心臟衰竭

心臟衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致，心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組症候群，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液瀦留。心臟衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，目前尚不能治癒，預後較差。

根據心臟衰竭發生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心臟衰竭和急性心臟衰竭。

急性心臟衰竭

慢性穩定性心臟衰竭惡化稱為失代償性心臟衰竭，如失代償突然發生則稱為急性心臟衰竭。另一種形式為心臟急性病變導致的新發心臟衰竭。

慢性心臟衰竭

在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現心臟衰竭症狀、體徵。慢性心臟衰竭症狀、體徵穩定1個月以上稱為穩定性心臟衰竭。

根據心臟衰竭發生位置分為左心臟衰竭、右心臟衰竭和全心臟衰竭

左心臟衰竭

左心臟衰竭由左心室代償功能不全所致，以肺循環淤血為特徵，臨床上較為常見。

右心臟衰竭

單純性右心臟衰竭主要見於肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環淤血為主要表現。

全心臟衰竭

心肌炎、心肌症病人左、右心同時受損，左、右心臟衰竭可同時出現而表現為全心臟衰竭。

心臟衰竭是一種複雜的臨床症候群，病因複雜，目前尚沒有統一的分類，各類病因之間存在重疊，許多病人往往是因為多種心血管病因和非心血管因素共同導致的。

急性心臟衰竭

• 急性瀰漫性心肌損害，如急性心肌梗塞，急性心肌炎等。
• 急性心臟後負荷過重，如突然血壓顯著升高，或高血壓危象，原有瓣膜狹窄（二尖瓣、主動脈瓣）或左室流出道梗阻者突然過度體力活動，快速心律失常。
• 急性容量負荷過重，如急性心肌梗塞、感染性心內膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全，腱索斷裂、瓣膜穿孔等導致的急性瓣膜返流，輸液過多過快等。

慢性心臟衰竭

原發性心肌損害

如冠心病心肌缺氧和（或）心肌梗塞是引起心臟衰竭的最常見的原因之一；各種類型的心肌炎及心肌症均可導致心臟衰竭，以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌症最為常見；心肌代謝障礙性疾病。以糖尿病心肌症最為常見，其他如維他命B1缺乏及心肌澱粉樣變性等均屬罕見。

心臟負荷過重

見於高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久的負荷過重，使心肌發生結構和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。

容量負荷（前負荷）過重

見於心臟瓣膜關閉不全，血液返流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等。左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病，如房室、間隔缺損、動脈導管未閉等。伴有全身血容量增多或循環血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進症、香港腳性心臟病等。容量負荷增加，初期心室腔代償性擴大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現失代償表現。

感染

呼吸道感染最常見，感染性心內膜炎也不少見。

心律失常

心房顫動是器質性心臟病最常見的心律失常之一。各種類型的快速性心律失常及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發心臟衰竭。

血容量增加

鹽攝入過多、輸液過多、過快等。

甲狀腺機能亢進

甲狀腺機能亢進使心搏出量增高，回心血量增多，加重了心臟容量負荷。此外甲狀腺素使心率增快，代謝率升高，使心肌耗氧量也提高。

妊娠

原有心臟病的基礎上發生妊娠時，循環血量隨著妊娠的月份而增加，心臟前負荷增加，可能導致心臟衰竭失代償，出現心臟衰竭，妊娠至32～34週，應在嚴密監護下繼續妊娠。在醫生指導下，如出現危及生命的情況應終止妊娠。

貧血

血紅素低於7.0g/L者，可出現代償性心輸出量增高。

腦體力勞動、情緒改變，溫度過高或過低

可增加氧耗量造成或加重心臟衰竭。

治療不當

不恰當的自行停止利尿劑或者降壓藥物等。

電解質不平衡和酸鹼平衡失調

如酸中毒、低血鉀、低血鈣。

我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病呈上升趨勢，醫療水平的提高使心臟疾病病人生存期延長，導致我國心臟衰竭患病率呈持續升高趨勢。發達國家的心臟衰竭患病率為1.5%~2.0%，≥70歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學調查顯示，我國35~74歲成人心臟衰竭患病率為0.9%。我國人口基數龐大，人口老齡化日趨嚴重，綜合我國心血管危險因素和心血管疾病發病、患病不斷增加的現狀，可以預見未來一段時間內我國的心臟衰竭疾病負擔將會不斷加重。

• 有高血壓、冠心病、糖尿病等病史者。
• 有應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，或心肌症家族史。
• 肥胖、代謝症候群病人。
• 以往有心肌梗塞的病人。
• 有結構性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者。

心臟衰竭的臨床表現以肺淤血及心排血量降低、體靜脈淤血表現為主，常伴呼吸困難、液體瀦留、運動耐受性降低和生存時間明顯縮短。

急性心臟衰竭

突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊，血壓可持續下降直至休克。

慢性心臟衰竭

程度不同的呼吸困難

• 勞力性呼吸困難：是左心臟衰竭最早出現的症狀，引起呼吸困難的運動量隨心臟衰竭程度加重而減少。
• 端坐呼吸：肺淤血達到一定的程度時，病人不能平臥，高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉。
• 夜間陣發性呼吸困難：入睡後突然因憋氣而驚醒，被迫採取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為「心源性氣喘」。
• 急性肺水腫：是「心源性氣喘」的進一步發展，是左心臟衰竭呼吸困難最嚴重的形式。

咳嗽、咳痰、咳血

咳嗽、咳痰常於夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色渗出性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲，嚴重可咳粉紅色泡沫樣痰。

乏力、疲倦、頭暈、心慌

因心排血量下降，器官、組織灌注不足所致。

少尿及腎功能損害症狀

嚴重的左心臟衰竭時腎血流量明顯減少，病人可出現少尿。

• 低心排血量相關的症狀，如神志模糊、軟弱、肢體冰冷。
• 心臟衰竭初期可出現夜尿增多，少尿是心臟衰竭加重的一種徵兆。
• 長期慢性的腎血流減少可出現腎功能不全的表現，即心腎症候群。
• 心臟衰竭病人可有貧血的症狀。
• 重度心臟衰竭的老年病人，可出現反應遲鈍、記憶力減退、焦慮、頭痛、失眠、惡夢等精神症狀。

肺部感染

心臟衰竭時出現肺部淤血的情況，可能造成肺部的感染，繼發肺炎。

血栓形成和肺栓塞

心臟衰竭病人長期臥床或者下肢水腫影響下肢靜脈回流易發生下肢靜脈栓塞，栓子脫落造成肺栓塞。

腦梗塞和腦動脈栓塞

心臟衰竭時心臟向外泵血減少，會影響腦供血，可引起短暫性腦缺血發作或者腦梗塞。當心臟衰竭時心腔內可能產生血栓，血栓脫落至腦動脈可能導致腦栓塞。

心律失常

心臟衰竭病人可出現各種類型的心律失常，首先要治療基礎疾病，改善心功能，糾正神經內分泌過度激活，並注意尋找、糾正誘發因素，如感染、電解質 失調(低血鉀症、低鎂血症、高血鉀症)、心肌缺氧、低氧、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退症等。

對於既往有動脈粥狀硬化、高血壓、肥胖、風濕熱以及心肌症病史的人群，要控制危險因素和干預生活方式，如有呼吸困難、乏力等症狀應及時就醫。

• 有突發嚴重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰或口鼻湧出。
• 出現勞力性呼吸困難，即呼吸困難隨運動量增加而加重，因呼吸困難導致基本生活的活動受限。
• 不能平臥，高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉者。
• 咳嗽、咳痰、咳血，尤其咳嗽、咳痰常於夜間發生。
• 呼吸困難合併腹脹、乏力、食欲不振、尿少、下肢水腫時應考慮心臟衰竭加重。

• 大多病人優先考慮去心血管內科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如靜脈栓塞、肺部感染等，可到相應科別就診，如周圍血管科、呼吸內科科。

• 夜間是否有陣發性呼吸困難？（入睡後突然因憋氣而驚醒、被迫採取坐位）
• 是否有以下症狀？（如呼吸困難、乏力、疲倦、頭暈、心慌、尿少、水腫等）
• 既往有無心臟病病史？多長時間？
• 既往有沒有高血壓等其它病史？服用什麼藥物？
• 有沒有藥物過敏史？

實驗室檢査

初始診斷評估包括全血計數、腎功能、血糖、白蛋白、肝功能等。一般低鈉和肌酸酐水平高是急性心臟衰竭病人預後不良的徵象。

動脈血氣分析

所有嚴重呼吸窘迫的病人都應進行血氣分析，了解氧分壓、二氧化碳分壓和酸鹼平衡情況。由於組織灌注不足和C02瀦留引起酸中毒的病人預後較差。

腦鈉肽

急性期檢測BNP和NT-proBNP可幫助鑑別是否存在心臟衰竭導致的呼吸困難，治療過程中通過判斷腦鈉肽水平是否下降30%判斷心臟衰竭治療療效，心臟衰竭緩解期的腦鈉肽水平也用於評估心臟衰竭病人的預後。

心電圖

反應心率、心律、心臟傳導和心臟電活動的最簡單便捷廉價的檢查，幫助尋找心臟衰竭原發病，評估心臟衰竭發生心源性猝死以及惡性心律失常的風險，幫助診斷是否存在ST段抬高型或非抬高型心肌梗塞、心肌缺氧、心肌損傷、心室肥厚、束支傳導阻滯、各種心律失常、Q-T間期延長等。

胸部X線

所有急性心臟衰竭病人一經住院就應立即進行胸部X線檢査，以便評價肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、積水和滲出等。

超音波心動圖

所有心臟衰竭病人應儘可能及早進行超音波心動圖檢査，評估左右心室收縮功能、舒張功能、瓣膜結構和功能、心包情況，各腔室壓力，並幫助尋找心臟衰竭對的原發心臟疾病情況等。

心臟衰竭診斷標準十分複雜，需要區分急性心臟衰竭、慢性心臟衰竭、左心臟衰竭、右心臟衰竭、全心臟衰竭、收縮功能保留性心臟衰竭或者收縮功能減低性心臟衰竭等，臨床上一般依據病史、病因、臨床表現和實驗室檢查綜合作出診斷。心臟衰竭的症狀是重要的診斷依據。在評價心功能和診斷心臟衰竭的同時應就其有無明顯心臟衰竭、類型、級別、嚴重程度、風險及預後、相關併發症等作出評價以指導臨床治療。

左心臟衰竭的鑑別診斷

左心臟衰竭有夜間陣發性呼吸困難，稱之為心源性氣喘，應與支氣管氣喘相鑑別。左心臟衰竭多見於老人有高血壓或基礎心臟病史；支氣管氣喘多見於青少年，有過敏史或者有呼吸系統疾病病史。前者發作時必須坐起，重症者肺部有乾濕性囉音，甚至咳粉紅色泡沫痰；後者並不一定強迫坐起，咳白色黏痰後呼吸困難常可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。

右心臟衰竭的鑑別診斷

• 與心包積水、縮窄性心包炎相鑑別。心包積水、縮窄性心包炎時由於腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現，應根據病史、心臟及周圍血管體徵進行鑑別，超音波心動圖檢查可得以確診。
• 與肝硬化腹水相鑑別。除基礎心臟病體徵有助於鑑別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體徵。

治療原則或目標為改善或消除症狀和體徵，逆轉或延緩心臟重構，降低病死率或致殘率。此外自我管理和定期隨訪至關重要。

急性心臟衰竭

鎮靜劑

氣短、呼吸困難、焦慮和胸痛的急性心臟衰竭病人初期給予嗎啡。可重複使用，要監測呼吸情況，有嘔吐可使用鎮吐藥，伴低血壓、心搏過緩、進行性房室傳導阻滯或C02瀦留病人慎用。

快速利尿

適用於有肺淤血和容量超負荷症狀存在的急性心臟衰竭。起始階段應定時監測尿量，可留置導尿管監測尿量以便評價治療反應。如果有容量超負荷，吠塞米靜滴劑量可依據腎功能和口服劑量情況增加。袢利尿藥與噻嗪類利尿藥合用可預防利尿藥抵抗，合併低鈉血症的心臟衰竭病人可應用托伐普坦。

血管擴張劑

急性肺水腫時，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜脈滴注。如有低血壓則可與多巴酚丁胺合用，兩者合用可降低心臟前後負荷，又可避免血壓過度下降。

洋地黃類藥物

適用於有心房顫動伴快速心室率，並已知有心臟擴大伴左心室收縮功能不全者。對急性心肌梗塞發生後24h內不宜用洋地黃類藥物。另外，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物無效。

氨基非林

可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，並有增強心肌收縮力及擴張周圍血管作用。

慢性心臟衰竭

利尿劑

是心臟衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血症狀，減輕水腫有十分顯著的效果。長期維持，水腫消失後，應以最小劑量無限期使用，但是不能將利尿劑作單一治療。電解質不平衡是長期使用利尿劑最容易出現的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重後果，應注意監測血鉀、血鈉變化。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑

• 血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：限制心肌、小血管的重塑，以達到維護心肌的功能，推遲充血性心臟衰竭的進展，降低遠期死亡率的目的。
• 血管緊張素受體阻斷劑：ACE抑制劑引起的乾咳不能耐受者，可改用血管緊張素受體阻斷劑，用藥的注意事項與血管緊張素轉換酶抑制劑類同。
• 醛固酮受體阻斷劑（ARBs）的應用：如 Spironolactone 等，在心臟衰竭治療中的應用已有較長的歷史。

血管擴張劑

慢性心臟衰竭已不主張常規應用，僅對於不能耐受ACEI抑制劑的病人，可考慮應用小靜脈擴張劑和擴張小動脈的α1受體阻斷劑。

心臟再同步化治療

推薦植入CRT或CRT-D，以降低因心臟衰竭住院和早亡的危險。

埋藏式心律轉復除顫器

降低猝死危險。

主動脈內氣球反搏術

通過動脈置入一根帶氣囊的導管到降主動脈內、左鎖骨下動脈開口的遠端，在心臟舒張期氣囊充氣，心室收縮前氣囊排氣，從而起到輔助衰竭心臟的作用，是最廣泛應用的心臟輔助裝置。

心室輔助裝置

本治療傳統上用於心源性休克，難治性心律失常病人也是候選對象。終末期心臟衰竭病人無法接受心臟移植者，置入左室輔助裝置可明顯提高生存率和生活質量。

心臟移植

主要適用於無其他可選擇治療方法的重度心臟衰竭病人。

• 吸氧：鼻導管吸氧或面罩給氧，氧氣可通過40%~70%的乙醇溶液等去泡沫劑，必要時用呼吸機。
• 體位：病人取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。
• 除藥物應用外，心臟衰竭病人的治療還應重視體重管理、飲食管理及病因治療。同時，應注意監測液體出入量、電解質水平等防止藥物副作用發生。

心臟衰竭目前尚不能治癒，預後差，積極治療可提高運動耐量，改善生活質量，降低死亡率，病人應遵醫囑積極複查。

心臟衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，目前尚不能治癒。

心臟衰竭病人如果護理得當，治療及時，能夠降低死亡率。

根據病人情況制定隨訪頻率和內容，心臟衰竭住院病人出院後 2~3 個月內死亡率和再住院率高達 15% 和 30%，因此將出院後初期心血管事件高發這一時期稱為心臟衰竭的易損期。優化慢性心臟衰竭的治療是降低易損期心血管事件發生率的關鍵，因病人病情不穩定，需進行藥物調整和監測，應適當增加隨訪頻率，2 周 1 次，病情穩定後改為 1~2 個月 1 次。

心臟衰竭病人血容量增加，且體內鈉瀦留，因此減少鈉鹽的攝入有利於減輕水腫症狀，同時還應注意監測液體出入量，管理體重等。

• 低鹽飲食，輕度心臟衰竭者，鈉鹽攝入應控制在2～3g/d，中到重度心臟衰竭者應<2g/d；在嚴重低鈉血症（血鈉<130mmol/L）者，液體入量應<2L/d，並適量補鈉。
• 應低脂飲食，對營養不良病人應加強營養支持。
• 忌飲酒。

心臟衰竭病人護理時應注意長期臥床，易發生靜脈栓塞形成肺栓塞，同時也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應鼓勵心臟衰竭病人主動運動，適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善活動耐量，並改善疾病預後。

• 病人應進行合理生活方式調整，包括健康的生活方式、平穩的情緒、適當的誘因規避、規範的藥物服用、合理的隨訪計劃等。
• 體重管理，體重改變往往出現在臨床體液瀦留症狀和體徵之前更為敏感，通常體重增加超過2kg/3d，則提示需調整利尿劑劑量。
• 活動，根據病情輕重不同，在不誘發症狀的前提下，從床邊小坐開始逐步增加有氧運動。

對於可加重心臟衰竭症狀的藥物，應儘量避免使用。

• 非類固醇類抗炎藥會引起鈉瀦留、外周血管收縮，減弱利尿藥和ACEI的療效，並增加其毒性。
• 皮質激素、生長激素或甲狀腺激素等激素療法。
• I類抗心律失常藥物。
• 大多數CCB，包括地爾硫革、 Verapamil 等。
• 心肌營養藥，包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化藥等，因療效尚不確定，且和治療心臟衰竭的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用。

建議對所有病人進行臨床評估以識別心臟衰竭危險因素，臨床證據顯示通過控制心臟衰竭危險因素、治療無症狀的左心室收縮功能異常等有助於延緩或預防心臟衰竭的發生。

• 積極防治各種器質性心臟病。
• 避免各種心臟衰竭的誘發因素，防治呼吸道感染，風濕活動，避免過勞，控制心律失常，限制鈉鹽，避免應用抑制心肌收縮力的藥物，對妊娠前或妊娠初期已有心功能不全者應節制生育。
• 積極防治影響心功能的合併症，如甲狀腺功能亢進，貧血及腎功能不全等。