滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是一種軟組織惡性腫瘤，占全部軟組織肉瘤的5%~10%，其多見於15~40歲中青年，男性多於女性。起源於具有滑膜分化的間葉細胞，但罕見於關節內。它很少從關節滑膜發生，而是從關節附近的軟組織內發生，有時甚至遠離關節。好發於四肢，約70%發生於下肢，特別在膝關節附近，其次為足及踝部，上肢以肘部為多。滑膜肉瘤根據組織學分為單相型、雙相型和低分化型。本病如果沒有輔助治療或病變對輔助治療沒有反應，則要獲得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。

單相型滑膜肉瘤

單相型滑膜肉瘤是完全由卵圓形或梭形細胞構成的。

雙相型滑膜肉瘤

雙相型滑膜肉瘤由梭形細胞及上皮成樣分構成。

低分化型滑膜肉瘤

低分化型滑膜肉瘤被認為是滑膜肉瘤進展的一種表現，由單相型和雙相型成分及具有高侵襲性的多形性或圓形細胞組成的低分化區域所構成。

滑膜肉瘤並沒有確切的病因，主要病因是X染色體和18號染色體易位出現SYT-SSX融合基因，多數滑膜肉瘤是偶發的，不會家族遺傳。外傷、患有骨質方面的嚴重疾病、長期接觸致癌物等，可能誘發滑膜肉瘤，滑膜肉瘤好發於青少年、有外傷史者、長期接觸致癌物者。

染色體易位

主要是X染色體和18號染色體的部分片段出現位置交換，導致基因突變出現SYT-SSX融合基因，絕大多數滑膜肉瘤病人攜帶此基因。

外傷

發病之前病人可能受到過一定的傷害，比如外傷或者是撞擊，造成關節傷害，進而引起滑膜肉瘤長出。

長期接觸致癌物

長期接觸致癌物可能會誘發基因突變，導致疾病發生。

患有骨質疾病

病人平時患有骨質方面的嚴重疾病，但是一直沒有徹底進行、完善的治療，導致骨質方面一直處在亞健康的狀態，並且長時間有疼痛的狀況，可能發展成為滑膜肉瘤。

滑膜肉瘤是一種較少見的惡性腫瘤，好發於青少年。在小於20歲的人群中，滑膜肉瘤占軟組織腫瘤的9%。

青少年

多見於15~40歲中青年，據統計滑膜肉瘤中位發病年齡是34歲。

有外傷史者

外傷或者是撞擊等原因造成關節傷害，可能引起滑膜肉瘤長出。

長期接觸致癌物者

長期接觸致癌物可能會誘發基因突變，導致疾病發生。

滑膜肉瘤的典型症狀是腫塊、疼痛和活動受限，部分病人可出現全身乏力、消瘦、發熱、惡病質等表現。滑膜肉瘤的併發症主要是轉移和腫瘤壓迫引起的，有淋巴結腫大、跛行等。

大部分是大的生長快的腫瘤，生長在大腿、臀部、肩胛帶或上臂。小的是全長在手背、足背表淺腫塊。有輕度疼痛和壓痛，有時無明顯症狀。生長較慢，腫脹較瀰漫，局部皮膚發紅，有皮溫升高及靜脈怒張，運動受限。有的一開始就生長迅速，表現顯著，較早發生轉移。

部分病人可出現全身乏力、發熱、惡病質等表現。

淋巴結腫大

末期出現淋巴結轉移可導致轉移部位淋巴結腫大。

跛行

四肢關節處腫瘤生長可影響肢體活動，出現跛行。

消瘦

滑膜肉瘤屬於惡性腫瘤，是一種消耗性疾病，病人多出現消瘦。

當發現身體腫塊，出現疼痛、活動受限等症狀應及時就診腫瘤科，行血液常規、生化功能、腫瘤標誌物、X線、超音波、核磁共振等檢查明確診斷，注意和軟組織腺泡樣肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘瘤等鑑別。

當發現身體不明原因的腫塊，出現疼痛、活動受限等症狀的情況下，應及時就醫。

• 首先在骨科確診，切片檢查或者切除後進一步去放化療，腫瘤較大可考慮去腫瘤科先做放化療後再手術。
• 滑膜肉瘤病人出現心律不整等症狀可以去心內科或者急診科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如腫塊、疼痛、活動受限、乏力、消瘦、發熱、惡病質等症狀)
• 腫塊從發現到現在有多久了？
• 詳細說一下生長發育史、有無外傷史、致癌物接觸史？
• 既往有無其他的病史？

影像學檢查

X線

30%的軟組織腫塊內可見不定形、不規則鈣化影；可出現不同程度的骨質壓迫、缺損或溶骨性破壞，骨質破壞大多呈不規則狀，也可呈囊狀，跨關節者可侵及多骨；可出現平行、花邊狀或針狀骨膜反應，有些雖無明確骨膜反應，但鄰近骨皮質可見到刺狀突起，出現Codman三角。

CT

可清楚看到腫塊大小、邊界、和周圍組織關係，通常CT顯示局部軟組織腫塊，內可見點狀高密度鈣化。

磁振造影

磁振造影是首選的影像學檢查，可以清楚看到腫瘤與周圍血管、神經的關係，有助於對腫瘤定性診斷。表現為以低信號為主的不均一信號，其內可有低信號的鈣化和高信號的出血；瘤體向周圍軟組織浸潤，形態不規則、信號不均勻；瘤體內可見粗細不等的條狀間隔。

超音波

簡單易行無創，可作為初步篩檢手段，可以確定腫瘤性質，醫生還可在超音波指引下進行穿刺切片檢查檢查。

病理學檢查

針吸切片檢查或切片取活組織冷凍切片檢查，可幫助明確病理結果及性質，切片檢查結果還應該達到給出滑膜肉瘤的明確的病理分型、病理分級的目的。

遺傳學檢測

對於滑膜肉瘤組織，提倡予以細胞遺傳學的方法，SYT-SSX融合異位基因的檢測。

滑膜肉瘤的診斷仍然是以病理檢查為金標準。典型的單級或雙級相梭形細胞，典型的核異形性，部分腫瘤區域的鈣化、囊性化、神經分化改變，及免疫組化Vim、EMA、 Bcl-2、CD99、S-100的陽性表達，CD57、CK8以及p53表達下調或陰性表達，加上細胞遺傳學SYT-SSX異位融合檢測是滑膜肉瘤診斷的依據。

腺癌

單相上皮性成分為主的滑膜肉瘤，由於瘤細胞呈腺樣、實性團塊狀或條索狀排列，易誤診為腺癌。滑膜肉瘤的上皮細胞有向梭形細胞過渡的傾向，核仁多不明顯，其周圍的梭形細胞也為腫瘤成分，而不是癌組織的間質，由此與腺癌區別。

上皮樣肉瘤

瘤細胞呈散在或團索狀分布於緻密的纖維組織中，無明顯雙相分化，滑膜肉瘤瘤體會有鈣化、囊性化、神經分化改變，膠原纖維增生明顯，常見壞死性肉芽腫樣結構。

纖維肉瘤

單相性梭形細胞型滑膜肉瘤易誤診為纖維肉瘤。後者的梭形細胞呈明顯的較規則的束狀排列，即所謂人字形或鯡魚骨樣，無滑膜腔原分化；而前者可見向上皮樣分化的跡象。

惡性外周神經鞘膜瘤

特別是上皮樣型惡性外周神經鞘膜瘤，瘤細胞可以呈現上皮樣和梭形細胞的雙相分化，加之少數滑膜肉瘤可呈S-100蛋白陽性，兩者鑑別非常困難。但惡性外周神經鞘膜瘤無裂隙樣結構。

滑膜肉瘤的治療首選手術治療，爭取廣泛切除，如有血管受侵，血管需一併切除，切除不徹底，局部復發率高。術後一般均行化療，根據情況部分病人需放療。

標靶治療

目前滑膜肉瘤的一線標靶藥物有奧拉單抗，二線藥物有帕唑帕尼和曲貝替定，但療效均不佳。

免疫治療

主要有PD-1、CTLA-4等免疫製劑，均未取得滿意療效。

手術治療的原則是施行廣泛切除術，爭取保留肢體，由於邊緣切除復發率可高達80%以上，故在四肢做不到廣泛切除的病人，截肢仍屬必要。

邊緣切除

適用於腫瘤體積比較大，或者是鄰近血管、神經的情況。滑膜肉瘤往往發生在鄰近神經、血管的部位，如滑膜肉瘤在肩、腋下和腹股溝、膝關節部位切除時，必須進行神經、血管的探查，但通常沒必要切除這些結構。暴露神經、血管的近端和遠端，沿神經、血管束進行細緻的分離，並在必要時切除動靜脈外膜或神經束膜。沿腫瘤邊緣切除，首次治療應冰凍切片檢查手術邊緣，根據病理結果決定是否進一步廣泛切除。

廣泛切除

若首次治療誤認為良性切除後，或手術切除不徹底切緣為陽性者，需及時補充廣泛切除術，切除腫瘤及其周圍正常組織，是最為常用的手術治療方法。

根治性切除

主要包括截肢等手術，儘管腫瘤局部復發使截肢率增加，但多數病人還是可以行保肢手術，而截肢手術被認為是最終的治療手段。

大部分滑膜肉瘤病人均需要接受放療以提高治癒率，滑膜肉瘤被認為是惡性級別高的肉瘤，輔助放療用於腫瘤大於5公分的病人。輔助放療有很多方式，如外照射(新輔助或輔助)治療、近距離放射療法和調強放射，每個方式都有其優點和缺點，沒有任何一種方式被證實特別適用於滑膜肉瘤，但無論哪种放療方式，對滑膜肉瘤的局部控制都具有很明確的作用。對於成年滑膜肉瘤病人，在不完全切除後通常推薦放療，但是廣泛切除尤其是較大腫物的廣泛切除後也建議放療。

滑膜肉瘤對化療比較敏感，為獲得最大可能的治癒，所有病人均需要化療。常用藥物包括 Vincristine 、環磷醯胺、 Doxorubicin 等。

Vincristine

幾乎所有滑膜肉瘤病人均使用 Vincristine ，該藥特有的副作用為手足疼痛或下頜、腹部的疼痛，也可以引起神經損傷(周圍神經病變)導致手足無力(通常可逆)。至今尚無有效保護性藥物來防止這種神經損傷，可嘗試通過使用維他命E和麩醯胺酸來緩解。

環磷醯胺

環磷醯胺和異環磷醯胺可能引起膀胱損傷導致血尿，這兩種藥物使用時應給予保護性藥物，即 Mesna ，它可以有效減少這種特殊副作用的發生。

Doxorubicin

主要的毒性反應有白血球和血小板減少，約60%~80%的病人可發生，100%的病人有不同程度的毛髮脫落，停藥後可以恢復生長；心臟毒性表現為心律失常，ST-T改變，多出現在停藥後的1~6個月，及早應用維他命B6和輔酶Q10可減低其對心臟的毒性；噁心、食慾減退；藥物溢出血管外可引起組織潰瘍及壞死；用藥後尿液可出現紅色。

滑膜肉瘤是惡性程度很高的腫瘤，末期因遠處轉移，病情輕重不一，預後相對較差。單純切除的復發率很高，即使做截肢術也很難減少淋巴轉移。腫瘤易轉移至淋巴結、骨或肺。術前做化療，然後做截肢，可取得一定療效。本病5年生存率在20%～50%，術後可能會出現肢體功能障礙。

低分化滑膜肉瘤有一部分人是能治好的，有一部分病人治療的預後比較差，是治不好的。分化滑膜肉瘤病人能不能治得好，主要看病人在發現疾病時的病理分期。由於低分化滑膜肉瘤，在腫瘤的初期是非常容易發生轉移，這就導致病人在進行治療以後，預後效果非常差，常會復發，並且無根治手段，病人的5年生存率極其的低。

滑膜肉瘤具體能活多長時間在臨床上並不太好界定，因為滑膜肉瘤是一種惡性程度比較高的腫瘤，病人如果確診滑膜肉瘤，癌細胞會隨著血液淋巴相互轉移，如果轉移到其他器官，病人壽命會受到很大的影響，滑膜肉瘤病人5年生存率在20%~50%。

滑膜肉瘤病人術後可能會出現肢體功能障礙。

術後病人半年內每月複查一次，之後每三個月複查一次。

滑膜肉瘤病人的飲食以清淡營養、利於消化為主，合理、均衡的分配各種營養物質，合理餐次分配，忌食辛辣、溫熱食物，慎食肥甘油膩之品。

忌辛辣食品

辛辣食品多食易生燥熱，使內臟熱毒蘊結，出現傷口皮膚癢痛等症狀，從而使本病症狀加重。

忌海鮮發物

魚、蝦、蟹等腥膻之品會助長濕熱，食後能使傷口皮膚搔癢加重，不利於炎症的消退，故應忌食。

忌甜膩食物

油膩食物如豬油、奶油、牛油等，高糖食物如巧克力、甜點心等，這些食物有助濕增熱的作用，不利於消化，並影響治療效果。

忌菸酒

由於菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，酒能助長濕熱，故應當禁忌，同樣，含酒飲食如酒釀、藥酒等均不宜飲用。

宜多食用含維他命C豐富的食物

如橙子、草莓、柚子等，有一定的提高免疫力的作用。

滑膜肉瘤病人的護理以促進傷口癒合、避免復發為主，日常生活中要注意服藥、術後傷口的護理等，同時也要注意病人術後的心理疏導。

口服用藥

了解各類藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指正確服用，出現不良反應及時到醫院救診。

傷口護理

術後注意傷口周圍消毒換藥，避免感染，注意臥床休息，避免劇烈運動導致傷口裂開出血。密切觀察傷口，保持傷口敷料的清潔乾燥，觀察有無滲血、滲液情況，如有變化及時告知醫生。

預防褥瘡的護理

隨時保持皮膚清潔乾燥，保持床單整潔。家屬幫助病人按摩皮膚受壓部位，勤翻身，每1~2小時翻身一次，避免褥瘡發生。

大便的護理

由於病人臥床，腸蠕動減弱，會出現便秘。應囑病人多吃蔬菜水果及粗纖維食物，必要時給潤滑劑，並按摩下腹部以減少便秘的發生。

體溫變化的護理

保持室內空氣清新，體溫不升者適當提高室內溫度，必要時給熱水袋保暖。

術後病人應注意觀察身體有無其他變化，以及化療、放療病人應注意自己是否出現嘔吐、脫髮等不良反應，如發生嚴重不良反應應及時告知醫生。

在生活中，病人家屬要多關心病人的感受，了解其內心想法，及時進行心理疏導，鼓勵病人說出其不適感以對症治療。

對於青少年病人，接受過頭頸部放療後，每年定期去眼科、口腔科等檢查眼、牙齒的發育情況。

滑膜肉瘤的初期篩檢主要是對高危人群行基因檢測，通過提高自身免疫力，養成良好的生活飲食習慣，保持輕鬆、愉悅的心情有助於預防疾病。

滑膜肉瘤的初期篩檢主要是對高危人群行基因檢測，應做到早發現、早規避、早治療。

• 高危人群行基因檢測，及早進行篩檢。
• 平時注意避免外傷、骨質疾病及時治療、避免接觸致癌物。
• 養成運動的習慣，每日規律適度的運動有助於提高機體免疫力。
• 保持輕鬆、愉悅的心情，避免每日高度緊張、焦慮不適，長期緊張、焦慮易誘發疾病。