頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎是由細菌感染、物理或化學等因素，使頜骨產生的炎性病變。頜骨骨髓炎並不單純限於骨髓腔內的炎症，而是指包括骨膜、骨密質和骨髓以及骨髓腔內的血管、神經等整個骨組織成分發生的炎症過程。

根據頜骨骨髓炎的臨床病理特點和致病因素的不同，可以將頜骨骨髓炎分為以下兩大類：

化膿性頜骨骨髓炎

是由化膿性病原菌引起的，病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌以及肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等；其他化膿菌也可引起頜骨骨髓炎。化膿性頜骨骨髓炎是臨床中最常見的一種類型，根據病變特點，臨床上又將化膿性骨髓炎分為兩類，即中央型頜骨骨髓炎和邊緣型頜骨骨髓炎。

放射性頜骨骨髓炎

是指使用放射線治療頭頸部惡性腫瘤時，由放射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發的放射性頜骨骨髓炎。

頜骨骨髓炎致病因素比較複雜，90%以上的病例是因為化膿性病原菌的感染引起的。但是臨床上隨著對腫瘤放射性治療和化療的增加，因物理性及化學性因素引起的頜骨骨壞死而繼發感染的骨髓炎目前有增加的趨勢。

化膿性細菌感染

臨床上多見是混合性的化膿性細菌感染引起的化膿性頜骨骨髓炎，主要的致病菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主。頜骨髓炎多為繼發性感染，病原菌主要是通過以下三種感染途徑：牙源性感染、損傷性感染以及血源性感染，而引發本病。

電離輻射損傷

電離輻射對人的損傷程度與照射的時間和劑量有關，人體的不同組織對輻射的耐受劑量也有明顯差異。頭頸部惡性腫瘤應用放射治療已日趨普及，由放射線引起的放射性頜骨骨髓炎也有增多的趨勢。有研究表明，放射性治療有可能會引起頜骨血管栓塞，從而導致頜骨血循環出現障礙，引發頜骨壞死。現在對放射性頜骨骨髓炎的病因及發病機制的認識，更推崇低細胞活性、低血管密度和低氧含量的三低學說。

局部因素

反覆發作的智齒冠周炎

因為智齒出現阻生引起的冠周炎，沒有得到及時有效的治療，或者沒有在抗炎後及時拔除，導致病症進一步發展，引起頜骨繼發性感染。

急性根尖周炎

本病往往會形成骨膜下膿腫，如果沒有及時引流膿液，而且機體免疫力較低，很有可能會導致頜骨感染，誘發頜骨骨髓炎。

急性牙周膿腫

如果病人本身有比較嚴重的牙周疾病，口腔內存在較深的牙周袋，很有可能引起急性牙周膿腫，如果治療不及時，會引起感染的擴散而誘發頜骨骨髓炎。

全身因素

一般頜骨骨髓炎非常少見，當自身免疫力低下、本身存在系統性疾病或者服用過大劑量免疫抑制劑時，容易誘發本病。

在我國頜骨骨髓炎的發病率並不高，但是隨著腫瘤放射治療的日益增多，以及近10年雙磷酸鹽被應用於治療腫瘤疾病，致發生放射性、化學性骨壞死併發骨髓炎症有日益增多趨勢。頜骨骨髓炎多發生於青壯年，一般以16~30歲發生率最高，男性多於女性，約為2:1，化膿性頜骨骨髓炎約占各類型頜骨骨髓炎的90%以上。

• 16~30歲的青壯年。
• 出生後三個月內的新生兒。
• 接受頭頸部放療的病人。

頜骨骨髓炎病人可表現為病源牙痛、臉部相應部位腫脹、牙齦及前庭溝紅腫等，應根據症狀做出相應處理。

• 頜骨骨髓炎主要的表現為局部患處以紅、腫、熱、痛等炎症典型症狀為主，同時伴有全身比較明顯的中毒症狀。
• 急性期的特點是全身發熱、寒顫、疲倦無力、食欲不振，白血球總數增高，中性多核粒細胞增多；局部患處有劇烈跳痛，口腔黏膜及對應的頰部軟組織出現腫脹、充血，甚至可以引起頜骨周圍急性蜂窩性組織炎；病原牙可有明顯叩痛及伸長感。如果此時沒有得到有效的治療，疾病會逐漸轉為進入慢性期。
• 慢性期的特點是全身症狀輕，體溫正常或僅有低熱，全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗症狀。病情發展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內或面頰部可出現多處瘺管、溢膿，腫脹區牙鬆動。

在少數病例中，炎症還可能向顱底或者中耳蔓延。

頜臉部蜂窩性組織炎

新生兒上頜骨骨髓炎病變可迅速向眼瞼周圍擴散，出現眼瞼腫脹、瞼裂狹窄甚至完全閉合，結膜外翻或眼球外突，提示已發展成為眶周蜂窩性組織炎。下頜骨骨髓炎處於急性期，也要警惕炎症向頜下間隙擴散，引起頜下蜂窩性組織炎，病情危重時可引起呼吸困難，甚至會危及生命。

牙列缺損

頜骨骨髓炎發作時，往往累及多顆牙齒，導致患病區多顆牙齒出現劇烈疼痛、鬆動甚至脫落；頜骨骨髓炎的治療往往也伴隨著局部死骨摘除，引起局部出現牙列缺損的情況。

臉部畸形

頜骨骨髓炎均會引起不同程度的臉部畸形，症狀較輕者有可能在臉部形成多處瘺孔疤痕，較重者很有可能導致臉部塌陷變形，後期需要進行手術修復治療。

頜骨骨髓炎發病率不高，但是一旦發病，臨床症狀較重，需要病人及時就醫接受治療。發病初期是治療最佳的時間，早發現、早診斷、早治療，可以很好的預防併發症的發生，同時降低急性期向慢性期轉變的可能性，避免疾病遷延不愈。針對高危人群，要做好常規的口腔篩檢，積極治療口腔內隱患性牙病，降低頜骨骨髓炎發作的風險。

• 對於高危人群，每年進行必要的口腔篩檢，積極治療口腔內牙齒類疾病，如根尖周炎、智齒冠周炎、重度牙周炎等。
• 在常規檢查或其他情況下，出現了比較明顯的頜骨區域疼痛或者面頰部黏膜紅腫，一定要儘快的就醫，明確診斷，對於高度疑似頜骨骨髓炎的病人要及時的進行詳細的頜臉部檢查。
• 已經確診的頜骨骨髓炎病人要及時的接受抗炎治療和手術治療，因為該病治療較為複雜，需要病人定期複診就醫。對於治療後患處再次出現感染的病人，一定要儘快就診。

病人可以考慮到口腔頜面外科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 患處腫痛多長時間？
• 目前都有什麼症狀？(如牙齒鬆動、張口受限、進食疼痛等)
• 是否有以下症狀？(如發熱、寒戰、全身不適等症狀)
• 既往有無其他的病史？

探診

通過黏膜破潰處及瘺道處用探針檢查，可觸知頜骨骨面粗糙。

臉部X線片檢查

X線片在骨髓炎的急性期常看不到有骨質變化，一般在發病2~4週進入慢性期，頜骨已有明顯破壞後，X線片檢查才具有診斷價值。

臉部磁振造影

具有較高的組織對比度，對頜骨骨髓炎在肌筋膜間隙內蔓延的情況顯示較CT更為理想，有助於與腫瘤的鑑別，對病變的定位和治療方式的選擇有很大幫助。

臉部CT

CT掃描有助於顯示較細小的骨質破壞，尤其對骨皮質的骨質破壞顯示較磁振造影理想，CT結合三維重建技術對頜骨骨質破壞的情況顯示的立體直觀，有利於對病變的顯示和有助於治療計劃的制定。

• 根據病史病因，臨床表現及X線檢查等對頜骨骨髓炎一般均不難得出較正確的診斷。
• 急性頜骨骨髓炎的主要診斷依據是全身及局部症狀均較明顯，疼痛劇烈，多數牙出現叩痛、鬆動，甚至牙槽溢膿。
• 患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據，上頜骨骨髓炎有時會從患側的鼻腔溢膿。
• 慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據是面頰部瘺道形成和溢膿，探針可探及粗糙骨面，瘺孔處可排出小片死骨。
• 放射性頜骨骨髓炎主要是根據放射治療史來進行診斷，它與化膿性骨髓炎表現不同的是，雖已形成死骨卻無明顯界限，而且是慢性進行性發展。

頜臉部間隙感染

急性期臨床表現與頜骨骨髓炎相似，但是骨質表面沒有破壞。

頜臉部惡性腫瘤

當惡性腫瘤出現繼發性感染時，也會有比較明顯的紅、腫、熱、痛的症狀，但在頜臉部一般會出現比較明顯的腫塊，這是腫瘤的特點。但是中央型頜骨癌與慢性骨髓炎很難鑑別，如臨床、X線不能完全鑑別時，應於手術時冰凍切片檢查以排除中央性頜骨癌。

急性期頜骨骨髓炎因為骨質破壞不明顯，症狀較輕，被病人忽視而延誤及時治療；或者在治療時出現誤診，致使炎症迅速發展，甚至引起嚴重的併發症；或從急性期逐漸向慢性遷延不愈狀態轉變。因此，臨床上初期診斷、及時治療是非常重要的。在急性期應採取積極有效的治療，以控制感染的發展；慢性期有死骨形成時，必須用手術去除已形成的死骨和病灶後，方能痊癒。

頜骨骨髓炎的急性期，應根據臨床表現細菌培養及藥物敏感試驗的結果，給予足量有效的抗生素以控制嚴重的發展，同時注意全身必要的支持治療。以靜脈滴注頭孢三代等頭孢菌素類、阿奇黴素等大環內酯類以及奧硝唑注射液等厭氧菌抗生素為主要治療藥物，疼痛比較劇烈時可以給予鎮痛劑。建議病人及時到醫院住院進行靜脈滴注，不可以在家裡自行口服藥物，很有可能在急性期導致炎症的擴散。

慢性骨髓炎需手術摘除死骨或刮除病理性肉芽組織，手術適用於經藥物治療，拔牙或切開引流後，仍遺留久治不愈的瘺孔，長期流膿；或從瘺孔探得骨面粗糙，甚至發現已有活動的死骨；或雖無瘺孔，但炎症仍反覆發作者。

急性頜骨骨髓炎如果及時得到有效治療，一般預後良好。但是初期一般容易誤診為頜臉部間隙感染，而導致疾病延誤轉為慢性病程，如果此時進行合理的綜合治療，也可以治癒。但是可能會有臉部塌陷或者牙齒缺失等情況，需要後期修復。如果慢性期沒有得到有效積極地治療，也可能導致疾病遷延不愈。放射性頜骨骨髓炎一般很難根治，需要終身間歇性治療。

化膿性頜骨骨髓炎是可以治癒的，但是要警惕併發症或轉為慢性期；放射性頜骨骨髓炎很難根治。

一般不會影響自然壽命，但是若感染沒有得到控制，有可能快速危及生命。

治療後三個月左右進行複查，此時頜骨修復穩定，可以更好的評估病情。

頜骨骨髓炎發病後很容易出現全身症狀，治療時不可忽略全身積極營養支持。

• 急性期建議進食高蛋白、高營養食物，增強抵抗力。
• 慢性期手術後主要以流食或半流食為主，仍然要注意營養搭配。
• 禁食辛辣刺激性食物、戒菸酒，以免影響病情恢復。

頜骨骨髓炎病人的護理以促進病灶消除為主。同時，因為多數病人可能出現缺牙後的功能障礙以及面容的改變而引起情緒波動，心理防護不容忽視。

• 頜骨骨髓炎病人需要養成良好的口腔衛生習慣，避免疾病的再次復發。
• 病人可能因疾病原因導致情緒的巨大波動，需要及時調節，多於家人和醫生溝通。

由於頜骨骨髓炎的發病部位比較隱蔽，病人無法自行監測病情，建議每年到醫院進行影像學檢查。

化膿性頜骨骨髓炎雖然少見，但是一旦發作，往往對病人造成巨大的身心傷害，在治療過程中一定要權衡利弊，儘可能微創治療。

頜骨骨髓炎發病因素比較明確，針對病因的預防刻不容緩，尤其是隱患的感染源，應儘早治療，避免進一步的發展。

疾病篩檢

蛀病、牙周炎、阻生智齒初期篩檢的年齡和頻率

對於16~30歲的高發人群或易感人群應進行口腔普查，每三年一次，可以有效排查牙源性隱患。

頭頸部放療病人篩檢

每位病人在放療前、後都應進行口腔普查，放療後每半年一次。

篩檢方法

對於易感人群可以進行X線片篩檢的方法，這是一種非常簡單易行且誤診率較低的方法，可以快速篩檢，必要時需要磁振造影和CT明確診斷。

控制牙源性感染

頜骨骨髓炎絕大多數是由牙源性感染引起的，所以口腔內存在病灶牙時要積極治療，避免感染加重。