肺結核

肺結核是一種慢性傳染性疾病，由結核桿菌引起，主要傳播途徑是呼吸道傳播。正常人接觸肺結核病人後，若吸入肺結核病人呼出的帶結核菌的飛沫，有可能感染疾病。此病曾肆虐全球，被視為「白色瘟疫」。發熱為最常見症狀，多為長期午後潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等。育齡期女性病人可以有月經失調。臨床上結核病可分為原髮型肺結核、血行播散型肺結核、繼髮型肺結核、結核性肋膜炎、其他肺外結核、菌陰肺結核，其中繼髮型肺結核又分為浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、乾酪性肺炎、纖維空洞性肺結核。肺結核化學治療的原則是初期、規律、全程、適量、聯合，整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

常規分類

原發性肺結核

原發性肺結核為原髮結核分枝桿菌感染所致的臨床病症，包括原發症候群及胸內淋巴結結核。

血行播散型肺結核

包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒性肺結核)及亞急性、慢性血行播散性肺結核。

繼發性肺結核

繼發性肺結核是結核病中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及乾酪性肺炎。

結核性肋膜炎

臨床上已經排除其他原因引起的肋膜炎，包括結核性乾性肋膜炎、結核性滲出性肋膜炎、結核性膿胸。

其他肺外結核

其他肺外結核按照部位及臟器命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核、結核性腦膜炎等。

根據治療經過分類

初治肺結核

尚未開始抗結核治療的病人；正在進行標準化療方案用藥而未滿療程的病人；不規則化療未滿1個月的病人。有上述情況之一者為初治肺結核。

復治肺結核

初治失敗的病人，規則用藥滿療程後痰菌又復陽的病人，不規律化療超過1個月的病人，慢性排菌者，有上述情況之一者為復治肺結核。

當機體接觸結核分枝桿菌後，肺結核發病與否由細菌及宿主兩方面決定。首先是結核菌的數量及毒力，其次是宿主清除和限制感染結核分枝桿菌的能力。

• 結核分枝桿菌感染肺部可引起肺結核，肺結核的主要傳染源為痰中帶菌的肺結核病人。肺結核病人通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式，把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。
• 免疫功能低下、濫用藥物和酒精等因素，可增加罹患肺結核的風險。

免疫系統較弱

機體免疫力低下時，如愛滋病感染、化療和糖尿病病人，接觸了結核分枝桿菌，容易導致結核病發病、進展及惡化。

年齡

老人、嬰兒患肺結核風險增加。

居住環境

居住在擁擠的地方，如貧民窟、監獄、軍營等，衛生條件較差。

職業

醫生、護士、社會工作者或醫療保健提供者，均為肺結核高風險人群。

其他自身因素

如營養狀況不佳、濫用藥物和酒精、慢性肺疾病、吸菸、使用某些抑制免疫系統的藥物如激素和英夫利昔單抗等可能誘髮結核。

據2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查估計，全國現有痰抹片陽性肺結核病人72萬例，患病率66/10萬；菌陰肺結核病人129萬例，患病率119/10萬。地區差異大，西部地區的活動性肺結核患病率、痰抹片陽性肺結核和培養陽性肺結核患病率明顯高於全國平均水平，而東部地區低於平均水平。

飛沫傳播是主要途徑，經消化道和皮膚等其他途徑傳播少見。

機體免疫力低下的人群是結核病的易感人群，例如嬰幼兒、老人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、糖尿病病人。另外，生活貧窮、居住擁擠、營養不良者易感染。

肺結核是一種慢性傳染病，臨床表現多樣，病情輕重不等，部分病人可無臨床症狀，在健康體檢中發現。

發熱

發熱是肺結核最常見的症狀，特點是體溫逐漸升高，而且發熱的持續時間較長，多達數周以上，呈不規則熱，常呈低度或中等程度熱，體溫在37℃~38℃之間，發熱的原因是結核分枝桿菌的毒素及其代謝產物刺激中樞神經系統，造成大腦皮層功能失調，從而引起一系列的自主神經功能失調。

咳嗽、咳痰

肺結核最常見症狀。咳嗽較輕，乾咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合併細菌感染，痰可呈膿性。若合併支氣管結核，表現為刺激性咳嗽。

盜汗

盜汗是肺結核病人的症狀之一。盜汗指病人熟睡時出現出汗，覺醒後汗止，常發生體質虛弱的病人。

疲乏無力

約有50%的肺結核病人表現疲乏無力。雖然該症狀非結核病所特有症狀，但長期疲乏無力，排除工作、生活勞累因素外，應敦促病人及時就醫，進行結核病篩檢。

體重減輕

輕型肺結核病人由於食欲不振以及發熱消耗等致體重下降；重者由於長期厭食、發熱等慢性消耗，以致極度消瘦，呈現惡液質狀態。

血液系統異常

肺結核病人血象檢查可正常或有輕度白血球增多、淋巴球比例較高及輕度貧血；少數病人可有類白血病反應，或白血球減少、單核球或嗜酸性粒細胞增多；有時還可出現全血球減少，提示骨髓抑制，罕見繼發性骨髓纖維化。

內分泌功能失調

由於結核分枝桿菌代謝產物的作用，可導致內分泌功能失調，表現最為突出的是女性月經失調和閉經。

結核超敏感症候群

由機體對結核分枝桿菌產生變態反應引起，類似風濕熱，包括結核性風濕性關節炎、皰疹性結膜角膜炎及結節性紅斑。發生頻率為10％~20％，青年女性病人多見。結節性紅斑或環形紅斑多見於下肢脛前或踝關節附近，常表現為多發性、易於融合、周圍組織水腫等特點。

咳血

約1/3~1/2的病人有咳血。咳血量由咳血痰至大咳血不等，多數病人為小量咳血，少數為大咳血。

胸痛

結核病變累及肋膜時可於發病初期表現出胸痛，為針刺樣疼痛或鈍痛，可隨呼吸運動和咳嗽加重。

呼吸困難

多見於病變廣泛致呼吸面積減少者，諸如乾酪樣肺炎和大量胸腔積水病人。

• 肺結核感染播散到其他臟器，如肝、腎、卵巢和子宮等，還可以導致乾酪樣肺炎、結核性肺空洞。
• 抗結核藥物所致的副反應，如肝腎功能損傷等。

肺結核早發現、早診斷、早治療，對於控制疾病、改善症狀、預防併發症極其重要，尤其對於高危人群要及時治療。

如出現咳嗽、咳痰、發熱、夜間盜汗、疲乏無力等症狀，要及時到醫院就診，需要在醫生的指導下進一步檢查。如一時難以確定，可經2週左右觀察後複查，大部分炎症病變會有所變化，肺結核則變化不大。

肺結核病人可就診於呼吸內科、傳染科。

• 有什麼症狀？
• 如果出現乏力、出汗，這些症狀是什麼時候出現的？
• 在家都吃什麼藥了？
• 是否有以下症狀？(如痰中帶血、咳血、咳黃痰、體重減輕、呼吸困難等症狀)
• 既往有無其他的病史？

痰結核分枝桿菌檢查

是確診肺結核的主要方法，也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據。每一個有肺結核可疑症狀或肺部有異常陰影的病人都必須查痰。

纖維支氣管鏡檢查

支氣管鏡可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及切片檢查。

結核菌素試驗

結核菌素試驗廣泛應用於檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。結核菌素試驗對兒童、少年、青年的結核病診斷有參考意義。

影像學檢查

凡X線檢查肺部發現有異常陰影者，必須通過系統檢查，確定病變性質是結核性或其他性質。如一時難以確定，可經2週左右觀察後複查，大部分炎症病變會有所變化，肺結核則變化不大。如果診斷為肺結核，應進一步明確有無活動性，因為結核活動性病變必須給予治療。活動性病變在胸部X光片上通常表現為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現播散病灶。胸部X光片表現為鈣化硬結或纖維化，痰檢查不排菌，無任何症狀，為無活動性肺結核。

通過以下症狀、體徵及影像學特點即可診斷為肺結核，具體如下：

症狀體徵

呼吸系統症狀

咳嗽、咳痰2週以上或痰中帶血是肺結核常見症狀。約1/3病人有咳血，少數伴有呼吸困難。

全身症狀

發熱為常見症狀，多為長期午後低熱，部分伴有乏力、盜汗、食慾減退。

體徵

輕者可無任何體徵，肺實變者有觸覺語顫增強，叩診濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音。

影像學診斷

胸部X線檢查是診斷肺結核的常規首選方法，病變多發生於上葉的尖後段、下葉背段和後基底段，易形成空洞和播散病灶。

細菌性肺炎

肺炎主要與繼髮型肺結核鑑別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發熱，咳嗽、咳痰明顯，血白血球和嗜中性白血球增高。胸部X光片表現密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療後體溫迅速下降，1~2週左右陰影有明顯吸收。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咳血。冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學檢查有助於鑑別診斷。

支氣管擴張

慢性反覆咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反覆咳血。輕者X線胸部X光片無異常或僅見肺紋增粗，典型者可見捲髮樣改變，CT特別是高分辨CT能發現支氣管腔擴大，可確診。

肺癌

肺癌多有長期吸菸史，表現為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等症狀。胸部X線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化後，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑑別的重要方法。

肺膿腫

肺膿腫多有高熱、咳大量膿臭痰。胸部X光片表現為帶有液平面的空洞，伴周圍濃密的炎性陰影，血白血球和嗜中性白血球增高。

縱隔和肺門疾病

原髮型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑑別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發生於右上縱隔，淋巴系統腫瘤多位於中縱隔，多見於青年人，症狀多，結核菌素試驗可呈陰性。

其他疾病

肺結核常有不同類型的發熱，需與傷寒、敗血症、白血病等發熱性疾病鑑別。傷寒有高熱、白血球計數減少及肝脾臟大等臨床表現，易與急性血行播散型肺結核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養檢查和肥達試驗可以確診。敗血症起病急，寒戰及弛張熱型，白血球及嗜中性白血球增多，常有近期感染史，血培養可發現致病菌。急性血行播散型肺結核有發熱、肝脾臟大，偶見類白血病反應或單核球異常增多，需與白血病鑑別。後者多有明顯出血傾向，骨髓抹片及動態X線胸部X光片隨訪有助於診斷。

自1944年鏈黴素問世後，結核病的治療進入了化學治療(簡稱化療)時代，隨著異菸鹼醯肼錠、匹井梭安錠、利福平等藥物的上市，在聯合治療原則下，新發肺結核的治癒率達到95％以上，化學治療成為治癒結核病、控制傳染源的最重要手段。

異菸鹼醯肼錠

藥理作用及作用機制

對結核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全效殺菌藥。但單藥應用易產生耐藥性。異菸鹼醯肼錠口服後幾乎完全吸收，生物利用度達90％，口服300mg的劑量，1~2小時達高峰濃度，服藥後24小時口服量的50％~70％從尿中排出，適用於初治、復治的各型肺結核病及各種肺外結核，是結核性腦膜炎的必選藥物。

不良反應

常見的有末梢神經炎、中樞神經系統障礙、肝損害、變態反應及其他少見的不良反應。

利福平

藥理作用及作用機制

具有廣效性抗菌作用，對結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、麻風分枝桿菌等均有殺菌作用，單藥應用易迅速產生耐藥，對細胞內、細胞外、任何生長環境、生長狀態的結核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。

不良反應

肝毒性、變態反應、類流感樣症候群、胃腸道症狀、類赫氏反應，偶致胎兒畸形。

匹井梭安錠

匹井梭安錠具有獨特的殺菌作用，主要是殺滅巨噬細胞內酸性環境中的B菌群。常見不良反應為高尿酸血症、損害、食欲不振、關節痛和噁心。

醫肺必妥錠

醫肺必妥錠口服易吸收，不良反應為視神經炎，應在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒病人發現視力異常應及時就醫。鑑於兒童無症狀判斷能力，故不用。

鏈黴素

鏈黴素對巨噬細胞外鹼性環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。

糖皮質類固醇

治療結核病主要是利用其抗炎、抗毒素作用，僅用於結核毒性症狀嚴重者，必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。

當前肺結核外科手術治療主要的適應證是經合理化學治療後無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊乾酪灶結核性膿胸、支氣管肋膜瘺和大咳血保守治療無效者。

肺結核的一般症狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理。咳血是肺結核的常見症狀，一般少量咳血，多以安慰病人、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安絡血)等藥物止血。大咳血時可用垂體後葉素靜點，垂體後葉素收縮小動脈，使肺循環血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥狀硬化性心臟病、心臟衰竭病人和孕婦禁用，對支氣管動脈破壞造成的大咳血，可採用支氣管動脈栓塞法。

肺結核病人經過有效規範的治療均可治癒，能夠減輕或消除呼吸道症狀，維持正常的生活質量。

肺結核能治癒，但部分病人會出現反覆感染的現象，需密切觀察病情變化。

肺結核一般不會影響自然壽命。

一般肺結核病人無後遺症，少數病人可在影像學上表現為鈣化灶或索條影。

肺結核標準治療半年後，應該追蹤治療，複查肺部CT及痰結核菌抹片。

肺結核病人在使用抗結核藥物進行治療的同時，需增強機體的抵抗力，以促進疾病的恢復。特別是為滿足結核病灶修復的需要，必須補充營養。同時為避免影響治療，需忌食辛辣、溫熱食物等。

忌辛辣食品

辛辣食品多食易生燥熱，使內臟熱毒蘊結，從而使本病症狀加重。　

忌海鮮發物

魚、蝦、蟹等腥膻之品會助長濕熱，不利於病情復健，故應忌食。

忌菸酒

菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，酒能助長濕熱，故應當禁忌。同樣，含酒飲食如酒釀、藥酒等均不宜飲用。

多食用含維他命B豐富的食物

例如小麥、高粱、芡實、蜂蜜、豆腐、雞肉、韭菜、牛奶等，宜多食新鮮水果和蔬菜及高蛋白食物。

肺結核的一般症狀在合理化療下很快減輕或消失，日常應做到遵醫囑用藥，避免勞累、情緒波動等。

• 遵醫囑用藥，不得隨意減藥、停藥。
• 避免勞累、情緒激動等導致機體免疫力低下的情況。

病人在遵醫囑按時服藥的同時，需密切關注病情變化，若治療效果不佳或出現不良反應，應及時到醫院就診。

肺結核是可防可控性疾病，應對肺結核病人做好心理疏導，使病人減輕心理壓力，積極的配合治療，按時口服藥物。

肺結核雖然是呼吸道傳染性疾病，但是其可防可控疾病，及時控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感染人群，可以降低結核的發病率。

對肺結核高危人群或有肺結核密切接觸史的人應查胸部X線、查結核菌素試驗，儘早發現結核病人。

• 新生兒進行卡介苗接種可有效預防肺結核重症疾病。
• 平時注意體育鍛煉，增強體質，提高自身免疫力。
• 病人的日用品、衣物、被褥等應注意晾曬。