心肌炎

心肌炎是心肌炎性疾病，常見病因是病毒感染。細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蟎蟲等感染也可引起心肌炎，但相對少見。起病急緩不定，病程多有自限性。心肌炎通常表現為無症狀，有部分可能導致快速進行性加重的心臟衰竭和心律不整。在臨床上，心肌炎也被稱為炎性心肌症。通常結合症狀、心電圖以及組織學，免疫學和免疫化學指標等進行診斷。

心肌炎是指心臟局限或者瀰漫性炎性改變，根據疾病嚴重程度、病情進程等方法進行不同的分類：

猛爆性心肌炎

伴隨病毒前驅；明顯的疾病症狀和病理改變，包括嚴重的心血管損害，心室功能障礙和各種心律失常；可以出現猝死和心源性休克。

急性心肌炎

發病少見，伴有心室功能不全；可能發展為擴張型心肌症。

慢性活動性心肌炎

發病少，臨床和組織學復發；與慢性炎症變化相關的心室功能障礙。

慢性遷延性心肌炎

發病少見，表現為持續的心臟炎性組織浸潤伴有心肌壞死灶，但無心室功能障礙。

心肌炎可由於多種原因所致，發病機制包括病毒直接作用、病毒與機體的免疫反應共同作用。最常見的為病毒性心肌炎，藥物所致的過敏產生強烈的自身免疫反應可以出現心肌炎。結締組織病以及其他的心肌症也可以導致心肌炎發生。

感染

心肌炎通常是由常見的病毒感染引起的。最常見的病毒是包括柯薩奇病毒在內的腸病毒以及腺病毒。主要是由於病毒毒性引起心肌損傷，另外病毒感染後觸發機體強烈的體液和細胞免疫引起心肌炎性變化。一些細菌例如布氏菌、白喉棒狀桿菌、流感嗜血桿菌等細菌均可以引起心肌炎性改變。

藥物過敏反應

藥物過敏反應累及心肌，可以產生心肌周圍嗜酸性粒細胞和心臟電生理異常。氫氯噻嗪、速尿、氨苄青黴素、四環素、阿奇黴素、氨基非林、 Phenytoin Sodium 、苯並二氮雜和三環類抗憂鬱藥等藥物都可以導致心肌炎發生。

自身免疫系統疾病

紅斑性狼瘡、韋格納肉芽腫病、巨細胞動脈炎、川崎氏症和高隆動脈炎可能引起心肌炎。在狼瘡病人中，在臨床研究中發現併發心肌炎的比例約為9％。

心肌症

心肌炎可能是其他心肌症的併發症，包括心臟澱粉樣變性病、肥厚性心肌症和致心律失常性右室心肌症。在澱粉樣變性和肥厚性心肌症中，心肌炎可能會影響預後。

上呼吸道感染

上呼吸道感染常由於流感嗜血桿菌、腺病毒等病原體引起，某些病原體具有攻擊心肌的能力，引起心肌炎。

腸道感染

心肌症毒最常見柯薩奇病毒感染，這類病毒可以由於季節性以及飲食不潔等因素造成腸道感染，病毒的毒性作用以及刺激機體免疫反應引起心肌損傷。

精神刺激、高熱、嚴寒、酗酒、妊娠

這類因素可能由於複雜的機制引起機體內環境變化，出現心肌相關損傷，引起心肌炎性變化。

雖然心血管疾病常見於老人，但心肌炎可以影響任何人，包括年輕人，兒童和嬰兒。其他健康人群，身強力壯的青壯年也可以發病。高風險人群是從青春期到30多歲的人群，男性的發病率是女性的兩倍。心肌炎是兒童和年輕人突然死亡的不可忽視的原因。

任何年齡的人群均可發生心肌炎。但是由於這個疾病的發生原因特殊，免疫力低下以及長期接受藥物治療人群容易出現心肌炎。

免疫系統受損人群

愛滋病病人由於HIV病毒對人體免疫系統的攻擊，導致免疫系統受損，極易導致機體遭受細菌、病毒感染出現心肌損傷。

低齡兒童

低齡兒童由於免疫系統功能不健全，易遭受外界環境影響、細菌病毒攻擊，出現心肌炎。

長期接受某些藥物治療人群

抗憂鬱藥物、機體對某些藥物過敏，均可以導致心肌炎發生機率升高。

臨床特點為病情輕重懸殊，自覺症狀較檢查所見為輕。臨床表現取決於病變的廣泛程度與部位，輕者可完全沒有症狀，重者甚至出現心源性休克及猝死。多數在出現心臟症狀前2~3週內，有上呼吸道感染或消化道感染等病病毒感染史。有時病毒可同時侵犯其他系統，如肌肉、大腦等，並出現相應症狀體徵。

發熱

心肌炎同其他炎性疾病一樣，可以出現發熱。發熱時體溫高低不一，且持續時間長。在疾病未得到有效治療前，可以出現持續發熱。

胸痛

心肌炎出現胸痛有別於心肌梗塞等疾病，一般胸痛程度不重，主要表現為心前區的刺痛不適。

心慌

心慌主要是由於心肌炎可以發生各種心律失常，如室性早期收縮、室速、室顫等室性心律失常、竇性停搏、房室傳導阻滯等，引起心臟搏動節律異常。也可能因為心肌炎時心肌收縮力下降，反射性心率增快導致竇性心搏過速。暴發性能心肌炎可能出現惡性心律失常導致器官血流灌注不足，暈厥、休克、心臟衰竭、甚至猝死。

心臟衰竭症狀

心臟衰竭最明顯表現為體力下降，活動後出現氣促、呼吸困難、面色蒼白、紫紺等症狀。左心臟衰竭可以出現明顯呼吸困難，坐臥可以出現緩解，被稱為端坐呼吸。刺激性咳嗽，出現粉紅色泡沫樣痰。右心臟衰竭可以出現下肢水腫，肝脾臟腫大等症狀。

輕型症狀

以乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神不振等。檢查可見面色蒼白、口唇可有發紺。起病較急，除前述症狀外，乏力突出，常訴心前區疼痛。起病較急者可伴噁心、嘔吐。

中型症狀

患兒煩躁、口唇可出現發紺、手足涼、出冷汗。血壓低、脈壓差低，肝增大，有的肺有囉音。

重型症狀

重型少見，發病快，進展迅速，1~2天內出現心臟衰竭或很快出現休克。嚴重疲乏無力、頭暈、情緒煩躁、嘔吐、心前區疼痛加重，呈現壓榨樣疼痛。呼吸困難、周身大汗、四肢皮膚濕冷。小嬰兒則拒食、陣陣煩鬧、軟弱無力、手足涼、呼吸困難。檢查見面色灰白、唇紺、四肢涼、指趾發紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不到，病情發展迅速，如搶救不及時，有生命危險。

急性期過後，臨床症狀反覆出現，多以心慌、疲乏、下肢水腫等症狀為主。檢查提示心肌酵素譜、紅血球沉降率、C反應蛋白等檢查提示疾病活動的表現。病程多在半年以上。

出現進行性心臟增大，或反覆心臟衰竭，病程長達1年以上。慢性期多見於兒童，有的起病隱匿，發現時已呈慢性；有的是急性期休息不夠或治療不及時而多次反覆，致成慢性期。常拖延數年而死於感染、心律失常或心臟衰竭。

• 出現關節痛、乏力、周身不適等類流感症狀。
• 急性風濕熱症狀，皮膚出現邊緣不規則的皮膚紅斑，皮下結節、舞蹈症等。
• 皮膚出現搔癢性突出皮膚的皮疹，這種症狀多見於過敏因素所致心肌炎。

心律失常

心肌炎併發心律失常表現形式多樣，主要表現為心臟搏動節律不規則，跳動次數增快或者減慢。常見的有房室傳導阻滯、竇性停搏、竇性心搏過緩、竇性心搏過速、心室早期收縮、心房顫動、室速、室顫等。

腦梗塞和腦栓塞

猛爆性心肌炎時心肌收縮力顯著下降，泵血功能急劇降低，導致腦灌注不足，可能引起短暫性腦缺血發作甚至腦梗塞。慢性心肌炎時，心臟擴大，心肌收縮力減弱導致心腔內血栓形成，當栓子脫落，可導致腦栓塞 。

心源性猝死

嚴重心肌炎導致的發展迅速的室性心律失常可以進展為心臟停止搏動，導致心跳驟停，如果不立即治療，將會致命。

心肌炎是心肌的炎症性疾病，感染性因素和非感染性因素均能導致心肌炎，通常在健康的人中也會患心肌炎。當病人出現疲乏無力、肌肉酸痛、發熱、噁心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難等症狀時應及時就診，通過心電圖、超音波心動圖、核磁共振等檢查進行診斷。

• 低齡兒童出現持續發熱，不思飲食、情緒煩躁等問題，需要及時就醫。
• 平時身體健康的青壯年人群，在出現某些感染後，出現心慌、疲乏、胸痛等症狀時，需要及時就醫。

多數病人優先至心內科就診。

• 前段時間感冒了嗎？
• 這段時間有腹瀉嗎？
• 目前有胸痛、發熱嗎？
• 還有其他什麼症狀？（如活動後喘氣、心慌、暈厥、黑朦等症狀）
• 既往還有其他什麼疾病，例如紅斑性狼瘡、風濕病？

檢查的目的是尋找心肌損傷的證據以及尋找原因。

心電圖

心電圖是常用檢查，可以顯示心臟的電信號，並可以檢測出異常的心律以及發現心肌缺氧以及區域，明顯的心肌炎可以通過心電圖的特徵性變化來診斷。

胸部X光片

X射線圖像顯示心臟的大小和形狀，心肌炎併發急性或者慢性擴張型心肌症可以發現心臟不同程度增大。

核磁共振

心臟磁振造影能顯示病人心臟的大小，形狀和結構。還可以發現心肌細胞水腫，是目前常用的幫助診斷心肌炎的無創性檢查。

超音波心動圖

超音波心動圖可以明確心臟大小、射血分數、瓣膜是否異常問題，是否存在心臟結構性病變，幫助鑑別是否存在其他基礎心臟疾病，還可以明確是否存在心包積水。

血液常規

通過分析淋巴球數量和比值，間接顯示病毒感染。

心肌酵素譜和心肌標誌物檢查

可檢測出肌酸磷化酶是否升高，提示心肌細胞是否受損，肌鈣蛋白I指標升高尤其具有特異性。心房鈉肽檢查可以根據不同年齡的正常值區間判斷是否存在心臟衰竭。

心臟導管檢查和心內膜切片檢查

可以測量心內壓力變化，判斷心功能不全。在某些情況下，醫生會使用特殊的儀器取出少量的心肌組織樣本，提示心肌感染可以作為心肌炎診斷的「金標準」。

心肌炎在國際上尚無統一的診斷標準，多需要結合既往感染病史，新出現的急性胸痛、心臟衰竭、心律失常，結合相應對的臨床表現、體徵、心肌酵素學、心電、超音波心動圖、心臟核磁以及心肌切片檢查可診斷，需要排除冠心病 風濕性心臟病、瓣膜病等基礎心臟疾病。在大多數病毒性心肌炎病例中，也可能引起近期上呼吸道感染或腸炎的病史。當病人出現心臟衰竭並且推測是由於心肌炎引起的心肌症時，必須排除先天性、瓣膜性、缺血性和肺源性心臟病。接下來，必須考慮非炎性的特定心肌疾病。

在其他幾種情況下，也應考慮診斷心肌炎：

• 當病毒、細菌、立枯病、真菌或寄生蟲感染的全身表現與心血管功能的新異常有關時。由於包括柯薩奇A在內的許多心肌症毒也具有肌向性，因此在這種情況下併發出現肌肉酸痛，尤其是肌肉壓痛，應增加對心肌炎的懷疑。
• 當急性病毒感染，尤其是細小病毒B19引起的兒童時期的發疹性疾病，伴有心搏過速，與發燒不成比例。
• 當感染性疾病表現為心包炎的證據時。
• 當病人表現出急性心肌梗塞的臨床體徵和症狀時，尤其是如果冠狀動脈造影正常時。

注意同其他能引起心肌損傷的疾病相鑑別：

• 老人常見的各種類型的心絞痛，主要是由於冠狀動脈狹窄、痙攣導致心臟供血不足，引起心前區疼痛。一般經過口服藥物可以有效緩解。
• 心肌梗塞同心肌炎一樣，可以出現相同的一系列症狀。不同的是，心肌炎大部分有明確的感染病史，而心肌梗塞多見於冠狀動脈粥狀硬化後出現冠狀動脈狹窄、阻塞，導致心肌不同範圍的壞死。

在許多情況下，心肌炎可通過避免勞累、適當休息自行改善或通過治療改善，從而使疾病完全復健。心肌炎的治療重點在於治療病因和症狀，以支持治療為主。

急性心肌炎需要臥床休息，劇烈活動可增加死亡率。因此，急性期至少完全臥床2週，待心功能恢復，4週內可以開始輕微活動；急性心肌炎病人6個月內不能進行競技性體育運動。對於急性心肌炎無心臟衰竭病人，4周後可適當進行體育鍛煉。有心臟衰竭者嚴格臥床，至心臟衰竭控制穩定、心臟檢查明顯好轉，再開始輕微活動。

呼吸支持

猛爆性心肌炎可能出現嚴重的心臟衰竭，肺水腫嚴重，可能出現呼吸衰竭，猛爆性心肌炎出現低心輸出量症候群時，應做好機械通氣的準備。其好處包括減少後負荷，減少肺水腫以及由此提高的氣體交換效率。因此應儘早考慮通氣支持，以減少氧氣消耗並改善心輸出量。

心臟衰竭的治療

分為藥物治療和機械輔助治療。藥物治療可應用利尿劑和血管活性藥物減輕心臟前後負荷，改善心功能，應用β受體阻斷劑和ACEI和ARB藥物，抑制RAAS系統活性，抗心室重構。也可應用外源性腦鈉肽改善心臟衰竭。機械輔助治療包括主動脈內氣球輔助泵（IABP）、左心輔助泵、體外循環膜氧合器（E公分O）尤其用於猛爆性心肌炎病人，延長生存時間，降低死亡率。

抗心律失常

包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括β受體 阻斷劑、 Amiodarone ，適用於有症狀得非持續性室速，當出現嚴重的房室傳導阻滯可應用臨時起搏器治療通知應用糖皮質類固醇衝擊治療，但糖皮質類固醇在猛爆性心肌炎的治療中尚存在爭議。

血管緊張素轉換酶抑制劑

多用 Enalapril ，卡托普利；血管緊張素II受體阻斷劑。氯沙坦和纈沙坦，抑制RAAS系統激活，阻止心室重構。

β受體阻斷劑

如美托普洛，比索洛爾和 Carvedilol ，可以抗心律失常，減少心源性猝死，同時抑制交感神經活性，阻止心室重構，改善預後。

利尿劑

如速尿，可減輕鈉和液體的滯留。減少心臟負荷，改善心功能不全。特別能改善左心臟衰竭引起的呼吸窘迫。

Milrinone

可以增加心肌收縮力，改善左心室舒張能力，降低周圍血管阻力，能明顯改善心功能不全，可改善心臟衰竭症狀，但不改善病人預後。

免疫抑制劑

對於猛爆性心肌炎，為減少免疫介導的心肌損傷，可靜脈應用免疫球蛋白。

改善心肌代謝藥物

急性心肌炎可應用改善心肌代謝，抗氧化藥物，比如維他命C，輔酶Q10，磷酸肌酸鈉等。

手術治療的選擇，主要根據心肌發生的不同併發症來進行選擇。

植入心臟起搏器

對於存在嚴重房室傳導阻滯、以及竇性心搏過緩，竇性停搏等，可以置入臨時或者永久性的心臟起搏器，維持正常心率。

心臟移植

這項手術主要針對心肌炎併發慢性擴張型心肌症病人而言。慢性擴張型心肌症病人長期變化會導致心臟泵血功能嚴重下降，進行心臟移植可能是其唯一的治療途徑。但這項手術涉及問題眾多，開展不多。

心肌炎對人體的損傷輕重不同，經過積極對症治療可以治癒通常預後良好；慢性活動性心肌炎、慢性遷延性心肌炎通常不可治癒；猛爆性心肌炎和重症心肌炎進展快、死亡率高。

輕型心肌炎可治癒，慢性活動性心肌炎、慢性遷延性心肌炎可能進展為擴張型心肌症或者限制性心肌症，不可治癒。

輕型心肌炎可治癒，不影響壽命，猛爆性心肌炎死亡率極高，慢性心肌炎如不併發不可救治心律失常、心源性猝死，嚴重心臟衰竭，可以長期存活。

輕症病人通過一般治療，能完全緩解症狀，在疾病初期1個月複查一次，存在頻發心律失常、按症狀發作複診。藥物維持有效，1個月1次。

心肌炎病人存在併發症，需要以有營養，高蛋白，好消化的食物為主。根據病情嚴重與否，適當限制水分攝入。

• 多吃有助於保護心臟的食物，包括大量的水果和蔬菜、堅果。吃含有健康脂肪的食物，例如核桃、鮭魚、和大豆油。需要避免吃鹹肉、鹹菜、醃製品等食物，減少禽蛋類食物。
• 限制飲酒，酒精對人體健康有害，心肌炎病人需要限制飲酒。

心肌炎病人病情有輕有重，需根據不同病情採取個體化的護理方案，日常應多休息，少做體力活動，嚴格遵醫囑用藥。

體力活動

心肌炎急性期應多休息，少做體力活動，至少6個月時間。

清淡飲食

戒菸忌酒、低鹽飲食、營養充足、選擇易消化和富含維他命與蛋白質的食物。

心肌炎多發於病毒感染，需要重視疾病初期發現、初期診斷、初期治療，日常注意避免患有病毒或流感樣疾病的人接觸，養成良好的衛生習慣。

• 避免患有病毒或流感樣疾病的人復健之前，儘量避免接觸他人。
• 遵循良好的衛生習慣，定期洗手可以幫助預防疾病傳播。
• 避免不潔性行為，為了減少感染愛滋病毒相關心肌疾病的機會，進行安全的性行為。重視安全用藥。
• 接種疫苗，多關注疫苗信息，包括可預防風疹和流行性感冒的疫苗。如有條件，提倡接種。