流產

流產是指妊娠不足28週、胎兒體重不足1000g而終止者，發生於妊娠12週前者稱初期流產，發生在妊娠12週至不足28週者稱末期流產，前者較為多見，流產又分為自然流產和人工流產。出現流產很有可能是由於胚胎因素、母體因素、父親因素及環境因素等導致的流產。病人可能會表現出疼痛、出血等症狀。

先兆性流產(threatened abortion)

指妊娠28週前先出現少量陰道流血，繼之出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查子宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符。妊娠有希望繼續者，經休息及治療後若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，則可能發展為難免流產。

難免流產(inevitable abortion)

指流產不可避免，在先兆性流產的基礎上，陰道出血量增多，陣發性下腹痛加劇，有血塊排出，或有陰道流液。婦科檢查子宮頸口已擴張，有時可見羊膜囊突出、胚胎組織或胎囊阻塞於子宮頸管中，甚至露見於子宮頸外口，子宮大小與停經周數相符或略小。

不全流產(incomplete abortion)

指妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留於宮腔內，由難免流產發展而來。由於宮腔內有胚胎組織殘留，影響子宮收縮，以致陰道出血較多，甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查子宮頸口已擴張，不斷有血液自子宮頸口內流出，有時可見胎盤組織阻塞於子宮頸口或部分妊娠產物已排出於陰道內，而部分仍留在宮腔內，一般子宮小於停經周數。

完全流產(complete abortion)

指妊娠產物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮頸口關閉，孕8週的完全流產，子宮可接近正常大小。

稽留流產(missed abortion)

又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失，婦科檢查子宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地不軟，未探及胎心。

習慣性流產(habitual abortion)

指自然流產連續發生3次或3次以上者，每次流產多發生於同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。大多數為初期流產，少數為末期流產。現認為若發生2次以上流產就應該引起重視，並進行產前評估。

感染性流產(infected abortion)

指流產合併生殖系統感染，各種類型的流產均可併發感染，包括選擇性或治療性的人工流產，但以不全流產、稽留流產和非法墮胎為常見。感染性流產的病原菌常是需氧菌與厭氧菌的混合性感染，厭氧菌感染占60%以上，需氧菌中以大腸桿菌和假芽孢桿菌為多見，也可見有β-溶血鏈球菌及腸球菌感染。病人除了有各種類型流產的臨床表現和非法墮胎史外，可出現一系列感染的症狀和體徵。婦科檢查宮口可見膿性分泌物流出，子宮頸舉痛明顯，子宮體壓痛，附件區增厚或有痛性腫塊，嚴重時感染可擴展到骨盆腔、腹腔乃至全身，併發骨盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克等。

導致流產的原因很多，可分為胚胎因素、母體因素、父親因素及環境因素。初期流產常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、血栓前狀態、免疫因素異常等，末期流產多由子宮頸機能不全等因素引起。

胚胎因素

胚胎染色體異常是自然流產最常見的原因，據文獻報導46%~54%的自然流產與胚胎染色體異常有關。流產發生越早，胚胎染色體異常的頻率越高。初期流產中染色體異常的發生率為53%，末期流產為36%。染色體異常包括數量異常和結構異常，數目異常以18三體、21三體等多見。除了遺傳因素外，孕婦感染和使用某些藥物也可能引起胚胎染色體異常。

母體因素

全身性疾病

母體患有全身性疾病，如嚴重感染、高熱、心肝腎功能不全、嚴重貧血等疾病均可導致胚胎流產。

病毒感染

母體感染風疹、生殖道皰疹、巨細胞病毒等疾病，病毒可通過胎盤傳染胚胎及胎兒。

母體內分泌功能失調

如黃體功能不足、甲狀腺功能低下、多囊性卵巢症候群、高泌乳激素血症、糖尿病等均可引起胚胎發育不良而流產。

生殖器官疾病

孕婦可因縱隔子宮及子宮發育不良等子宮畸形、多發性子宮肌瘤、子宮肌腺症、子宮頸沾黏等，影響胎兒的生長、發育導致流產。子宮頸內口鬆弛或子宮頸損傷後引起子宮頸機能不全，可導致妊娠時胎膜破裂發生末期流產。

創傷

妊娠期各種不良刺激，無論是軀體還是心理的創傷，都可刺激子宮收縮而引起流產。

免疫因素

母體有自身免疫功能異常和同種免疫功能異常，都有可能可引起流產。

不良的生活習慣

近年來育齡婦女吸菸、飲酒，甚至吸毒的人數有所增加，這些因素都是流產的高危因素。孕期過量飲用咖啡，也可增加流產的危險性。

父親因素

有研究證實精子的染色體異常可導致自然流產，但臨床上精子畸形率異常增高是否與自然流產有關，無明確的證據。

環境因素

過多接觸某些有害的化學物質(如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和接觸放射線等，均可引起流產。

其他因素

營養不良

嚴重營養不良直接可導致流產，現在更強調各種營養素的平衡，如維他命E缺乏也可造成流產。

精神、心理因素

焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激均可導致流產，近來還發現嗓音和振動對人類生殖也有一定的影響。

• 年齡超過35歲的女性流產的風險高於年輕女性，且年齡越大，流產風險越高。
• 孕次增加，子宮功能會衰退，流產發生的風險會隨著次數的增加而升高。
• 妊娠期間過於勞累、精神過於緊張或情緒劇烈波動。
• 既往有反覆自然流產史和多次進行人工流產，如連續兩次或兩次以上流產的婦女，其再次懷孕後發生的流產風險會更高。
• 侵入性產前檢查，如絨毛膜絨毛切片檢查、羊膜穿刺術，可能會有流產的風險。
• 如果病人在懷孕期間使用過藥物，也會導致病人出現流產，常見藥物為非類固醇類抗炎藥物。

流產是最常見的妊娠併發症，胚胎著床後31%會發生自然流產，其中80%為初期流產。在初期流產中約2/3為隱性流產，即發生在月經期前的流產，也稱生化妊娠。

高孕齡孕婦

超過35歲的女性，流產的風險高於年輕女性，年齡越大，流產風險越高。

內分泌異常的孕婦

如黃體功能不全、高泌乳激素血症、多囊性卵巢症候群、甲狀腺機能低下、糖尿病血糖控制不良等，均可導致流產。

停經後陰道不規則流血及下腹痛是流產的主要症狀，通常初期流產先表現為陰道流血後出現腹痛，而末期流產則先表現為腹痛後出現陰道流血。

停經

多數流產病人有明顯的停經史，根據停經時間的長短可將流產分為初期流產和末期流產。

陰道流血

發生在妊娠12週以內流產者，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即有陰道出血，當胚胎完全分離排出後由於子宮收縮，出血停止。初期流產的全過程均伴有陰道流血，而且出血量往往較多。末期流產者胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩後排出，一般出血量不多。

腹痛

初期流產開始陰道流血後宮腔內存有血液，特別是血塊刺激子宮收縮，呈陣發性下腹痛，特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。末期流產則先有陣發性的子宮收縮，然後胎兒胎盤排出，特點是往往先有腹痛，然後出現陰道流血。

• 如果孕婦存在感染的情況，可出現發熱等相關症狀。
• 如果孕婦陰道流血量增多，可伴隨頭暈、乏力等症狀。

流產會造成包括子宮穿孔、子宮頸損傷、宮腔沾黏、感染、大出血等併發症。

妊娠期間出現陰道流血，而且流血量逐漸增多，自覺有陣發性腹痛等，需要立即到醫院就診，以免病情繼續進展，而造成不可挽回的嚴重後果。主要根據病人病史、症狀及婦科檢查、實驗室檢查、影像學檢查等檢查結果進行診斷。

對於反覆有流產史，伴有停經、腹痛、陰道流血的病人，應立即就醫，需要在醫生指導下進一步檢查和治療。

病人優先考慮去婦產科就診，陰道大量流血的病人也可至急診科就診。

• 是否有停經史？多久沒有來月經了？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、陰道流血等)
• 症狀什麼時候開始的？持續了多久？
• 既往是否有反覆的流產病史？
• 是否有陰道排液及異常組織物的排出？

體格檢查

觀察病人全身狀況，有無貧血，並測量體溫、血壓及脈搏等。

婦科檢查

在消毒條件下進行婦科檢查時要注意子宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產物阻塞於子宮頸口內，子宮頸陰道部是否較短甚至消退，子宮大小與停經周數是否相符，有無壓痛等，並應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛，檢查時操作應輕柔，尤其對疑為先兆性流產者。若子宮頸內外口鬆弛，可容一指通過，有時可觸及羊膜囊或見有羊膜囊突出於子宮頸外口，應考慮流產的可能性。

先兆性流產

婦科檢查子宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符。

難免流產

婦科檢查子宮頸口已擴張，羊膜囊突出或已破裂，有時可見胚胎組織或胎囊阻塞於子宮頸管中，甚至露見於子宮頸外口，子宮大小與停經周數相符或略小。

不全流產

婦科檢查子宮頸口已擴張，不斷有血液自子宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織阻塞於子宮頸口或部分妊娠產物已排出於陰道內，而部分仍留在宮腔內，一般子宮小於停經周數。

完全流產

婦科檢查子宮頸口關閉，子宮接近正常大小，常發生於妊娠8週以前。

稽留流產

婦科檢查子宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地不軟，未探及胎心。

感染性流產

婦科檢查宮口可見膿性分泌物流出，子宮頸舉痛明顯，子宮體壓痛，附件區增厚或有痛性腫塊。

實驗室檢查

尿、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定

採用酶聯免疫法測定尿HCG，其對診斷妊娠有意義。多選用血清β-HCG的定量測定，可進一步了解流產及預後。一般妊娠後8~9天在母血中即可測出β-HCG，隨著妊娠的進程，β-HCG逐漸升高，早孕期β-HCG倍增時間為48小時左右，孕8~10周達高峰。血清β-HCG值低或呈下降趨勢，提示可能發生流產。

血液常規檢查

可以幫助判斷出血程度，白血球及紅血球沉降率可以判斷有無感染的存在。

激素測定

測定血液中孕激素的水平，有助於判斷妊娠結果。

影像學檢查

超音波聲顯像

目前應用較廣，對確定流產類型有輔助診斷價值。如疑為先兆性流產者，可根據妊娠囊的形態，有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活，以指導正確的治療方法。不同類型的流產及其超音波圖像特徵有所差別，可幫助鑑別診斷。

病因篩檢

引發流產發生的病因較多，特別是針對習慣性流產者要進行系統的病因篩檢，明確診斷，及時干預治療，避免流產的再次發生。篩檢內容包括胚胎染色體及夫婦外周血染色體核型分析、生殖道微生物檢測、內分泌激素測定、生殖器官解剖結構檢查、凝血功能測定、自身抗體檢測等。

其他檢查

子宮鏡及腹腔鏡檢查

懷疑有子宮畸形可考慮做子宮鏡。子宮鏡可直觀看到宮腔內的情況，能明確診斷宮腔沾黏、子宮縱隔等子宮畸形的類型，通過子宮鏡檢查確診後，擇時進行宮腔沾黏分離、子宮縱隔切除等治療。腹腔鏡則可在直視下了解子宮外部形態，可以診斷骨盆腔沾黏、子宮內膜異位症，同時也可以進行治療。

子宮頸機能檢查

子宮頸機能不全指因子宮頸先天發育異常或後天損傷導致的子宮頸機能異常而無法維持妊娠，最終導致流產，多見於復發性末期流產者。故復發性末期流產病人，孕前需做子宮頸機能功能檢查。

先兆性流產

陰道少量流血，少於經量，伴有輕微的腰酸腹痛，婦科檢查宮口未開，羊膜未破，子大小符合孕月。

難免流產

陰道流血量超過正常經量，下腹痛加劇。婦科檢查宮口開大，有時可見胎囊堵於宮口或羊水流出，繼續妊娠已不可能。

不全流產

在難免流產的基礎上胎兒已排出，部分或全部胎盤尚滯留在官腔，使子宮不能很好的收縮，可發生程度不同的出血。婦科檢查宮口開大，有胎盤組織阻塞子宮口。

完全流產

在先兆性流產與難免流產的基礎上，胎盤、胎兒完全排出子宮外，腹痛消失，宮口閉合。

稽留流產

婦科檢查子宮小於月份，宮內無胎心。

感染性流產

病人可出現腹痛、陰道血色暗黑，體溫升高達38.0℃以上，婦科檢查骨盆腔、宮體、附件部位有壓痛，陰道分泌物增多且有異味，可呈膿性。

急性闌尾炎

病人沒有停經史、陰道流血，超音波顯示子宮附件區無異常回聲，腹痛為轉移性右下腹痛。

葡萄胎

與流產症狀相似，需進行鑑別，一般做超音波檢查可確診，有時會鑑別困難，需刮宮後病理診斷確診，必要時需進行DNA倍體分析、短串聯重複序列基因分析等技術進行鑑別。

輸卵管妊娠

病人有停經史，腹痛為撕裂樣疼痛，陰道流血量少，顏色為暗紅色，HCG試驗陽性，超音波顯示子宮內無孕囊，一側附件有低回音區，可伴有妊娠囊，骨盆腔檢查顯示子宮頸舉痛。

根據流產的不同類型制定相應的治療方案，短則幾天，長則幾個月。

• 先兆性流產病人需要臥床休息，禁性生活，必要時給對胎兒危害小的鎮靜劑。
• 難免流產病人一旦確診，應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。
• 不全流產病人一經確診，應儘快行刮宮術或鉗刮術，清除宮腔內殘留組織。
• 完全流產病人流產症狀消失，B型超音波檢查證實宮腔內無殘留物，若無感染徵象，不需特殊處理。
• 稽留流產病人處理較困難，胎盤組織機化，子宮壁緊密沾黏，致使刮宮困難。
• 復發性流產染色體異常夫婦，應於孕前進行遺傳諮詢，確定是否可以妊娠。
• 流產合併感染治療原則為控制感染的同時儘快清除宮內殘留物。

先兆性流產的病人可進行保胎治療

• 適當休息，嚴禁進行性生活。
• 加強營養，保持情緒穩定，定期隨訪觀察血HCG及超音波。
• 減少不必要的陰道檢查。

孕激素

先兆性流產黃體功能不全者，可口服地屈孕酮片或黃體素，維持黃體功能。

甲狀腺片

當病人存在甲狀腺機能低下症時，可以遵醫囑使用藥物保守治療，避免疾病嚴重導致流產，可以選擇口服小劑量的甲狀腺片。

縮宮素

末期難免流產者可用縮宮素，以促進子宮收縮，使妊娠產物儘快排出。

抗生素

如青黴素，可控制及預防感染，用於陰道出血伴休克、刮宮術後以及流產合併感染的病人。

抗凝藥物

對稽留流產的病人，處理過程中如果發生凝血功能障礙，應儘早使用肝素、阿斯匹靈、纖維蛋白原等，待凝血功能好轉後再行引產或刮宮。

其他

病人在備孕時或者是懷孕初期，可以使用維他命E來補充營養元素，維他命E屬於抗氧化劑，有利孕卵發育。

清宮術、刮宮術或鉗刮術

• 難免流產，孕12週內可行刮宮術或吸宮術，術前肌注催產素。
• 稽留流產，孕＞12週者可在超音波監測下刮宮，防止子宮穿孔。
• 不全流產，可行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內的殘留組織。
• 流產合併感染者需行刮宮術，但要在感染控制後再施行手術。

子宮切除術

若感染嚴重或腹腔、骨盆腔有膿腫形成時，應行手術引流，必要可考慮切除子宮。

• 肌瘤剔除，對於黏膜下肌瘤流產後應在子宮鏡下行剔除術，肌壁間肌瘤可考慮行腹腔鏡剔除術。
• 縱隔子宮、宮腔沾黏應在子宮鏡下行縱隔切除、沾黏松解術。
• 子宮頸機能不全者應在孕12~14週時行預防性子宮頸環扎術，並且術後定期隨診。

若能控制好流產因素，其預後良好。大多數病人在流產後可以再度正常懷孕、生育，少數會再次出現懷孕後流產。

流產可以治癒，但前提是要及時糾正或控制相關誘發因素和病因。

流產病人經過系統治療後，一般不會影響自然壽命。

如果情況正常，一般出血乾淨1週左右到醫院複查超音波即可。如果出現陰道出血超過1週以上，伴有下腹痛、發熱、白帶混濁以及有臭味，應及時到醫院複查、診治。

流產病人要合理膳食，加強營養，防止貧血的發生，增強機體抵抗力和組織修復能力，可食用新鮮的水果、蔬菜等，適量補充維他命等。

• 禁吸菸、飲酒以及過量飲用咖啡等，這些因素都是流產的高危因素。
• 高蛋白、高能量飲食，需要補充足夠的動物性蛋白。
• 不要隨意服用營養品和保健品。
• 每天食用新鮮的蔬菜、水果，及豆類和奶製品等。

流產病人的護理以控制感染、防止出血為主要目的，注意觀察、隨訪。一旦發生感染、出血應及時發現和處理。

藥物護理

遵醫囑進行藥物治療，並注意觀察藥效不良反應，堅持用藥。

休息與睡眠

注意休息與睡眠，避免重體力活動，先兆性流產孕婦需絕對臥床休息。

會陰護理

加強清潔、衛生，每日2次會陰擦洗，並囑病人保持外陰部的清潔、乾燥，必要時使用消毒會陰墊，防止逆行感染。

如果進行手術治療，術後應密切監測病情變化，術後有輕微腹痛、陰道少量出血是正常的現象，如果出血量較多、持續腹痛且逐漸加重，陰道排出惡臭味的分泌物伴發熱等，應及時到醫院進行診治。

加強溝通，鼓勵孕婦表達內心的感受，尤其是不良情緒的宣洩。

在流產之後一個月內禁止性生活，女性做完流產之後需要注意的事項比較多，通常做完流產手術之後要在醫院觀察兩個小時，要了解陰道流血的情況和腹痛的症狀。流產之後不僅要保證休息的時間，同時也要避免過度勞累。準備再次懷孕時應先和醫生溝通，諮詢再次懷孕的時間。

若要避免流產，平時避免暴露於各類射線中，不過量接觸有毒化學物質(如苯類化合物等)，避免吸菸、喝酒、吸毒以及過度攝入咖啡因，多休息，均衡飲食。

反覆流產的病人需要在懷孕前去醫院進行相關婦科檢查，以便採取相應的預防和治療措施。

• 孕期避免吸菸、喝酒、吸毒以及過量攝入咖啡因。
• 接觸損害造血系統毒物或放射性物質的工作者應加強各種防護措施，定期進行檢查。
• 孕期遵醫囑，定期進行孕檢。
• 孕期需要在醫生指導下服用藥物。
• 孕前要做相關檢查，以確定是否可以妊娠。
• 孕期要營養全面，均衡飲食，避免辛辣、刺激、寒冷的食物。
• 初期妊娠者不可進行性生活。