肝膿瘍

肝膿瘍是指肝實質內單發或多發的膿性物積聚，大多是細菌性、阿米巴性或混合性膿腫，是消化系統常見嚴重疾病。細菌性肝膿瘍是指化膿性細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎症、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內化膿性感染。

膽源性肝膿瘍

常因結石、狹窄導致膽管阻塞而引起膽管內高壓時，帶有膿性毒素和細菌的膽汁逆向逆流，致肝內毛細膽管破裂，發生膽源性肝膿瘍。

細菌性肝膿瘍

細菌性肝膿瘍是指化膿性細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎症、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內化膿性感染。

阿米巴肝膿瘍

阿米巴肝膿瘍是腸道阿米巴感染的併發症，病原體為溶組織內阿米巴的滋養體，在肝內大量繁殖引發肝膿瘍。

肝膿瘍多數由細菌入侵肝臟所致，阿米巴肝膿瘍則是由阿米巴原蟲經結腸潰瘍進入門靜脈系統，在肝內大量繁殖導致，膿腫大多數為單發。

膽源性肝膿瘍

病原菌以大腸埃希菌最為常見，其次為厭氧性鏈球菌，常見於肝內膽管結石，合併膽管狹窄、感染。當由於結石、狹窄導致膽管阻塞而引起膽管內高壓時，帶有膿性毒素和細菌的膽汁逆向逆流，致肝內毛細膽管破裂，發生膽源性肝膿瘍。

細菌性肝膿瘍

致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌等。細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎症、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內化膿性感染。

阿米巴肝膿瘍

病原體為溶組織內阿米巴滋養體，經結腸潰瘍進入門靜脈系統，在肝內大量繁殖。

炎症性腸病

尤其是患有克隆氏症時，腸黏膜屏障的受損為肝膿瘍的危險因素。

鈍性或穿透性肝損傷

鈍性或穿透性肝損傷和鄰近器官膿腫擴大至肝臟可引起肝膿瘍。

細菌性感染

全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌可侵入肝。

免疫缺陷

如果病人存在免疫缺陷，就會患上相關疾病，如愛滋病或HIV感染，此類疾病會導致病人機體容易受細菌的攻擊造成感染。

慢性病

尤其是未得到良好控制的糖尿病，在長期糖尿病的環境下有益於細菌的生長。

肝膿瘍發病率沒有明顯的性別、種族或地理差異，50~70歲的年齡發病率相對較高，近年來糖尿病成為肝膿瘍的易患因素，死亡率可高達10%~30%。

糖尿病病人

長期高血糖有利於細菌生長，同時糖尿病病人易發生血管病變，導致局部血液循環障礙，周圍組織供氧減少，不僅影響局部組織對感染的反應，也有利於厭氧菌生長和降低白血球依賴氧的殺菌能力。

免疫力低下者

免疫力低下，為白血球提供能量功能受抑制，嗜中性白血球趨化功能缺陷，殺菌活性減弱。

有肝臟外傷史者

肝開放性外傷，細菌可以直接進入肝導致肝膿瘍。

有膽道疾病病史者

膽道系統存在肝內外膽管結石、膽管狹窄、膽道腫瘤或者膽道寄生蟲時可以引起膽道梗阻和感染，感染可以累及肝內膽管，而阻塞性黃疸會降低肝內單核巨噬細胞系統的清除能力，為細菌在肝內的繁殖提供了條件，從而導致肝膿瘍的形成。

肝膿瘍典型症狀是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝大，體溫常可高達39℃~40℃，伴噁心、嘔吐、食慾缺乏和周身乏力。肝區鈍痛或脹痛多屬持續性，有的可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區叩擊痛，腫大的肝有壓痛。

膽源性肝膿瘍

寒戰、高熱

為肝膿瘍中最為常見的症狀，且反覆的發作，體溫較高，最高可達40.0℃左右，多為馳張熱，常常伴有頭痛、肌肉酸痛，並有脈率增快的表現。

肝區疼痛

肝膿瘍由於炎症作用，內有膿液積聚導致肝不斷腫大，牽拉肝包膜內的神經，引起肝區的持續性鈍痛。當肝膿瘍向膈肌破潰時，膿液刺激膈肌並向右側胸腔蔓延，會出現右側的胸痛及右側肩部的牽拉痛，甚至出現刺激性的咳嗽和呼吸困難。

乏力、噁心、嘔吐、食慾減退

為全身的中毒性反應，還有些病人會出現腹痛、腹瀉等症狀。

細菌性肝膿瘍

寒戰、高熱

細菌性肝膿瘍起病急驟，膿腫形成後大量細菌和壞死物質入血導致感染中毒症狀，出現寒戰、高熱，嚴重時可以導致感染中毒性休克。

肝區鈍痛

多有明顯肝區鈍痛，呼吸時明顯，可以向肩背部放射。

阿米巴肝膿瘍

黏液血便

發病前多有痢疾病史，有黏液血便。

弛張熱或間歇熱

臨床症狀較輕，以弛張熱或間歇熱為主，體溫38℃~39℃，可伴有寒戰。繼發細菌感染時，感染中毒症狀明顯加重，出現高熱。

肝區疼痛

局部症狀主要是肝區疼痛不適，可以放射至右肩背部。

肝大

若膿腫位於右肝下部，常常可以看到右季肋部或右上腹飽滿，可觸及波動性的腫塊，同時可以捫及腫大的肝。

皮膚表現

如果膿腫位於肝的表面，多累及到皮膚，肝區的皮膚會出現凹陷、水腫、紅腫等。

黃染

有膽道梗阻的病人甚至會出現全身皮膚黏膜的黃染。

瀰漫性腹膜炎

此疾病常常併發於膿腫破潰，膿液流入腹部，導致腹部出現腹部壓痛、肌緊張、反跳痛等一系列腹膜炎的症狀。

化膿性心包炎

由於肝臟感染膿腫侵犯了心臟的臨近組織或者器官，導致病人出現循環障礙和心包阻塞的現象，出現發熱、多汗、畏寒等一系列症狀。

膿毒血症

此併發症存在致死的危險，長期的感染使細菌進入血管引起感染，常常表現為心慌、寒戰、氣促等一些比較重的症狀。

如果發生了肝膿瘍的症狀，如肝區鈍痛、寒戰、高熱等症狀，應該立刻就醫診治。膽道感染、右膈下膿腫等疾病也可能出現相似症狀，需要及時進行鑑別。

• 如果上腹部壓痛、肝區叩痛明顯，皮膚存在黃染應及時就診。
• 如果出現了寒戰、高熱，病人應及時就醫。
• 如果出現了感染中毒性休克的情況，應立即就醫。

• 優先考慮去消化內科。
• 出現肝大、肝區疼痛症狀，應去肝膽外科。
• 出現寒戰、高熱等全身中毒症狀，應去急診科。

• 什麼時候出現症狀的？持續多久了？
• 什麼情況下病變會加重？
• 自家在家有沒有吃過、用過什麼藥？
• 以前得過膽道系統的疾病嗎？
• 還有什麼其他症狀嗎？

體格檢查

可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區叩擊痛，腫大的肝有壓痛。如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿瘍可使右季肋呈現飽滿狀態，有時甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現紅腫。

實驗室檢查

實驗室檢查白血球計數明顯升高，部分病人有貧血，大部分病人有紅血球沉降率增快，部分病人可出現肝功能輕度異常(血清ALP、GGT多增高)，同時應對病人行血糖檢測。

影像學檢查

X線檢查

右葉膿腫可使右膈肌升高，肝陰影增大或有局限性隆起，有時出現右側反應性肋膜炎或胸腔積水。

超音波

超音波常作為診斷首選，膿腫前期，病灶為不均勻、邊界不清楚的低回音區，周圍組織水腫可產生較寬的聲圈。肝膿瘍液化後，表現為邊緣清楚的無回聲區，壁厚，膿腔內可隨液化程度形成不同的回聲表現。

CT檢查

平掃時膿腔為單發或多發低密度區，巨大膿腔的內壁不規則。病灶邊界多數不清楚，膿腫壁呈稍高於膿腔低於正常肝的環形帶。增強掃描後膿腫壁可呈單環、雙環甚至三環，由外到內分別為水腫、纖維肉芽組織和炎性壞死組織的病理結構。

磁振造影檢查

具有多序列成像及功能成像的優勢，TIW1中表現為低信號，T2W1中為高信號。膿腫腔可表現為均勻或不均勻信號，注入對比劑後肝膿瘍典型表現為周邊強化，而後病變中央信號緩慢升高。

病原體檢測

取病人的膿液或血液樣本進行病原體檢測和藥敏試驗。

肝穿刺

阿米巴肝膿瘍可抽出巧克力色膿液，細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養可獲得致病菌。膿液還應做AFP(甲型胎兒蛋白)測定，以除外肝癌液化。

• 感染性疾病(尤其是膽道感染、菌血症者)出現高熱、肝區疼痛及肝區叩擊痛、肝大並觸痛者，應高度懷疑。
• 結合腹部超音波、CT和磁振造影診斷多不困難，超音波、CT可檢出＞2公分膿腫病灶，而磁振造影可檢出＜2公分膿腫病灶。肝穿刺抽得膿液，即可確診。
• CT檢查時見肝內存在小氣泡和液氣平，或者膿腫壁呈「環征」。

右膈下膿腫

多繼發於化膿性腹膜炎或上腹部大手術後，全身反應如寒戰、發熱等和局部體徵不如肝膿瘍明顯，但右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時尤重。X線檢查右膈下常有液氣面出現，右側橫膈升高，膈肌運動受限。

原發性肝癌

巨塊型肝癌中心壞死液化，繼發感染時臨床表現與細菌性肝膿瘍相近，但前者一般情況較差，腫大肝表面不平，有結節感或可觸及較硬的腫塊，血清甲型胎兒蛋白及膿腫穿刺病理學檢查有重要鑑別意義。

膽道感染

多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區，肝大及肝壓痛不明顯。X線檢查無隔肌升高、運動受限等表現，B型超音波檢查肝區無液性暗區。

肝膿瘍必須初期診斷，處理肝膿瘍的同時要針對病因積極治療，主要包括抗生素治療、穿刺引流以及手術治療。

細菌性肝膿瘍

• 對急性期但尚未局限的肝膿瘍和多發性小膿腫，以採用非手術治療。在治療原發病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎症，促使膿腫吸收自愈。在應用大劑量抗生素控制感染的同時，應積極補液，糾正水與電解質不平衡，給予B群維他命、維他命C、維他命K，必要時可反覆多次輸入小劑量新鮮血液和血漿，改善肝功能和增強機體抵抗力。
• 由於病原菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌多見，在未確定致病菌以前，可首先選用光譜抗生素，如氨苄西林活頭孢類加氨基糖苷類抗生素，如鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素等，再根據細菌培養及抗生素敏感試驗結果，選用針對性藥物。
• 單個較大的膿腫也可以在超音波引導西行長針穿刺吸膿，儘可能吸盡膿液，並注入抗生素，將膿液送細菌培養和抗生素敏感試驗，此方法可反覆使用；也可穿刺置管引流，沖洗膿腔和注入抗菌藥物，而無需手術切開引流。

阿米巴肝膿瘍

• 以抗阿米巴藥物治療個反覆穿刺吸膿以及支持療法為主。由於本病病程較長，全身情況較差，常有貧血和營養不良，應給與高糖、高蛋白、高維他命和低脂肪飲食；有嚴重貧血活水腫者，需多次輸給血漿和全學、血。常用抗阿米巴藥物為甲硝唑、氯喹林等。

經腹腔鏡切開引流術

手術方式為切開引流，適用於多數病人。經腹腔鏡切開引流在很多醫院已成為常規手術，開腹肝膿瘍切開引流已很少應用。手術中應注意用紗布妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，膿腔內安置多孔橡膠管引流。

經皮肝穿刺膿腫置管引流術

對於直徑在3~5公分的單個膿腫，如在超音波或CT下可見到液化區域，可在其引導下行穿刺抽盡膿液並沖洗。也可置管引流，置管引流術後第二日或數日起，即可用等滲鹽水緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。待引流管無膿液引出，病人一般情況好轉，沖洗液變清亮，膿腔明顯縮小，即可拔管，多數肝膿瘍可經抗生素聯合穿刺抽液或置管引流治癒。

給予充分營養支持，必要時多次少量輸血和血漿、糾正低蛋白血症，增強機體抵抗能力，並糾正水和電解質平衡失調等。

隨著診療技術的進步，多數病例採取超音波或CT定位經皮肝穿刺抽膿、引流、高效廣效性抗生素等非手術療法而治癒。病人預後顯著改觀，病死率已由原來的70％下降到近年的4％~16％。然而，如果不能得到及時有效的治療，病人可併發敗血症死亡。

多數病人經過有效治療可完全治癒。

肝膿瘍病人如果初期發現，護理得當，治療及時，一般不會影響自然壽命。

病人應儘量定期門診複查，同時注意觀察病情，若有不適隨時就診。

 肝膿瘍病人應注意飲食衛生，防止病從口入，合理、均衡的分配各種營養物質，合理控制總熱量，補充身體所需營養，增強機體抗病能力。

• 宜多食高蛋白、高熱量、高營養食物，為機體提供充足能量。
• 宜清淡飲食，多食新鮮水果、蔬菜，補充維他命等營養，保持身體健康。
• 建議多飲水，加快身體新陳代謝，有利於毒素排出體外。

肝膿瘍病人應謹遵醫囑治療，正確合理應用抗菌藥物，注意觀察體溫的動態變化，注意自身情況變化，如有不適及時就醫。

• 病人應多休息，避免合併其他感染。
• 加強營養，給予易消化、營養豐富的食物，還要戒菸、戒酒。
• 保持室內空氣新鮮，勤通風，使病人有一個清潔、適宜的生活環境。
• 床褥勿蓋過多，及時更換汗濕的床單和衣物等，以保持清潔、舒適、乾燥。
• 加強對體溫的動態觀察，可使用酒精擦浴等方法進行物理降溫。

定期隨訪，評價療效。隨時注意觀察病情，若有不適或加重的現象隨時就診，對膽道原發疾病要積極治療，避免復發。

寒戰、高熱、肝區疼痛和肝大等全身症狀嚴重影響病人的日常生活，對病人的身心造成損害，要不斷鼓勵病人保持樂觀的心態，積極接受專業的治療。

• 肝膿瘍病人症狀重、病史長，應該加強全身治療，改善營養狀況，必要時可以間斷輸入白蛋白。
• 遵醫囑正確、合理的使用抗菌藥物等，並且要嚴密觀察藥物的不良反應。

做好預防工作是防治肝膿瘍的根本辦法，加大肝膿瘍的預防知識普及工作，增強人們的防禦意識。嚴格管理自身慢性疾病，提高自身免疫力等。

• 實驗室檢查可見白血球計數和中性粒性細胞百分比增高，轉胺酶和鹼性磷酸酶增高，CRP增高，ESR延長。
• 超音波可明確其部位和大小，陽性診斷率可達96％以上，其為首選的檢查方法。

• 注意飲食衛生，防止病從口入。
• 適當鍛煉，增強機體免疫能力。
• 培養良好的生活習慣，不抽菸，不喝酒，不晚睡，不濫用藥物。
• 嚴格管理自身的慢性心血管疾病或慢性感染性疾病，維持整體健康狀況良好。