支氣管肺炎

支氣管肺炎是以細支氣管為中心、以肺小葉為單位的急性化膿性炎症，又稱小葉性肺炎。主要是不良因素的刺激，如受寒、感冒等使機體抵抗力降低，特別是呼吸道的防禦功能降低，導致呼吸道黏膜上的寄生菌或外源侵入病原微生物的大量繁殖，引起炎症過程。本病好發於小兒、老人及體弱或久病臥床者，以冬春寒冷季節多見。

一般性支氣管肺炎

主要病變為散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅黏膜發炎，肺泡微血管擴張充血，肺泡內水腫及炎性滲出，渗出性纖維素性滲出液內含大量嗜中性白血球、紅血球及病菌，病變通過肺泡間通道和細支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點片狀的灶性炎症，而間質病變多不顯著，有時小病灶融合起來成為較在範圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻緻密，後期在肺泡內巨噬細胞增多，大量吞噬細菌和細胞碎屑，可致肺泡內纖維素性滲出物溶解吸收，炎症消散，肺泡重新充氣。

間質性支氣管肺炎

主要病變表現為支氣管壁，細支氣管壁及肺泡壁的發炎，水腫與炎性細胞浸潤，呈細支氣管炎，細支氣管周圍炎及肺間質炎的改變，蔓延範圍較廣。當細支氣管壁上細胞壞死，管腔可被黏液、纖維素及破碎細胞阻塞，發生局限性肺氣腫或肺不張，病毒性肺炎主要為間質性肺病，但有時灶性炎症侵犯到肺泡，致肺泡內有透明膜形成，末期少數病例發生慢性間質纖維化，可見於腺病毒肺炎。

支氣管肺炎多由細菌感染所致，常為多種細菌混合感染。本病常在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，即所謂混合性感染，凡能引起支氣管炎的細菌幾乎都能導致本病。

• 支氣管肺炎常見的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌、鏈球菌及大腸埃希菌等。這些細菌通常是正常人呼吸道的常駐菌，當機體抵抗力下降或呼吸系統防禦功能降低時，細菌容易侵入細支氣管及末梢肺組織，引起支氣管肺炎。
• 長期臥床病人，由於支氣管的分泌物不能及時排出，可導致墜積性肺炎。新生兒及昏迷病人易將上呼吸道分泌物或嘔吐物吸入肺內，發生吸入性肺炎。

• 急性傳染病、營養不良、受寒等使機體抵抗力下降，呼吸道的防禦機能受損，黏液分泌增多，這些細菌即可入侵細支氣管及末梢肺組織並繁殖，引起支氣管肺炎。
• 某些因大手術、心臟衰竭等長期臥床的病人，由於肺部血液循環緩慢，產生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易於繁殖，導致墜積性肺炎，亦屬於支氣管肺炎。
• 全身麻醉、昏迷病人及某些溺水者或胎兒由於某些原因發生宮內呼吸等，常誤將分泌物、嘔吐物等吸入肺內，引起吸入性肺炎，亦屬於支氣管肺炎。

• 支氣管肺炎是嬰幼兒常見的感染性疾病，兩歲以內兒童多發，是兒童住院的最常見原因。
• 支氣管肺炎一年四季均可發生，多發生於冬春寒冷季節和氣候驟變時，夏季也可發病，有些華南地區的人反而在夏天發病較多。

兒童

本病是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，兩歲以內兒童多發，一歲以下嬰兒免疫力很差，故支氣管肺炎易於擴散、融合，並延及兩肺。

年老體弱者

老人當機體抵抗力下降或呼吸系統防禦功能降低時，細菌就容易侵入細支氣管及末梢肺組織，引起支氣管肺炎。

支氣管肺炎主要表現為發熱、咳嗽和氣促，主要體徵有呼吸增快、口周及指、趾端發紺，以及肺部濕囉音。病情嚴重者可以併發呼吸衰竭、心臟衰竭、膿毒血症、肺膿腫。

發熱

支氣管肺炎最常見的表現為發熱，熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱。初期體溫多在38℃~39℃，亦可高達40℃左右，新生兒可不發熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高。

咳嗽、咳痰

支氣管黏膜受炎症及滲出物的刺激引起咳嗽，初期為乾咳，恢復期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產兒可無咳嗽，僅表現為口吐白沫等，痰液多為黏液膿性或膿性。

氣促

呼吸淺表，呼吸頻率加快，重症者呼吸時呻吟，可出現口周或指甲青紫，鼻翼煽動，並可出現三凹征，即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內凹陷。

呼吸困難

肺炎感染面積越大，呼吸困難症狀越嚴重，常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼煽動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)、呼氣時間延長等。有些患兒頭向後仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯，這種現象應和頸肌強直區別。

支氣管肺炎因病灶較小且分散，故除融合性支氣管肺炎外，一般無肺實變體徵。聽診可聞及濕性囉音，此乃病變區支氣管及肺泡腔內含有炎性滲出物所致。

呼吸衰竭

支氣管肺炎引起Ⅰ型呼衰的主要發病機制是肺泡通氣血流比例失調，支氣管肺炎引起小氣道阻塞，引起呼氣性呼吸困難。

心臟衰竭

支氣管肺炎時病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎。同時缺氧使肺小動脈反射性收縮，肺循環壓力增高，形成肺動脈高壓，增加右心負擔。因此，肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發心臟衰竭的主要原因。

膿毒血症

支氣管肺炎的細菌入血，可以導致膿毒血症的發生，還可以引起其他臟器的感染，需要抗生素抗感染治療。

肺膿腫

支氣管肺炎病人併發肺膿腫，一般是由於金黃色葡萄球菌感染所致，導致支氣管阻塞，若病人全身抵抗力降低，則容易出現該併發症。

支氣管肺炎病人通過及時、有效的抗生素治療，大多可使本病痊癒。但嬰幼兒、年老體弱者，預後常較差。需要及時就醫，預防併發症的出現及提高治癒率。

• 出現發熱、咳嗽、咳痰等症狀時，需及時就醫。
• 小兒出現拒食、嗆奶、嘔吐或者呼吸困難等表現時，需及時就醫。
• 出現呼吸頻率加快，出現三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)表現時，需立即就醫。

• 一般病人優先就診於呼吸內科。
• 若病人為兒童，可至兒內科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如發熱、咳嗽、咳痰、氣促等)
• 症狀發現了多長時間，如果發熱，體溫最高是多少，有無規律性？
• 是否伴有其他症狀？
• 是否就診或進行過何種治療？
• 既往有無其他的病史？

查體

初期胸部體徵常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減弱，嚴重者呼吸淺促，可有三凹征，兩肺可聞及固定中小濕囉音及干囉音。

胸部影像學檢查

胸部X線檢查

初期見肺紋增粗，以後出現小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區居多，並可伴有肺不張或肺氣腫，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個節段。病變多位於雙中下肺野的中內帶，呈多發散在的斑片狀稍高密度影，邊界模糊、密度不均，並可融合成大片狀邊界模糊陰影；支氣管壁充血水腫引起肺紋增多、模糊。

胸部CT檢查

兩肺中下部可見局部支氣管血管束增粗；並見大小不等邊緣模糊的結節樣及片狀稍高密度影；偶見肺炎壞死液化形成小空洞。小葉支氣管阻塞時，可伴有小葉性肺氣腫或肺不張。支氣管肺炎治療後可完全吸收或殘留少量纖維條索影。

血液常規檢查

對判斷細菌或病毒有一定價值。細菌性肺炎白血球計數升高，嗜中性白血球增多，並有核左移現象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白血球計數大多正常或偏低，亦有少數升高者，時有淋巴球增高或出現變異型淋巴球。

病原學檢查

非特異性檢查

• 白血球計數與分類：同急性上呼吸道感染。支原體感染時白血球總數可正常或高於正常，或呈類白血病樣改變；沙眼衣原體感染時白血球總數可正常或降低，往往出現嗜酸性粒細胞增多，分類以淋巴為主。
• CRP：正常<8mg/L，細菌感染常>20 mg/L，病毒性肺炎多正常，支原體肺炎介於兩者之間。在細菌感染時CRP升高與感染嚴重程度成正比。

特異性檢查

根據臨床及非特異性病原學檢查結果有選擇性地進行痰液抹片及細菌培養、痰液脫落細胞病毒抗原檢測、痰液支原體DNA檢測以明確感染病原菌，病程較長者(病程大於7~10天者)，以檢測血特異IgM為宜，疑為細菌性肺炎者應送血培養。有胸腔積水者應行胸腔積水培養。

症狀與體徵

病人有咳嗽、弛張熱型，胸部叩診有島嶼狀濁音區，胸部聽診有捻發音、囉音，肺泡呼吸音減弱或消失等症狀和體徵。

血液學檢查

細菌性肺炎白血球計數升高，嗜中性白血球增多，並有核左移現象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白血球計數大多正常或偏低，亦有少數升高者，時有淋巴球增高或出現變異型淋巴球。

胸部影像學檢查

胸部X線檢查

初期見肺紋增粗，以後出現小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區居多，並可伴有肺不張或肺氣腫，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個節段。

胸部CT檢查

兩肺中下部可見局部支氣管血管束增粗；並見大小不等邊緣模糊的結節樣及片狀稍高密度影；偶見肺炎壞死液化形成小空洞。

肺結核

兩類疾病可根據痰結核菌檢查進行鑑別。

• 肺結核球：多見於年輕病人，病灶多見於結核好發部位，如肺上葉尖後段和下葉背段。一般無症狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜，有時含鈣化點，周圍有纖維結節狀病灶，多年不變。
• 肺門淋巴結結核：多見於兒童、青年，多有發熱，盜汗等結核中毒症狀。結核菌素試驗常陽性，抗結核治療有效。
• 急性粟粒型肺結核：通常栗粒型肺結核病人年齡較輕，有發熱，盜汗等全身中毒症狀。X線影像表現為細小、分布均勻、密度較淡的栗粒樣結節病灶。

支氣管氣喘

部分氣喘病人以刺激性咳嗽為特徵，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發試驗陽性，可通過支氣管激發試驗進行鑑別。

支氣管肺癌

多數有數年吸菸史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質發生改變，常有痰中帶血。有時表現為反覆同一部位的阻塞性肺炎，經抗生素治療未能完全消退。可通過痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查進行鑑別。

支氣管異物

病人通常有異物吸入史，通常表現為急性發作的吸氣性呼吸困難。影像學或支氣管鏡檢查可以進行鑑別。

支氣管肺炎的治療以抗感染、對症支持治療為主，症狀輕者可以於家中自行服用藥物即可，重者需要及時入院治療，以免病情遷延，引起相關併發症。

• 對於水電解質不平衡的病人，積極糾正，補充水及電解質。
• 平衡飲食，嚴重營養不良者，必要時給予靜脈營養方法。
• 及時清除口腔及鼻腔內的分泌物，保持呼吸道通暢，必要時可予吸氧。
• 保持環境安靜、整潔，通風良好，溫度和濕度適中，保證充足的休息。
• 如果病人出現排痰困難，可以適當進行排痰治療，如給予藥物、噴霧治療或者進行體位引流等方式。
• 病人如果出現體溫升高，可以選擇物理降溫的方式，對於退熱藥物的應用應慎重。
• 對於呼吸困難的病人，可以給予面罩給氧或呼吸支持。

β內醯胺類抗生素

• 肺炎鏈球菌感染的支氣管肺炎一般首選青黴素或阿莫西林克拉維酸鉀，第一代頭孢菌素。
• 金黃色葡萄球菌感染的支氣管肺炎對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，首選苯唑西林鈉，耐藥者選用萬古黴素。
• 流感嗜血桿菌感染的支氣管肺炎首選阿莫西林或克拉維酸。
• 肺炎克雷伯氏菌感染的支原體肺炎首選第三代頭孢菌素等。

大環內酯類抗生素

支原體和衣原體等不典型病原體引起的支氣管肺炎，以及對青黴素過敏者，可以選用大環內酯類抗生素，如羅紅黴素、阿奇黴素等。

氨基糖苷類抗生素

綠膿桿菌導致的支氣管肺炎可以選用氨基糖苷類抗生素，如 Amikacin 等。

喹諾酮類抗生素

對耐藥肺炎鏈球菌以及對大環內酯類耐藥支原體感染可使用氟喹諾酮類藥物，如 Moxifloxacin ，但是18週歲以下的青少年及心電圖顯示QT間期延長的病人禁用。

抗病毒藥物

可以通過影響病毒的生長周期，達到抑制病毒的作用，對於流感病毒引起的支氣管肺炎病人可用抗病毒類藥物，如磷酸克流感等。

支原體肺炎一般無手術治療。

增強免疫力，防止感染

支氣管肺炎多為嬰幼兒及年老體弱者，病人免疫力低下，機體防禦功能差，精心護理格外重要，減少病人病毒、細菌等病原體感染至關重要。

氧療

有缺氧表現，如煩躁、口周發紺時需吸氧，多用鼻前庭導管給氧，新生兒或嬰幼兒可用面罩、鼻塞給氧，對氧療患兒應至少每4小時監測一次體溫、脈搏、呼吸次數和脈搏血氧飽和度。

對症治療

對於高熱的病人可用物理降溫；冰敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙醯胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予 Chlorpromazine 、 Promethazine 肌注，或 Phenobarbital 肌注等對症治療。

支氣管肺炎經過足量、足療程的抗感染及對症治療後，絕大多數病人的預後良好，一般不遺留後遺症，但當病人出現呼吸衰竭、心臟衰竭、肺膿腫等併發症時，預後一般較差。

支氣管肺炎可以治癒，經過積極治療，此病可完全治癒。

支氣管肺炎經過足量、足療程的抗感染及對症治療後，絕大多數病人預後良好，不影響自然壽命。當病人出現呼吸衰竭、心臟衰竭、肺膿腫等併發症時，預後一般較差，嚴重時導致死亡。

支氣管肺炎病人出院後應該注意保暖，避免受涼勞累，根據醫囑規律服藥，出現症狀應及時就醫。治療一個月後複查血液常規，1~3個月複查肺部影像學檢查。

支氣管肺炎是一種急性肺病，病人一側或兩側的支氣管發炎，充滿黏液，導致咳嗽、氣喘。應注意維持水、電解質平衡，給予病人高蛋白、高熱量、易消化食物。良好的飲食能夠確保病人攝入足夠的蛋白和熱量，有助於治療。

• 宜吃富含維他命的食物，含維他命C豐富的食物，如油菜、番茄、小白萊、韭萊、山楂、奇異果及檸檬等。
• 忌吃辛辣、油膩食物，忌吃冷、硬食物，痊癒前應儘量避免進食冰冷的食物，如雪糕、冰水等，並禁止飲酒。
• 食物最好富含熱量、蛋白質，如雞蛋、魚肉等，但是要飲食清淡。

支氣管肺炎的病人初期進行有效的日常生活管理，有助於改善症狀、有利於疾病恢復，提高日常生活質量，尤其是嬰幼兒病人，家長的護理尤為重要。

• 保證水分的攝入，足夠的水分可以保證呼吸道黏膜的濕潤，有利於病變黏膜的修復，也有利於痰液的稀釋和排出。
• 居室要保持空氣新鮮，定時通風換氣，開窗時要注意關門，避免對流風。保持適當濕度，以防乾燥空氣吸入氣管，痰液不容易咳出。
• 適當進行運動，增強體質，提高免疫能力。
• 應該謹遵醫囑服用藥物，不得擅自停藥或加量。

• 應足量、足療程用藥，不可自行停藥，預防復發風險。
• 老人及兒童出現呼吸道症狀時應引起病人及家屬的注意，及時就醫。
• 在第2、4、6個月以及12~15個月時進行肺炎球菌疫苗的接種，對於在65歲以上的老人進行兩次肺炎球菌疫苗的接種。
• 每年接種流感疫苗，可以預防因流感病毒引起的肺部疾病。
• 5歲以下兒童可以接種B型流感嗜血桿菌疫苗，可以預防B型流感嗜血桿菌引起的肺部疾病。

支氣管肺炎是可以預防的呼吸系統疾病，建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益，可以進行疫苗的接種，對各種病毒感染引起的肺炎進行預防。

胸部X線檢查

初期見肺紋增粗，以後出現小斑片狀陰影，病變多位於雙中下肺野的中內帶，呈多發散在的斑片狀稍高密度影，邊界模糊，密度不均，並可融合成大片狀邊界模糊陰影；支氣管壁充血水腫引起肺紋增多、模糊。

血液常規檢查

對判斷細菌或病毒有一定價值。細菌性肺炎白血球計數升高，嗜中性白血球增多，並有核左移現象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白血球計數大多正常或偏低，亦有少數升高者，時有淋巴球增高或出現變異型淋巴球。

• 增強體質，積極鍛煉，避免勞累，防止感冒。
• 戒菸、保持良好的作息，健康飲食。
• 接種流感疫苗及肺炎疫苗，可以預防感染的發生。
• 改善生活衛生環境，防止空氣污染。
• 保持積極的生活態度，保持個人衛生，定期體檢。