膜後尿外滲，感染後發生膿毒血症、輸尿管狹窄或結紮後發生該側腎積水，以及尿液從輸尿管損傷處漏出，形成尿瘺等症狀時才被發現。

輸尿管損傷的原因主要包括外傷性損傷、手術損傷、腔內器械損傷、放射性損傷等。其中，醫源性損傷是主要原因。一般來說，骨盆腔手術、腹膜後手術以及各類泌尿腔鏡檢查和手術時容易造成輸尿管損傷。下腹部及骨盆腔手術，尤其是骨盆及後腹膜廣泛解剖的手術，如結腸、直腸、子宮切除術以及大血管手術，由於解剖複雜，手術視野不清晰，匆忙止血，大塊鉗夾或結紮組織易導致誤傷輸尿管。膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張、取石、切片檢查，輸尿管腎鏡檢查、取石等操作均可發生輸尿管損傷。放療可使輸尿管管壁水腫、出血、壞死，形成尿瘺或纖維疤痕組織，造成輸尿管梗阻。外界暴力導致輸尿管損傷較為少見，可見於槍擊傷，偶見於銳器刺傷、交通事故、墜落傷，常伴有大血管及腹腔臟器損傷。

外傷性損傷

貫穿性損傷

輸尿管損傷最常見的原因，主要是槍傷或銳器刺割傷。

非貫穿性損傷

少見，多發生於車禍、高處墜落。

醫源性損傷

手術損傷

見於下腹部或盆部手術，以輸尿管下1/3段多見，引起輸尿管被結紮，切開、切斷、鉗夾或缺血壞死。以婦科手術最多見，占醫源性損傷的50%以上。 

檢查器械損傷

多見於輸尿管插管，套石，輸尿管鏡檢查等，致輸尿管穿孔或撕裂。

放射性損傷

高強度的放射性物質引起輸尿管及周圍組織的充血、水腫及炎症，最終因為局部疤痕纖維化沾黏而狹窄。

輸尿管損傷絕大多數由手術所致。近年來，國外火器傷及交通事故引起輸尿管損傷的報告有所增多，但在我國，這類損傷還是比較少見的。

骨盆腔手術、腹膜後手術以及各類泌尿腔鏡檢查和手術病人。

輸尿管損傷的臨床表現取決於發現時間、單側或雙側損傷、感染存在與否，及尿瘺發生的時間及部位，可有腰痛、尿外滲、尿道流血、疼痛、局部壓痛、排尿困難及尿滯留、排尿疼痛、瘀斑、腹膜刺激征、尿瘺等症狀。

尿瘺及尿外滲

如果術中未及時發現輸尿管被切斷或切開，可在出現損傷後即時或數天內甚至數周內出現傷口漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿或尿液囊腫。

無尿

若雙側輸尿管損傷，尤其是雙側輸尿管被結紮或斷裂會產生無尿。應與急性腎功能衰竭引起的無尿鑑別。

血尿

外傷引起的輸尿管損傷90%會出現血尿，而醫源性損傷僅11%的病例出現血尿。一旦出現血尿，則應高度懷疑輸尿管損傷；而未出現血尿也並不能排除輸尿管的損傷。

腰痛

由輸尿管損傷造成的梗阻會使腎臟及輸尿管近段積水，可繼發腎臟感染甚至腎功能損傷，臨床表現為腰痛。

感染症狀

有尿瘺或尿外滲時可引起繼發感染。若局限於腹膜後間隙，則表現為體溫增高、小便刺痛、腰部壓痛等全身和局部症狀。若尿液漏入腹腔，則出現腹脹、腹痛等腹膜炎症狀。

近期併發症

由於輸尿管損傷，上尿路引流不暢，短期內可出現肉眼血尿、腰痛、腎積水、急性腎功能損害、尿液漏出，導致局部炎症、感染，嚴重時可出現感染性休克。

遠期併發症

輸尿管損傷後局部疤痕形成，管腔狹窄導致腎積水及腎功能損害。長期腎積水可嚴重影響患側腎功能。漏出的尿液在局部包裹形成尿液囊腫或膿腫，能夠侵蝕周圍組織器官，最終形成腹壁瘺、會陰瘺、陰道瘺、腸瘺等。

輸尿管損傷的症狀容易被伴發的其他內臟損傷所隱蔽，故病人受到外界暴力，或泌尿系統術後要及時就醫或複診，明確有無輸尿管損傷。

當病人出現腰痛、尿外滲、無尿、血尿、發熱、疼痛、局部壓痛、排尿困難等症狀時，要及時就診治療。

輸尿管損傷屬於泌尿系統疾病，建議病人到泌尿外科就醫治療。

• 是否存在外傷情況？
• 有無開展腹腔手術情況？
• 主要存在什麼症狀？(如尿外滲、尿道流血、疼痛、排尿困難)
• 出現症狀有多長時間了？
• 有沒有做過相關影像學檢查？

實驗室檢查

尿液常規檢查

尿內出現紅血球。對明顯肉眼血尿者，如發現鏡下血尿有助於診斷。但是單純以血尿來判斷輸尿管損傷有時並不可靠，還要結合影像學檢查做出判斷。

影像學檢查

靜脈尿路造影

部分輸尿管損傷可以通過靜脈尿路造影顯示。

• 輸尿管誤扎：誤扎的輸尿管可能完全梗阻或者通過率極低，因而顯影劑排泄障礙，出現輸尿管不顯影或顯影劑排泄受阻。
• 輸尿管扭曲：輸尿管可以表現為單純彎曲，也可以表現為彎曲處合併狹窄，引起完全或不完全梗阻。前者顯影劑可以顯示扭曲部位，後者表現為病變上方輸尿管擴張，顯影劑排泄受阻。
• 輸尿管穿孔、撕脫，完全斷裂：表現為顯影劑外滲。

逆行腎盂造影

表現為在受損段輸尿管插管比較困難，通過受阻。顯影劑無法顯示，自破裂處流入周圍組織。該檢查可以明確損傷部位，了解有無尿外滲及外滲範圍，需要時可以直接留置導管引流尿液。

膀胱鏡檢查

膀胱鏡不僅可以直視下了解輸尿管開口損傷情況，觀察有無水腫、黏膜充血，而且可以觀察輸尿管口有無噴尿或噴血尿，判斷中上段輸尿管損傷、梗阻的情況。

下腹部CT

可以良好顯示輸尿管的梗阻、尿外滲範圍、尿瘺及腎積水等，尤其配合增強影像可以進一步提高診斷準確率。

超音波

超音波簡易方便，可以初步了解患側腎臟、輸尿管梗阻情況，同時發現尿外滲。

放射性核素腎圖

對了解患側腎功能及病變段以上尿路阻塞情況有幫助。

術中辨別

在進行手術的過程中，如果高度懷疑輸尿管損傷時，可以應用亞甲藍注射來定位診斷。方法是將1~2ml亞甲藍從腎盂注入，仔細觀察輸尿管外是否有藍色液體出現。注射時不宜太多、太快，因為過多亞甲藍可以直接溢出或污染周圍組織，影響判斷。

結合病人病史、症狀和輔助檢查可以確診。

• 尿液常規檢查，尿內出現紅血球數目增加。
• 泌尿系增強CT或排泄性靜脈尿路造影發現顯影劑從輸尿管破損處溢出。
• 超音波檢查，提示輸尿管損傷。
• 有血尿、尿外滲、尿瘺或感染症狀。
• 有受傷病史或手術損傷病史。

創傷性休克後急性腎功能衰竭

雙側輸尿管發生斷裂或誤扎，可導致無尿。應注意與創傷性休克後急性腎功能衰竭導致的無尿進行鑑別。輸尿管損傷的無尿，在傷後即可發生，而創傷性休克後急性腎功能衰竭導致的無尿常有病理發展過程，可藉助於IVP、放射性核素腎圖等檢查進行鑑別。

輸尿管損傷後，治療應恢復輸尿管連續性，避免尿液漏出，保護患側腎功能。外傷性輸尿管損傷的處理原則應先抗休克，處理其他嚴重的合併損傷，然後處理輸尿管損傷。

在進行腹腔手術時，術中和術後初期發現輸尿管損傷，在清除外滲尿液後，按照具體情況進行處理。

• 首先抗休克治療，積極處理引起輸尿管損傷的病因。
• 術中發現的新鮮無感染輸尿管傷口，應一期修復。
• 如果輸尿管損傷24h以上，組織發生水腫或傷口有污染，一期修復困難時，可以先行腎臟造瘺術，引流外滲尿液，避免繼發感染，待情況好轉後再修復輸尿管。

• 初期使用抗生素預防感染，如頭孢曲松、左氧氟沙星。
• 應給予鎮痛藥物，如 Flurbiprofen ，但是應明確診斷除外胸腹部其他臟器損傷時方可應用，以免掩蓋症狀。

輸尿管支架置放術

對於輸尿管小穿孔、部分斷裂或誤扎松解者，可放置雙J導管或輸尿管導管，保留两週以上，一般能癒合。

腎造瘺術

對於輸尿管損傷所致完全梗阻不能解除時，可以腎臟造瘺引流尿液，待情況好轉後再修復輸尿管。

輸尿管成形術

對於完全斷裂、壞死、缺損的輸尿管損傷者，或保守治療失敗者，應儘早手術修復損傷的輸尿管，恢復尿液引流通暢，保護腎功能。同時，徹底引流外滲尿液，防止感染或形成尿液囊腫。手術中可以通過向腎盂注射亞甲藍，觀察術野藍色液體流出，來尋找斷裂的輸尿管口。輸尿管吻合時需要仔細分離輸尿管並儘可能多保留其外膜，以保證營養與存活。

輸尿管一腎盂吻合術

上段近腎盂處輸尿管或腎盂輸尿管連接處撕脫斷裂者可以行輸尿管一腎盂吻合術，但要保證無張力。若吻合處狹窄明顯時，可以留置雙J導管作支架，2周後取出。近年來，腹腔鏡下輸尿管一腎盂吻合術取得了成功，將是一個新的治療方式。

輸尿管一輸尿管吻合術

若輸尿管損傷範圍在2公分以內，則可以行輸尿管端端吻合術。輸尿管定要游離充分，保證無張力的吻合，雙J導管留置2週。

輸尿管一膀胱吻合術

輸尿管下段的損傷，如果損傷長度在3公分之內，儘量選擇輸尿管一膀胱吻合術。該手術併發症少，但要保證無張力及抗逆流。雙J導管留置時間依具體情況而定。

交叉輸尿管一輸尿管端側吻合術

如果一側輸尿管中端或下端損傷超過1/2，端端吻合張力過大或長度不足時，可以將損傷側輸尿管游離，跨越脊柱後與對側輸尿管行端側吻合術。儘管該手術成功率高，但也有學者認為不適合泌尿系腫瘤和結石的病人，以免累及對側正常輸尿管，提倡輸尿管替代術或自體腎臟移植術。

輸尿管替代術

如果輸尿管損傷較長，一側或雙側病變較重，無法或不適宜行上述各種術式時，可以選擇輸尿管替代術。常見的替代物為迴腸，也有應用闌尾替代輸尿管取得手術成功者。近年來，組織工程學材料的不斷研製與使用，極大地方便並降低了該手術的難度。

放療性輸尿管損傷

長期放療往往會使輸尿管形成狹窄性疤痕，輸尿管周圍也會纖維化或硬化，且範圍較大，一般手術修補輸尿管困難，且病人身體情況較差時，宜儘早行尿流改道術。

自體腎臟移植術

當輸尿管廣泛損傷，長度明顯不足以完成以上手術時，可以將腎臟移植到髂窩中，以縮短距離。手術要將腎臟縫在腰肌上，注意保護輸尿管營養血管及外膜。不過需要注意的是，有8%的自體移植腎者術後出現移植腎無功能。

腎臟切除術

損傷側輸尿管所致腎臟嚴重積水或感染，腎功能嚴重受損或腎臟萎縮者，如對側腎臟正常，則可施行腎臟切除術。另外，內臟嚴重損傷且累及腎臟無法修復者，或長期輸尿管瘺存在無法重建者，也可以行腎臟切除術。

輸尿管損傷的預後與手術的時機以及手術方式的選擇有密切的關係。及時發現輸尿管損傷，並採取合理的治療方式，輸尿管損傷的病人通常恢復良好。若診斷不及時，手術方式欠妥當，則可能造成尿瘺、永久的腎功能損害等嚴重併發症。

輸尿管損傷一般可以治癒，嚴重者可能造成尿瘺、永久腎功能損害等。

輸尿管損傷一般對病人的自然壽命沒有影響。

患側輸尿管留置雙J導管1~3個月，期間病人可每個月複查泌尿系超音波，拔除雙J導管之後，在3個月、6個月、12個月複查泌尿系超音波或靜脈腎盂造影。

輸尿管損傷病人飲食要平衡、多樣化，除米麵、雜糧均衡食用外，要多吃綠色的新鮮蔬菜，少吃動物油及糖、奶油，不狂飲暴食，勿飲烈酒、咖啡和濃茶。

• 宜吃含有蛋白質豐富的食物。如魚肉，蛋白質含量豐富，能促進病變部位的恢復。
• 宜吃具有利尿作用的食物。如冬瓜，具有很好的利尿作用，可減少輸卵管損傷後造成的血液阻塞症狀。
• 宜多飲水，保持日常飲水的基礎上，適當增加飲水量和飲水次數。
• 忌吃辛辣、有刺激性的食物，如辣椒、芥末等。
• 忌吃熱性、燥火的食物，如薯片，具有燥熱上火的特性，不利於輸尿管的修復。

輸尿管損傷後需加強護理，進行口頭宣教，講解疾病注意事項和健康知識。注重病人的心理需求，幫助病人建立復健的信心。

非手術治療的護理

• 緩解疼痛，囑病人臥床休息，指導病人深呼吸、放鬆以減輕疼痛。
• 用藥前記好藥物副作用，當病人出現相應副作用時，需及時通知醫生。
• 保持病人居住房屋的空氣流通。

術後護理

病情觀察

觀察病人生命體徵，尿量、顏色及性狀。

預防感染

尿道口護理每日1~2次，女病人每日行會陰沖洗；遵醫囑應用抗菌藥物。

雙J導管的護理

輸尿管手術後放置雙「J」管，可起到內支撐、內引流的作用，有利於損傷的修復和狹窄的改善。要點：病人儘早取半臥位，多飲水、勤排尿；鼓勵病人初期下床活動，但避免活動不當(四肢同時伸展的動作)引起雙J導管滑脫或上下移位。

骨盆腔引流及留置尿管護理

妥善固定；保持引流管通暢，勿壓迫、摺疊管道；觀察並記錄引流液量、顏色及性狀；預防感染。

在病人治療期間予以心理支持療法，使病人正確認知疾病，正視疾病；多與家屬交談，使其在情感上予以病人支持，緩解病人不良情緒。結合病人圍手術期的病歷信息，及時與病人及家屬進行溝通，介紹輸尿管損傷的原因、治療方法及預後，讓病人和家屬對疾病有基本的了解，幫助其樹立戰勝疾病的信心，促進病人更好的配合治療和護理，提高依從性。

需要仔細觀察病人的尿色及尿量，保持輸尿管通暢，並妥善固定，避免阻塞、擠壓和扭曲，視情況定期更換引流袋和尿管。留置尿管期間加強會陰護理，防止發生尿路感染。

日常生活中注意自我保護，避免出現外傷，術中嚴格預防輸尿管損傷，如發現損傷及時進行處理。

• 日常生活中注意自我保護，避免出現外傷。受外傷後注意觀察尿液顏色，出現血尿及時就醫。
• 腹骨盆腔手術，尤其是婦科手術後病人應及時複查。做骨盆腔放射治療時，病人應該注意是否出現腎積水。