副甲狀腺功能減退症

副甲狀腺功能減退症簡稱甲旁減，是指副甲狀腺激素(PTH)分泌過少或效應不足而引起的一組臨床症候群。其臨床特徵有低鈣血症、高磷血症和由此引起的神經肌肉興奮性增高，及軟組織異位鈣化等，同時副甲狀腺激素水平低於正常或處於與血鈣水平不相應的「正常」範圍。副甲狀腺功能減退症通常需長期使用激素進行治療，起病隱匿，病情輕的病人初期可以沒有任何特異症狀，典型病人可有畏寒、嗜睡、記憶力減退、面色蒼白等症狀、體徵。

根據病變發生的部位可分為以下三種：

原發性甲狀腺低下

原發性甲狀腺低下是由於甲狀腺腺體本身病變引起的甲狀腺低下，占全部甲狀腺低下的95%以上，且原發性甲狀腺低下主要是由自身免疫、甲狀腺手術和甲狀腺亢進Ⅰ治療所致。

中樞性甲狀腺低下

中樞性甲狀腺低下由下丘腦和垂體病變引起的甲狀腺刺激素釋放激素，或者甲狀腺刺激素產生和分泌減少所致的甲狀腺低下，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產後大出血是其較常見的原因；其中由於下丘腦病變引起的甲狀腺低下稱為三發性甲狀腺低下。

甲狀腺激素抵抗症候群

甲狀腺激素抵抗症候群是由於甲狀腺激素在外周組織實現生物效應障礙引起的症候群。

甲狀腺手術損傷或自身免疫性損傷是常見的病因，其他還包括遺傳性疾病、副甲狀腺放療和副甲狀腺貯積性、浸潤性疾病，例如血色病、威爾森氏症、肉芽腫或轉移性癌。

手術因素

甲狀腺手術是最常見的導致副甲狀腺功能減退的病因，甲狀腺手術、副甲狀腺手術或治療頭頸癌的頸部根治性手術，均可造成副甲狀腺功能減退，其可能為一過性，在數日、數周或數月內恢復，也可能為永久性，甚至可能為間歇性。一過性副甲狀腺功能減退可由手術切除副甲狀腺或影響其血供所致，而間歇性副甲狀腺功能減退則由副甲狀腺儲備下降所致。

自身免疫因素

自身免疫性因素是副甲狀腺功能減退的第二大病因，免疫介導的副甲狀腺破壞通常引起永久性副甲狀腺功能減退。永久性副甲狀腺功能減退是自身免疫性多內分泌腺病、念珠菌症、外胚層營養不良症候群的一部分，該症候群又稱Ⅰ型自身免疫性多發內分泌腺病症候群，是自身免疫調節因子基因突變的結果。

遺傳因素

嬰兒和兒童可能出現副甲狀腺發育異常相關缺陷引起的遺傳缺陷疾病，包括單純性副甲狀腺功能減退、副甲狀腺功能減退合併先天性多系統異常、副甲狀腺功能減退合併先天性代謝異常，以及副甲狀腺抵抗症候群。基因缺陷可以為常染色體顯性或隱性遺傳，及X連鎖隱性遺傳，而線粒體DNA突變和缺失極為罕見。

其他因素

副甲狀腺破壞所致副甲狀腺功能減退，其病因包括副甲狀腺放療和副甲狀腺貯積性、浸潤性疾病，例如血色病、威爾森氏症、肉芽腫或轉移性癌，但都非常少見。

副甲狀腺功能減退症為少見病，多數國家和地區缺乏患病率資料，我國缺少相關流行病學資料。

甲狀腺手術者

甲狀腺與副甲狀腺關係解剖關係密切，甲狀腺手術、副甲狀腺手術或治療頭頸癌的頸部根治性手術均可導致副甲狀腺損傷，造成副甲狀腺功能減退。

有家族史者

該疾病有可能因基因缺陷所致，基因缺陷包括常染色體顯性或隱性遺傳、X連鎖隱性遺傳、線粒體DNA突變和缺失。

副甲狀腺區放療者

副甲狀腺區放療亦會導致副甲狀腺損傷，導致副甲狀腺功能減退。

營養不良者

營養不良者因為飲食攝入不足，機體攝入鎂元素過少，導致血液鎂濃度降低，進而導致副甲狀腺激素分泌降低。

需要長期輸血者

長期輸血可能會導致鐵沉積於副甲狀腺，進而導致副甲狀腺分泌甲狀腺激素減少。

低鈣血症和高磷血症是副甲狀腺功能減退的臨床生化特徵，是否出現臨床表現則取決於血鈣下降的速度、程度及其持續的時間。其臨床特徵有低鈣血症、高磷血症和由此引起的神經肌肉興奮性增高及軟組織異位鈣化等，可能出現白內障、骨質硬化、念珠菌病等併發症。

肌肉、神經和精神表現

病人可表現疲乏、四肢及口周麻木，神經肌肉興奮性增高，出現肌肉痙攣，表現為手足搐搦、喉痙攣和哮鳴，以及支氣管痙攣和氣喘。部分基底節鈣化病人會發生帕金森氏症、痴呆及其他運動障礙，如肌肉張力障礙、偏側投擲症、舞蹈手足徐動症、動眼神經危象等。

外胚層營養不良

可出現皮膚乾燥、浮腫且粗糙，以及具有特徵性橫溝的脆甲症。

眼部表現

可引起白內障及角結膜炎，出現視物模糊、結膜充血等。

胃腸道症狀

可有長期便秘、發作性腹部絞痛。

心血管症狀

充血性心臟衰竭、胸悶、胸痛、呼吸困難、心律失常。

牙齒異常

當低鈣血症出現在發育初期時，可引起牙齒異常，包括牙齒發育不良、牙萌出失敗、牙釉質及牙根形成缺陷、蛀牙磨損等。

骨骼改變

先天性副甲狀腺功能減退症候群病人或者病程長、病情重病人可能有骨質硬化、骨皮質增厚和顱面骨畸形，可有骨骼疼痛、畸形症狀。

轉移性鈣化

多見於腦基底節，常對稱性分布。腦CT檢查陽性率高，約50%左右。

白內障

長期的低鈣血症引起玻璃體渾濁，導致白內障，與病情的嚴重程度及持續時間密切相關，治療低鈣血症可阻止白內障進展。

黏液水腫性昏迷

黏液水腫性昏迷是甲狀腺低下危及生命的併發症。如不及時治療，預後極差，病樞對缺氧和二氧化碳瀦留反應降低，呼吸功能障礙所死率達60%以上。

感染

甲狀腺機能低下的病人容易發生感染，最常見為上呼吸道感染，病人常常表現為發熱、咽痛、頸部疼痛、白血球升高或降低等。

腎上腺危象

對甲狀腺低下替代治療過度，可導致腎上腺危象。甲狀腺減退治療中糖皮質類固醇的補充極其重要，因甲狀腺低下病人存在潛在的腎上腺皮質功能儲備不足，單純補充甲狀腺素會因基礎代謝恢復加重糖皮質類固醇的缺乏，可導致腎上腺危象。

甲狀腺手術術後病人或不明原因的反覆手足搐搦、疲乏、四肢口周麻木的病人，優先就診於內分泌科。需要完善副甲狀腺激素、電解質、副甲狀腺都卜勒超音波、25羥維他命D、頭顱CT、24小時尿鈣來明確診斷，需要排除維他命D缺乏、腎功能不全、CaSR激活突變等疾病所致的低鈣血症。

• 對於甲狀腺手術術後病人或不明原因的反覆手足搐搦、疲乏、四肢口周麻木，高度懷疑副甲狀腺功能減退，應及時到醫院進一步檢查明確診斷。
• 對於已明確診斷並給予治療，手足搐搦仍反覆發作，考慮病情未得到有效控制，應及時到醫院調整治療方案。

• 大部分病人優先考慮內分泌科就診。
• 如果出現其他併發症，如心臟衰竭、心律失常，需到心血管內科等相應科別聯合就診。

• 目前症狀持續有多久了？
• 之前有沒有甲狀腺手術？
• 目前都有什麼症狀？(例如手足抽搐、乏力、口角麻木等)這些症狀多久出現一次？每次能持續多久？在什麼情況下能夠很快緩解？
• 既往有無其他的病史？
• 之前有沒有進行過治療？

血鈣

副甲狀腺功能減退病人均存在低鈣血症，血總鈣水平≤2.2mmol/L；有症狀者血總鈣值多≤1.88mmol/L，血游離鈣≤0.95mmol/L｡

血磷

多數病人血磷增高，部分病人正常｡

尿鈣和磷

一般情況下尿鈣減少，尿磷排量也減少。接受鈣和維他命D製劑治療的副甲狀腺功能減退病人，隨著血鈣水平的糾正，易出現高鈣尿症｡

骨轉換指標

副甲狀腺功能減退病人血鹼性磷酸酶水平正常，血Ⅰ型膠原羧基末端肽水平可正常或偏低｡

血副甲狀腺激素檢查

副甲狀腺功能減退病人血副甲狀腺激素水平一般情況下低於正常，也可以在正常範圍。因低鈣血症對副甲狀腺是一種強烈刺激，當血清總鈣值≤1.88mmol/L時，血副甲狀腺激素值應有5~10倍的增加，所以低鈣血症時，如血副甲狀腺激素在正常範圍，仍屬副甲狀腺功能減退，測血副甲狀腺激素時，應同時取血測血鈣，兩者綜合分析｡

其他檢查

建議應用頭顱計算機斷層照相術平掃評估有無顱內鈣化及範圍；應用裂隙燈檢查評估是否併發低鈣性白內障；應用腹部超音波，必要時泌尿系統CT評估腎臟鈣化/泌尿系統結石。如需要了解副甲狀腺功能減退病人的骨密度，可通過雙能X線吸收測定法進行檢測。

甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)

甲狀腺抗體是確定原發性甲狀腺低下病因和診斷自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)的主要指標。一般認為TPOAb的意義較為肯定，如果TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細胞已經發生損傷。

• 根據甲狀腺低下的症狀和體徵可初步診斷。
• 實驗室檢查血清TSH增高，FT4減低，原發性甲狀腺低下即可以成立。進一步尋找甲狀腺低下的病因。如果TPOAb陽性，可考慮甲狀腺低下的病因為自身免疫性甲狀腺炎。
• 實驗室檢查血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲狀腺低下。做TRH刺激試驗證實，進一步尋找垂體和下丘腦的病變。

貧血

甲狀腺激素缺乏時，骨髓組織氧化過程減慢，造血功能障礙，易引發貧血。絕大多數甲狀腺低下伴貧血的病人為輕、中度正常色素或低色素小細胞性貧血。此時需與其他貧血疾病相鑑別，一般通過血紅素檢查可明確貧血類型。

垂體腫瘤

原發性甲狀腺低下時TRH分泌增加可以導致高泌乳激素血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可行磁振造影鑑別。

低T3症候群

嚴重的全身性疾病、創傷和心理疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機體內分泌系統對疾病的適應性反應。主要表現在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常，可通過血清檢查鑑別。

副甲狀腺功能減退病人需要終身治療，副甲狀腺功能減退症的治療視其輕重緩急而定，主要通過急診治療、藥物治療、手術治療而達到緩解症狀，提高並維持血清鈣濃度在正常低限範圍的目的。

急性副甲狀腺功能減退病人的血鈣和副甲狀腺激素(PTH)水平迅速降低，會誘發急性症狀。當病人出現手足搐搦、癲癇發作或心電圖顯示QT間期顯著延長時，需要緊急治療。對於成人，治療首先是靜脈給予葡萄糖酸鈣溶靜脈注射，之後靜脈輸注葡萄糖酸鈣。

鈣劑

對於病情穩定的慢性副甲狀腺功能減退成人，需要長期口服鈣劑，鈣劑常用的是碳酸鈣。但中老年病人和胃酸缺乏者可能對其吸收不良，此時可用其他製劑，例如枸櫞酸鈣。

維他命D

維他命D常用的為骨化三醇，不同病人對維他命D的需求量有很大差異，正確的劑量主要是通過反覆嘗試來確定。

副甲狀腺激素替代治療

鑑於副甲狀腺功能減退實際上是激素缺乏，補充所缺乏的激素，即副甲狀腺激素(1-84)或者副甲狀腺激素(1-34)可能是不錯的治療手段。對於慢性副甲狀腺功能減退病人，如果無法通過補充鈣和維他命D來維持血清鈣及尿鈣水平穩定，則可選擇加用重組人副甲狀腺激素(1-84)或者副甲狀腺激素(1-34)。

抗癲癇藥物

常用的藥物有 Valproic Acid 、 Phenytoin Sodium 、 Carbamazepine ，可以控制癲癇的發作。

噻嗪類利尿劑

常用藥物為 Chlorthalidone ，此類藥物可以減少鈣經過尿液排泄，增加腎小管對鈣的重吸收，提高血液中鈣的濃度。

左甲狀腺素(L-T)

治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常範圍內，需要終身服藥。治療的劑量取決於病人的病情、年齡、體重和個體差異。

副甲狀腺移植術主要是將供體的副甲狀腺移植到副甲狀腺功能減退病人體內，由移植到體內的副甲狀腺分泌副甲狀腺激素，維持機體正常副甲狀腺激素水平，從而達到治療目的。但是還存在供體來源、排異反應等諸多問題，因此尚在研究中，未應用於臨床治療。

副甲狀腺功能減退通常無法根治，需長期應用鈣劑及維他命D治療，如果通過治療提高並維持血清鈣濃度，則預後較好。因此，決定預後的重點是能否得到初期正確的診斷和合理的治療。

副甲狀腺功能減退病人通常無法治癒，病人需要積極配合治療，定期複診。

副甲狀腺功能減退病人通過長期應用鈣劑及維他命D治療，達到提高並維持血清鈣濃度的治療目的，則對壽命沒有明顯影響。

副甲狀腺功能減退病人如果發作手足搐搦、癲癇等症狀，應該及時複診。如果症狀控制穩定，應每月複診一次，檢測電解質情況。

副甲狀腺功能減退的病人飲食上注意需要高鈣低磷、高蛋白、高維他命飲食，但是不能吃含磷過高的食物，儘量不要吃加重低血鈣的藥物。

• 副甲狀腺功能減退的病人需要高鈣低磷、高蛋白、高維他命食物，病人可以多吃一些含磷比較低的食物，主要包括瓜類的菜，如絲瓜、冬瓜、黃瓜、苦瓜。
• 可以食用含磷比較多的食物，還有堅果、動物內臟和大部分的豆製品。

副甲狀腺功能減退病人應用口服藥物不能擅自停藥，可以適當運動，避免受刺激。如果癲癇發作注意加強防護，不要強行制動，避免二次損傷。需要注意定期檢測電解質，使血鈣控制達標。

• 了解鈣劑、維他命D的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確服用。
• 可以適當運動，但是不能劇烈運動，劇烈運動會誘發手足搐搦的發生。
• 避免病人受刺激，以防誘發抽搐而加重病情。向病人及家屬講解疾病的相關知識，使其了解此病並不可怕，通過用藥以及積極配合治療和護理，病情可以控制，同時生活質量提高。
• 副甲狀腺功能減退症病人癲癇發作前數秒鐘內病人易出現錯覺、幻覺、自動症或其他特殊感覺等，存在著各種安全隱患。病人抽搐發作時，立即將其去枕平臥位，頭偏向一側，及時清除口鼻、咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸人引起窒息。

• 副甲狀腺功能減退病人病情進展如果發作手足搐搦、癲癇等症狀提示病情進展，或者出現併發症應及時複診。
• 老年病人應注意檢測心率、血壓、血脂、血糖，以免增加心血管病變併發症的風險。

• 副甲狀腺功能減退病人抽搐時不要強行制動，以免病人骨折和脫臼，專人守護，防止墜床。抽搐時不要強行撬開緊閉的牙關，可能會導致牙齒損傷，不要放入異物，有可能導致異物窒息。
• 副甲狀腺功能減退病人不可擅自停用藥物，如有妊娠要求需要面診主治醫師，根據醫囑規範用藥。

平時建立良好的生活習慣，多吃高鈣低磷食物，注意飲食禁忌，按時吃藥，避免過度勞累對預防副甲狀腺功能減退症發生，或避免疾病進一步加重有益處。

對於出現手足搐搦症狀的病人，應及時到醫院檢查電解質、副甲狀腺激素明確診斷。

• 保持良好作息，合理膳食，三餐規律，戒菸、戒酒，適當多吃高鈣低磷食物，同時宜清淡飲食，多吃蔬菜、水果，低脂、少油以及定時、定量進餐，避免劇烈運動。
• 有家族遺傳史者應每半年監測一次電解質、副甲狀腺激素。
• 副甲狀腺功能亢進症的孕婦應積極治療原發病，控制副甲狀腺激素的水平。