子宮內膜癌

子宮內膜癌是發生於女性子宮內膜的一種上皮性惡性腫瘤，子宮內膜癌可分為內膜樣腺癌、腺癌伴鱗形細胞分化、黏液性腺癌、渗出性乳頭狀腺癌、透明細胞癌和鱗癌。子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率在世界各國均有增高趨勢，子宮內膜癌好發於更年期與停經後婦女。

內膜樣腺癌

內膜樣腺癌為最常見的子宮內膜腺癌，占總數的70％～80％左右。根據分化程度又分為分化好的、分化中等和分化差的內膜樣腺癌。內膜樣腺癌中有時有分泌現象，稱為分泌型腺癌。有時腫瘤中纖毛細胞成分占優勢，稱為纖毛細胞型腺癌。

腺癌伴鱗形細胞分化

如所含鱗形細胞為良性，稱為腺角化癌，若所含鱗形細胞為惡性，稱為鱗腺癌，後者惡性程度較前者高。

黏液性腺癌

黏液性腺癌與子宮頸黏液腺癌形態相似，細胞呈高柱狀或杯狀，胞質豐富，空泡狀，核位於基底部。癌細胞中有抗酶消化的PAS陽性物質，黏液染色陽性。內膜腺癌中局部常含少量黏液，當50％以上腺細胞中含黏液才診斷為黏液腺癌。

渗出性乳頭狀腺癌

組織學形態與卵巢渗出性腺癌類似，乳頭結構細長，反覆分支，有纖維結締組織形成的軸心，並有花炮狀的次級及三級小乳頭形成，腫瘤惡性程度較高。

透明細胞癌

腫瘤主要由透明細胞及釘樣細胞組成。前者大而規則，胞漿豐富，透亮或含嗜酸顆粒，PAS染色陽性，核大深染，居中，細胞多呈實性片狀排列或形成乳頭狀、腺管狀。釘樣細胞胞漿少，核明顯增大，畸形，突向腺腔內。文獻報導此型約占1.7％～4.7％，惡性程度較高。

鱗癌

腫瘤由癌變的鱗形上皮細胞所組成，原發性子宮內膜鱗癌較少見，需注意排除子宮頸鱗癌向宮腔蔓延的可能性及以鱗癌為主的鱗腺癌。

子宮內膜癌的確切病因仍不清楚，根據臨床觀察與研究發現可能與雌激素對子宮內膜的長期持續刺激、與子宮內膜增生過長的關係、不育、停經後延和晚停經、家族史等有關。常好發於肥胖者、月經失調者、腫瘤家族史者、過度補充雌激素者。肥胖、高血壓、糖尿病等可能會誘發子宮內膜癌。

雌激素對子宮內膜的長期持續刺激

從動物實驗、臨床觀察及子宮內膜上皮對雌激素製劑的反應，提示子宮內膜癌的發病與長期大量雌激素刺激有關。在50歲以上的婦女中，單用雌激素5年以上者子宮內膜癌的發病率為1％，用10年以上者發病率為36％，未用雌激素者5年及10年後子宮內膜癌的發病率則分別為0.3％和0.8％。

與子宮內膜增生過長的關係

子宮內膜增生過長是一個組織病理學名稱，包括簡單型增生過長、複雜型增生過長及不典型增生過長。無論是簡單型增生過長還是複雜型增生過長，均可出現上皮細胞不典型，而一旦出現腺上皮細胞不典型增生，則歸入不典型增生過長，以後發展為子宮內膜癌的危險性增加。

不育

子宮內膜癌病人中，約15％～20％有不育史，這些病人常有月經失調。長期無排卵或少排卵，導致孕激素缺乏或不足，使子宮內膜受到雌激素的持續性刺激。

停經後延和晚停經

有停經後延與晚停經史者發生子宮內膜癌的危險性增加4倍。正常月經周期持續超過50歲者約占15％，而子宮內膜癌病人中約60％。子宮內膜癌病人停經年齡比一般婦女平均晚6年。

家族史

約20％子宮內膜癌病人有相似癌的家庭背景。Hertig和Sommer發現12％子宮內膜癌病人有家族史，有的報導高達20％。有卵巢癌、大腸癌或乳癌家族史者，患子宮內膜癌的可能性較無該種家族史者高。

• 肥胖，特別是停經後的肥胖增加了發生子宮內膜癌的危險性。據報導，超過標準體重9.5～22.7kg(21～50磅)者，內膜癌的發生率較正常體重婦女高3倍，超重22.7kg(50磅)以上者，發生內膜癌的相對危險性增加10倍。
• 約25％～75％子宮內膜癌病人伴有高血壓，兩者之間的關係尚不清楚。
• 子宮內膜癌病人糖尿病的發生率為4.3％，不少內膜癌病人有糖耐量異常，其糖尿病發生率明顯高於非癌婦女的糖尿病發生率。

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，子宮內膜癌的發病率有地區性差異，以北美、北歐地區發病率最高，亞洲日本、印度等地區發病率較低，中國上海(0.5％)居世界第12位。子宮內膜癌好發於更年期與停經後婦女，75％病例發生於50歲以後，20％在40～50歲間，5％發生於40歲以下，極少數病例發生於20歲左右青年婦女。

肥胖者

肥胖者體內脂肪含量多，可轉化為雌激素，長期刺激子宮內膜誘發子宮內膜癌。

月經失調者

雌孕激素分泌失調可能誘發子宮內膜癌。

腫瘤家族史者

子宮內膜癌又遺傳傾向。

過度補充雌激素者

雌激素長期刺激子宮內膜易誘發子宮內膜癌。

子宮內膜癌典型症狀包括不規則陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部腫塊等，末期病人可出現貧血、消瘦、惡液質，發生遠處轉移者則有相應部位的症狀。常見的併發症有子宮內膜息肉、乳癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

約80％病人出現的第一個症狀為陰道流血，最常見的是停經後陰道流血，可為少量血性排液或僅見內褲血染，呈持續性或間斷性，偶有大量陰道流血者。停經前病人多表現為月經周期失調、經期延長或經量增多，有的則表現為不規則陰道流血。初期還會出現陰道異常排液，多呈渗出性或血性，伴有下腹隱痛。

陰道流血和陰道異常排液逐漸增多，若合併宮腔積膿，則陰道排液呈膿性或膿血性，伴臭味。腹部疼痛較前加重。

腫瘤增大可在下腹觸及腫塊，腹部脹痛。陰道大量流血和陰道大量異常排液，可出現轉移部相應症狀。

末期病人可出現貧血、消瘦、惡液質，發生遠處轉移者則有相應部位的症狀。末期癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經而引起下腹及腰骶部酸痛，並可向下肢放射，約有10％病人訴有下腹抽痛。當子宮頸閉鎖而致宮腔積膿者，表現為下腹脹痛。

子宮內膜癌初期即可出現直接蔓延轉移，常累及輸卵管導致不孕，累及子宮頸管和陰道出現菜花狀腫物，種植轉移到盆腹膜出現大量腹水。淋巴轉移出現全身淋巴結腫大，血行轉移少見，常發生於肺、肝、骨，可出現咳嗽、胸悶、肝功能異常、病理性骨折、全身疼痛等症狀。

子宮內膜息肉

子宮內膜癌合併內膜息肉比無惡性疾病的子宮高8倍。一般無明顯症狀，部分可有子宮不規則出血、腹痛、白帶異常、不孕等症狀。

乳癌

子宮內膜癌病人併發乳癌的發生率也較一般婦女高，可能是兩者的發生均與雌激素有關。

子宮肌瘤

約35％子宮內膜癌病人伴有子宮肌瘤。主要表現為子宮出血、腹部腫塊、貧血、不孕與流產。

卵巢癌

約有5％～10％子宮內膜癌病人同時患一側或雙側卵巢腺癌。此情況有三種可能性：

• 原發子宮內膜癌轉移到卵巢。
• 原發卵巢癌轉移到子宮內膜。
• 子宮內膜與卵巢同為原發癌。

一般認為子宮內膜腺癌病灶小，浸潤少，卵巢亦為分化好的內膜樣腺癌時，可考慮各自均為原發癌。

對於無明顯誘因出血不規則陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部腫塊等症狀的病人，及時就診腫瘤婦科行婦科體格檢查、分段診刮、子宮鏡、腫瘤標誌物、組織病理學檢查、骨盆腔核磁等檢查明確診斷。注意和月經失調、黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜息肉、子宮的其他惡性腫瘤、輸卵管癌、子宮內膜炎及老年性陰道炎等疾病鑑別。

• 無明顯誘因出血不規則陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部腫塊等症狀的情況下需要需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 對於確診的子宮內膜癌病人，出現其他部位不適應警惕轉移及時就醫。
• 對於確診的末期子宮內膜癌病人，化療後出現骨髓抑制的情況應立即就醫。

一般建議病人優先考慮去婦科，後期可至腫瘤科治療。

• 目前都有什麼症狀？（如不規則陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部腫塊）
• 是否有以下症狀？（如貧血、消瘦、惡液質、其他部位不適）
• 症狀是持續加重還是維持穩定？
• 既往有無其他的病史？
• 是否自行用藥？接受過何種治療和操作？

婦科體格檢查

採用三合診，初期病人骨盆腔檢查多正常，末期可觸及子宮頸管變硬，附件腫物急骨盆腔腫大淋巴結。

分段診刮檢查

即先刮子宮頸管，再用探針探測宮腔，繼之刮宮腔，將刮出的組織分別裝瓶固定送病理檢查。分段診刮的目的是避免宮體和子宮頸管的組織混淆，以明確病變是否累及子宮頸管。診斷性刮宮的準確率一般在80％～95％，假陰性率約10％左右。

子宮鏡檢查

子宮鏡或子宮鏡可直接窺視宮腔情況，對可疑病變在直視下行切片檢查，有助發現較小的和初期的病變，可較準確地估計病變範圍，子宮頸管有無受累及等。但應注意防止感染、出血、子宮穿孔等併發症及將癌細胞帶入輸卵管及腹腔之危險。一般用於分段診刮檢查陰性，但臨床上高度懷疑子宮內膜癌的病人。

腫瘤標誌物

初期內膜癌病人中一般無升高，有子宮外轉移者，CA125可明顯升高，可檢測病情進展和治療效果。

組織病理學檢查

子宮內膜的病理組織學檢查是確診內膜癌的依據，也是了解病理類型、細胞分化程度的唯一方法。

骨盆腔核磁檢查

磁振造影可較清晰地顯示子宮內膜癌的病灶大小、範圍，肌層浸潤以及骨盆腔與腹主動脈旁淋巴結轉移情況等，從而較準確估計腫瘤分期。

超音波

可藉以了解子宮內膜厚度、宮腔占位性病變、病灶大小及部位、有無肌層浸潤及浸潤深度。近年，陰道超音波合併或不合併彩色都卜勒顯像作為一種篩檢技術。

細胞學檢查

子宮頸刮片、後穹窿抹片及子宮頸管吸片取材作細胞學檢查診斷子宮內膜癌的陽性率不高，分別為50％、65％及75％。近年來在取材方法上有了新的進展，如內膜沖洗、尼龍內膜刷、宮腔吸引抹片等。Rascoe提出宮腔吸引抹片可提高陽性率，其準確率可達90％。

• 子宮內膜癌典型症狀，如不規則陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部腫塊。
• 病理組織學檢查見子宮內膜上有癌細胞。

月經失調

月經失調為婦女常見病，特別是更年期月經失調，易與子宮內膜癌混淆診斷，兩者症狀相似，婦科檢查均可無特殊表現，需靠子宮內膜病理組織學檢查鑑別。臨床上診斷功能失調性疾病前，應先排除子宮內膜病變。

黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜息肉

黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜息肉均為宮腔實質性占位病變，均可有不規則陰道流血。診斷性刮宮、子宮鏡或子宮碘油造影有助於診斷。

子宮的其他惡性腫瘤

子宮頸癌、子宮肉瘤等，也可有不規則陰道流血、白帶增多，仔細的婦科檢查輔以子宮頸刮片細胞學檢查及活體組織學檢查常能明確診斷。

輸卵管癌

可有多量渗出性或血性陰道排液，婦科檢查可發現附件腫塊，超音波檢查、診斷性刮宮、腹腔鏡檢查有助於診斷。

子宮內膜炎及老年性陰道炎

老年性陰道炎病人也可少量陰道排液，但婦科檢查時可見特有的老年性陰道炎的陰道變化，治療後獲緩解，診斷性刮宮無內膜癌變。子宮內膜炎病人可伴有少腹痛及其他炎症表現，抗炎治療有效，診斷性刮宮有助於鑑別診斷。

子宮內膜癌以綜合性治療為主，治療方法主要有手術、放射治療、化學抗癌藥物及激素治療。由於子宮內膜癌對放射治療不甚敏感，目前手術仍是治療子宮內膜癌的主要手段，術後需長期持續性治療。

孕激素

多數是用於不能手術或放射治療的末期或轉移復發的病人。一般報導客觀有效率為20％～40％左右，但約半數病人自覺症狀緩解，如陰道分泌物減少、陰道流血減少、體重增加、食慾增加、疼痛減輕或消失。孕酮類藥物副作用較小，偶有注射部位疼痛或皮膚發紅，少數病人可有輕度浮腫、高血壓、痤瘡、乳腺痛及肝功能損害。

他莫昔芬

他莫昔芬是一種非類固醇類的抗雌激素藥物，多半是與孕激素聯合應用或與孕激素序貫應用，在末期或復發的子宮內膜癌達到一定的緩解率。

促性腺激素釋放激素類似物

目前臨床中用來治療乳癌、卵巢癌及子宮內膜癌已有一些報導，其治療作用有待進一步研究。

經腹筋膜外全子宮及雙側附件切除術

經腹筋膜外全子宮及雙側附件切除術適用局限於子宮內膜的分化好的第一期子宮內膜腺癌。因子宮內膜癌術後陰道殘端復發率高達10％～12％，故手術時需切除陰道穹窿或陰道上段1～2公分，以期減少陰道復發。鑑於子宮內膜癌的發病與雌激素有關，且卵巢轉移率高達5％～12％，故主張原則上應同時切除雙側附件。

根治性子宮切除及雙側附件切除

對一些生物學行為較惡性的病理組織學類型(漿液乳頭狀腺癌、透明細胞癌、鱗腺癌等)，分化較差(Ⅱ～Ⅲ級)、ⅠC期，一般主張行根治性子宮切除及雙側附件切除，同時作骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術或取樣。

根治性子宮切除及雙側附件切除

第二期子宮內膜癌已有子宮頸侵犯，可直接或經淋巴蔓延，播散途徑與子宮頸癌相同，故主張行根治性子宮切除及雙側附件切除，同時作骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術或取樣。也有主張先行放射治療，繼之再手術，以減少術中擴散及術後陰道頂復發之危險。

單純放射治療

一般子宮內膜癌對放射不甚敏感，第一期子宮內膜癌單純放療的5年生存率明顯低於手術治療或手術與放射聯合治療者。目前多數學者認為單純放療僅用於高齡、有嚴重內科合併症不能手術或末期病人無法手術者。臨床Ⅰa期病人，可單用腔內照射，其他各期須腔內、體外照射聯合治療。

術前放射

其目的是降低手術中癌腫擴散的危險性，縮小或根治區域性淋巴結轉移，減少復發，提高生存率。據報導術前放療可使陰道復發率從10％～15％降至2％～6％。

術後放射

術後放療的目的是補充手術治療的不足，減少復發，提高生存率。術後放療也包括腔內照射與體外照射兩種方式。前者主要用於術後病理檢查發現陰道殘端或子宮頸殘留癌者，以術後3～4週左右進行為宜。

抗癌藥物對子宮內膜癌的療效不顯著，目前多作為末期子宮內膜癌或復發癌的綜合治療措施之一。對子宮內膜癌的化學治療，初期主要是單一藥物化療。近年來多趨向聯合化療，常用的聯合化療為 Cisplatin 加 Doxorubicin 、 Cisplatin 加 Doxorubicin 加環磷醯胺，部分病人用泰素加 Cisplatin 聯合化療取得了較好療效。

近年來標靶藥物飛速發展，貝伐珠單抗、索拉菲尼、舒尼替尼等標靶藥物在子宮內膜癌的治療中取得不錯療效。

子宮內膜癌是一種惡性疾病，預後和期別、病理組織類型、組織學分化程度、激素受體狀況、年齡等多種因素相關。除了個別分期早、病理類型惡性度低的病人，一般不可治癒。最近材料報導第一期病人5年生存率已超過80％～90％，第三期病人的5年生存率為40％，第四期為5％～15％。子宮內膜癌術後病人每個月複查腫瘤標誌物和骨盆腔核磁，半年後每3個月複查一次。

除了個別分期早、病理類型惡性度低的病人，子宮內膜癌一般不可治癒。

目前初期子宮內膜癌的5年生存率可達80％～90％左右，而末期病人預後較差，第四期的5年生存率一般僅5％，至多不超過15％。

子宮內膜癌術後恢復良好一般無後遺症。

子宮內膜癌術後病人每個月複查腫瘤標誌物和骨盆腔核磁，半年後每3個月複查一次。

子宮內膜癌病人的飲食應以促進病人症狀減輕並消退，合理、均衡地分配各種營養物質，忌食辛辣、魚蝦、濃茶、咖啡、菸酒等為宜。

• 忌食辛辣、刺激性食品，辛辣食品多食易生燥熱，不利於傷口恢復，從而導致本病症狀加重。
• 忌海鮮發物，魚、蝦、蟹等腥膻之品會助長濕熱，食後易過敏，不利於炎症的消退，故應忌食。
• 忌菸酒，菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，酒能助長濕熱，故藥當禁忌。同樣，含酒飲食如酒釀，藥酒等均不宜飲用。
• 忌濃茶、咖啡，濃茶、咖啡有提神醒腦的作用，容易導致精神緊張，不利於病人休息。
• 宜多食用含維他命C豐富的食物，如橙子、草莓、柚子等，具有提高免疫力和抗敏作用。

子宮內膜癌病人的護理應以減輕病人不適和避免復發為主。術後病人每個月複查腫瘤標誌物和骨盆腔核磁，半年後每3個月複查一次。此外，病人的心理狀態也要關注。

日常用藥

按醫生指導定時定量用藥，有些抗癌藥有殺傷白血球作用，注意定期複查血液常規。

日常清潔

術後注意臥床休息，傷口定期換藥和消毒避免感染。

術後病人每個月複查腫瘤標誌物和骨盆腔核磁，半年後每3個月複查一次。監測子宮內膜癌有無復發和轉移。

在生活中，病人家屬多關心病人的感受，了解其內心想法，及時進行心理疏導，鼓勵病人說出其不適感以對症治療。

子宮內膜癌合併骨轉移的病人易出現病理性骨折，平時避免劇烈活動和摔傷。

子宮內膜癌的病因尚不清楚，不能完全預防，凡有不規則陰道流血（尤其是停經後陰道流血），特別是伴不育、肥胖、糖尿病、長期無排卵功血者，均應引起重視，定期隨訪檢查，必要時作子宮內膜病理檢查以明確診斷。平時避免誘發疾病、提高自身免疫力、養成良好的生活飲食習慣、保持輕鬆愉悅的心情有助於預防疾病。

凡有不規則陰道流血（尤其是停經後陰道流血），特別是伴不育、肥胖、糖尿病、長期無排卵功血者，均應引起重視，定期隨訪檢查，必要時作子宮內膜病理檢查以明確診斷。

• 積極做好防治宣傳，使婦女了解子宮內膜癌的初期症狀及有關發病因素，定期行防癌普查。
• 積極治療子宮內膜癌前病變，不典型子宮內膜增生過長是子宮內膜癌的癌前病變，應及時治療，希望保留生育功能的年輕病人可採用大劑量孕激素治療使之轉為正常內膜，而中老年病人一般主張手術切除子宮。
• 有家族史的高危人群定期體檢腫瘤標誌物、超音波等檢查，避免濫用雌激素。
• 日常養成運動的習慣，每日規律適度的運動有助於提高機體免疫力。
• 保持輕鬆愉悅的心情，避免每日處於高度緊張的狀態，焦慮不適的情緒易誘發疾病。