妊娠合併肺結核

妊娠合併肺結核為孕婦在妊娠期間罹患肺結核或在肺結核未痊癒的情況下出現妊娠的一種疾病，有研究表明，我國妊娠合併肺結核發病率為2%~7%。肺結核為一種臨床上常見的慢性傳染性疾病，具有治療難度大、易復發等特點，而妊娠期間病人情況的複雜性使得其罹患肺結核後進一步增大了治療難度，且極易引起胎兒流產、畸形、死亡等一系列不良反應，為病人帶來身體和心靈的極大傷害。在臨床工作中，由於孕婦這一特殊人群進行檢查有著一系列的限制，且身體情況較為特殊，導致肺結核常被誤診為上呼吸道感染進行常規抗感染治療，延誤治療時機，因此妊娠合併肺結核的初期診斷、初期治療具有十分重要的意義。

肺結核主要是結核分枝桿菌通過空氣中的飛沫傳染，經呼吸道進入肺內，90％的宿主無症狀，結核菌可長期處於靜止狀況。

結核分枝桿菌經呼吸道進入肺內後，在免疫受損或有其他疾病的宿主可產生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等症狀。肺內的原發感染灶多發生於肺中、下段，既可通過巨噬細胞經淋巴擴散，亦可經血液系統播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨關節、淋巴結、生殖器甚至胎盤存在，1~3個月後宿主可發生免疫反應，肺或其他處的原發灶癒合、吸收、纖維化、鈣化發生，病變癒合，但此後結核分枝桿菌仍可在體內存活多年，在宿主免疫力低下時，結核分枝杄菌又可活動，病變再轉為活躍。研究發現，人類的某些基因決定了對結核的易感性，包括編碼細胞因子及其受體的基因、趨化因子及其受體基因等。妊娠期若發生結核血行播散，可引起胎盤感染，導致胎兒先天性結核感染的發生。

據WHO全球結核項目調查顯示：1986~1990年，5年間41.5％的發展中國家及25％的發達國家結核病的發生率上升。1997年在35個國家已有不同藥物耐藥，多種藥物耐藥菌株平均為1.4％~14％。每年約有800~1000萬新的病例發生。據WHO報導，2008年全球約有1370000結核病人，而1990年有6600000結核病例，提示結核感染在全球範圍內開始逐漸上升。1990~2008年間，有3600000新發病例為女性病人。尤其是在合併有HIV感染的情況下，結核病已經成為婦女非產科因素死因的首位。妊娠並不增加結核的感染風險，但是全球的結核感染增加，妊娠期婦女的發病率也隨之升高。據統計，妊娠合併肺結核的發生率為5%~7%。

飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑，經消化道和皮膚等其他途徑傳播現已罕見。

本病好發於與結核病人密切接觸的孕婦。

妊娠合併結核病所表現出的主要臨床表現與其他非孕期病人相似，具體的症狀表現與結核病灶範圍、類型、性質等有關。

發熱

發熱為最常見症狀，多為長期午後潮熱，下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。

咳嗽、咳痰

咳嗽、咳痰两週以上或痰中帶血，是肺結核的常見可疑症狀。咳嗽較輕、乾咳或少量黏液痰，有空洞形成時痰量增多，若合併其他細菌感染，痰可呈膿性。若合併支氣管結核，表現為刺激性咳嗽。約1/3的病人有咳血，多數病人為少量咳血，少數為大咳血。

胸痛

結核病灶累及肋膜時可表現胸痛，為肋膜性胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重，嚴重者肺功能受到影響，甚至可死亡。

部分病人有呼吸困難、倦怠、乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等，呼吸困難多見於乾酪樣肺炎和大量胸腔積水病人。

支氣管擴張

由疾病進展侵襲肺臟供血血管或肺組織，可導致支氣管擴張。

胎兒宮內發育遲緩或流產

結核中毒症狀及呼吸道症狀可導致母體處於營養不良等消耗狀態，進而導致胎兒缺氧及能量供應不足，出現發育遲緩或流產。

新生兒結核

結核菌可能通過血源播散或羊水吞咽等機制，導致胎兒感染結核。

妊娠期結核病的診斷有時很困難，因為有些結核菌感染後的非特異症狀如不舒服、精神萎蘼、乏力等，正常妊娠也會有這種表現。因此，這些症狀不會引起病人和醫生的重視，也就不會想到結核菌感染。此外，妊娠期結核的臨床表現和非妊娠期是相似的，所以妊娠期結核的診斷的重要步驟，是確定結核菌感染的危險因素及仔細詢問相關的症狀。

• 如果出現咳嗽、咳痰持續2週以上，甚至出現咳血，需要及時就診。
• 如果有午後低熱、乏力、盜汗，並有與肺結核病人的接觸史，需及時就診。

• 大多病人優先考慮去婦產科就診。
• 如已母嬰分離，可到感染科就診。

• 咳嗽、咳痰等症狀是從何時開始出現？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰等)
• 孕前有無未控制或未進行規律治療的結核病？
• 和結核病人有過密切接觸嗎？
• 有無陰道出血、先兆性流產、腹痛等表現？

X線胸部X光片檢査

X線胸部X光片對肺結核十分重要，肺尖部多見浸潤，斑狀小陰影為初期再感染的特徵，病變可以液化空洞形成，亦可硬結、鈣化。有時可見肺門縱隔淋巴結腫大、肺段或肺葉不張、肋膜滲出、粟粒性肺結核等，由於孕期的特殊性，檢查時注意防護。

痰抹片抗酸染色

可找到結核菌，但不能除外其他型分枝桿菌感染。清晨痰或胃內容物送痰培養可肯定是否為結核分枝桿菌，但費時長約3～6週以上。

結核菌素試驗

為重要的輔助診斷方法。主要用於診斷結核菌感染的潛伏期病人，一般不用於結核病高發和流行地區。試劑為純蛋白衍生物以5個結核菌素單位皮內注射，48小時後觀察硬結的大小，據美國胸腔學會以及疾病控制中心對其結果解釋為：

• 高危病人HIV陽性；胸部X光片異常；或最近與活動結核接觸者，5mm為陽性；
• 靜脈吸毒但HIV陰性、低經濟收入人群、存有某些情況增加結核感染危險者，10mm為陽性；
• 無危險因素者150m為陽性，陰性結果並不能完全排除結核。

主要依靠病史、症狀、體徵，如妊娠期遇有低熱、盜汗、咳嗽、消及肺尖部聞及濕噦音等臨床表現，再結合胸部X線檢查以及痰液結核菌檢查等，一般不難對妊娠合併肺結節作出診斷。

肺結核可酷似任何肺部疾病，特別是當其臨床或X線表現不典型，實驗室資料似乎提示某一疾病，而醫生又未全面分析時，可錯診錯治而造成不良後果，下列疾病尤應仔細鑑別。

肺炎

主要與繼髮型肺結核鑑別，各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發熱、咳嗽、咳痰明顯，血白血球和嗜中性白血球增高。胸部X光片表現密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療後體溫迅速下降，1~2週左右陰影有明顯吸收。

慢性阻塞性肺疾病

多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咳血。冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢査為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學檢査有助於鑑別診斷。

支氣管擴張

慢性反覆咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反覆咳血。輕者X線胸部X光片無異常或僅見肺紋增粗，典型者可見捲髮樣改變，CT特別是高分辨CT能發現支氣管腔擴大，可確診。

肺癌

多有長期吸菸史，表現為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等症狀。胸部X線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，癌組織壞死、液化後可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查，以及病灶活體組織檢査是鑑別的重要方法。

肺膠腫

多有高熱，咳大量膿臭痰，胸部X光片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影，血白血球和嗜中性白血球增高。

WHO建議對於妊娠期結核病的治療和非孕期基本一樣，除了鏈黴素對胎兒有毒性，妊娠期禁忌使用外，其餘一線藥物均可以在妊娠期使用。

妊娠期潛伏性結核感染治療

可使用異菸鹼醯肼錠，預防活動性結核的有效率為60％以上。

抗結核治療

目前用藥原則是強化期——醫肺必妥錠、異菸鹼醯肼錠、利福平和匹井梭安錠，如果前兩個月沒有使用匹井梭安錠，則應該連續使用異菸鹼醯肼錠和利福平7個月。若疑有異菸鹼醯肼錠耐藥時，可加用醫肺必妥錠，當藥物敏感試驗排除了異菸鹼醯肼錠耐藥的問題，則可停用醫肺必妥錠。

糖皮質類固醇

糖皮質類固醇治療結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用，僅用於結核毒性症狀嚴重者，必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。

產科處理

病變廣泛的活動性肺結核或曾行肺葉切除的孕婦，有效呼吸面積減少及血氧分壓降低，易使胎兒缺氧，應在預產期前1~2週住院待產。如無產科指征，一般以陰道分娩為宜。但分娩時儘量避免屏氣用力，以防止肺泡破裂、病灶擴散和胎兒缺氧，可適當選用手術助產，縮短第二產程。

切除手術

目前很少採用，如肺部病變適合手術，應在嚴格掌握手術指征的情況下使用。僅限於對病灶局限、反覆咳血或肺結核瘤、空洞經保守治療無效，考慮手術療法對母兒有利者。術式通常根據病人的病變程度和範圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或單側肺切除。

對症治療

肺結核的一般症狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理。咳血是肺結核的常見症狀，一般少量咳血，多以安慰病人、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等藥物止血。大咳血時先用垂體後葉素加入25％葡萄糖液，垂體後葉素收縮小動脈，使肺循環血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥狀硬化性心臟病、心臟衰竭病人和孕婦禁用，對支氣管動脈破壞造成的大咳血可採用支氣管動脈栓塞法。

終止妊娠

一般情況下妊娠合併肺結核的病人如果接受正規抗結核藥物治療，一般結核對孕婦和胎兒不會造成太大不良影響，對於絕大多數結核病病人，並不提倡療病性流產。但若出現嚴重肺結核伴有肺功能減退，不能耐受繼續妊娠及分娩者；妊娠劇吐經保守治療無效者，均應考慮終止妊娠。

多數病人經過積極有效的抗結核治療後症狀可以得到緩解，通常不會危及病人及胎兒的生命。病情危重的病人可能嚴重影響肺功能導致死亡。

該病一般預後良好，大部分可治癒。

妊娠合併肺結核病人如果護理得當，治療及時，控制良好，一般不會影響自然壽命。

病人需要根據醫囑定期複診，檢查結核控制情況，期間注意定期孕檢。

肺結核是由於結核分枝桿菌感染肺部以後所引起的傳染病，主要通過呼吸道傳播。肺結核是一種長期慢性消耗性疾病，通常合併營養不良。因此，肺結核病人的飲食應該注意補充足夠的熱量和營養物質，提倡高蛋白、高熱量、高維他命飲食，可以多進食些富含蛋白質的肉類、魚類、蛋類食品，以及富含維他命和纖維素的水果、新鮮蔬菜等食物。

• 抗結核藥物匹井梭安錠會導致高尿酸血症，所以不要進食含普林高的食物，不喝啤酒、不吃海鮮、不吃豆製品等。
• 抗結核藥物可能會導致肝功能的損害，所以不要飲酒，要清淡飲食，儘量不要服用影響肝功的其他藥物。

因結核桿菌潛伏感染者沒有傳染性，所有日常生活無特殊注意事項。對於活動性肺結核病人，需要避免與他人密切接觸，而當其治療後不再具有傳染性時可以恢復常規生活。

• 肺結核病人應遵醫囑按時服藥。
• 肺結核病人咳嗽、打噴嚏時，應避讓他人、遮掩囗鼻。
• 不隨地吐痰，要將痰液吐在有消毒液的帶蓋痰盂里。
• 儘量不去人群密集的公共場所，如必須去，應當佩戴口置。
• 孕婦需要定期至醫院檢查肝功能。

病人在遵醫囑按時服藥的同時，需密切關注病情變化。若治療效果不佳，出現藥物不良反應、胎兒有異常，應及時聯繫醫生。

• 育齡期婦女患肺結核正處於活動期應避免懷孕，應在妊娠12週內行人工流產，根治肺結核(約需1~2年)再考慮妊娠。
• 儘管肺結核母嬰傳播的發生率低於5％，若肺結核孕婦分娩時痰檢結核分枝杆為陰性，則新生兒應接種卡介苗，但不必治療。儘可能不使母嬰隔離，母乳餵養的嬰兒應繼續母乳餵養，每次餵奶前要戴上口罩。
• 哺乳婦女應繼續服抗結核藥，如母親分娩時痰檢為陽性且嬰兒情況良好，則應給嬰兒3個月的預防性化療而不接種卡介苗。3個月後，結核菌素試驗如為陰性，可停用異菸鹼醯肼錠，接種卡介苗；如為陽性，再化療3個月；如結核菌素試驗結果轉為陰性，可給嬰兒接種卡介苗；若嬰兒有結核中毒症狀，表現低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等症狀時，應給予全程抗結核治療，以預防結核性腦膜炎的發生。

肺結核高危人群或有肺結核密切接觸史的個人，應進行結核菌素皮膚試驗，以儘早發現肺結核病人，疫苗接種和預防性化學治療對預防肺結核也有重要作用。

如果孕婦具有肺結核的密切接觸史，可通過結核菌素皮膚試驗進行篩檢。

• 避免與肺結核病人接觸，特別是在封閉和擁擠環境中。若接觸不可避兔，則可使用適當的呼吸防護裝置，如面罩。
• 新生兒應及時接種卡介苗，預防結核感染。