手足口病

手足口病是由腸病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發，引起手足口病最常見的是柯薩奇病毒A16型及腸病毒71型。密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、玩具等引起感染，還可通過呼吸道飛沫傳播，飲用或食入被病毒污染的水和食物後亦可感染，臨床以手足肌膚、口咽部發生皰疹為特徵。

手足口病可由多種腸病毒引起，最常見的是柯薩奇病毒A16型及腸病毒71型，其感染途徑包括消化道、呼吸道及接觸傳播。

腸病毒感染人體後，主要與咽部和腸道上皮細胞表面相應的病毒受體結合，其中腸病毒A組71型(EV-A71)和柯薩奇病毒A組16型(CV-A16)的主要病毒受體為人類清道夫受體B2和P選擇素糖蛋白配體-1等。病毒和受體結合後經細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿內脫衣殼、轉錄、組裝成病毒顆粒。腸病毒主要在扁桃腺、咽部和腸道的淋巴結大量複製後釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經系統、呼吸系統、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應組織和器官發生一系列炎症反應，導致相應的臨床表現。少數病例因神經系統受累導致血管舒縮功能失調及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質大量釋放引起心肺衰竭。

患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。本病一年四季均可發生，但以夏秋季節為多見，發病以4-9月為主。任何年齡均可發病，尤以3歲以下年齡組發病率最高。本病傳染性強，易引起流行，嬰幼兒和兒童普遍易感。

密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物後亦可感染。

• 嬰幼兒和兒童普遍易感：此類兒童常常由於不注意自身衛生，免疫力低下容易患此疾病。
• 喜歡和別人共用東西的人：常常由於和手足口病病人一起用了被子、毛巾等東西患上此類疾病。

手足口病的症狀以手足肌膚、口咽部發生皰疹為特徵。根據疾病的發生發展過程，將手足口病分為五期。

第1期（出疹期）

主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹，典型皮疹表現為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸病毒，如柯薩奇病毒A組6型(CV-A6)和人柯薩奇病毒A10(CV-A10)所致皮損嚴重，皮疹可表現為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限於手、足、口部位。此期屬於手足口病普通型，絕大多數在此期痊癒。

第2期（神經系統受累期）

少數病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1～5天內，表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬於手足口病重症病例重型，大多數可痊癒。

第3期（心肺功能衰竭前期）

多發生在病程5天內，表現為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發涼、皮膚發花、血壓升高。此期屬於手足口病重症病例危重型，及時識別並正確治療，是降低病死率的關鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）

可在第3期的基礎上迅速進入該期，臨床表現為心搏過速，但個別患兒可有心搏過緩，還可出現呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。此期屬於手足口病重症危重型，病死率較高。

第5期（恢復期）

體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累症狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統後遺症。部分手足口病例，如柯薩奇病毒A組6型(CV-A6)、人柯薩奇病毒A10(CV-A10)感染者，在病後2～4週有脫甲的症狀，新甲於1～2月長出。大多數患兒預後良好，一般在1週內痊癒，無後遺症。少數患兒發病後迅速累及神經系統，表現為腦幹腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發展為循環衰竭、神經性肺水腫的患兒病死率高。

腦炎、腦膜炎

出現精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等症狀。

循環衰竭

表現為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發涼、皮膚發花、初期血壓升高，末期出現血壓降低或休克。

神經性肺水腫

出現呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體。

心肌炎

常由病毒感染導致，病人常常可以出現胸痛、心悸等一系列心血管系統的表現，症狀嚴重者還會出現休克或者昏迷等症狀。

手足口病的預後一般良好，只要患兒精神狀態好，吃奶、玩耍正常，可以居家觀察。但是在兒童發生腦炎、腦膜炎、循環衰竭、神經性肺水腫的時候，要及時到醫院就診。

持續高熱

體溫＞39℃，常規退熱效果不佳。

神經系統表現

出現精神萎靡、頭痛、眼球顫抖或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩等。

呼吸異常

呼吸增快、減慢或節律不整，安靜狀態下呼吸頻率超過30～40次/分。

循環功能障礙

心率增快，大於160次/分，出冷汗、四肢末梢發涼、皮膚發花、血壓升高、微血管再充盈時間大於2秒。

• 一般家長帶患兒到兒科就診。
• 因為手足口病有一定傳染性，故可到感染病科就診。

• 發熱、皮疹出現幾天了？
• 體溫最高多少度？
• 精神狀態、吃東西、玩耍情況怎麼樣？
• 有沒有抽搐、頭痛、肢體抖動、心慌？
• 既往有無其他的病史？接觸史？

實驗室檢查

血液常規、C反應蛋白

多數病例白血球計數正常，部分病例白血球計數、嗜中性白血球比例及C反應蛋白可升高。

血生化

部分病例丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酸磷化酶同工酶輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。

腦脊髓液

神經系統受累時，腦脊髓液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現為外觀清亮、壓力增高、白血球計數增多，以單核球為主(初期以多核細胞升高為主)，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

血氣分析

呼吸系統受累時或重症病例可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降、二氧化碳分壓升高、酸中毒等。

病原學、血清學檢查

臨床樣本(咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本)腸病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸病毒，急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。恢復期血清柯薩奇病毒A組6型(CV-A6)、腸病毒A組71型(EV-A71)，或其他可引起手足口病的腸病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

影像學檢查

胸部影像學

輕症患兒肺部無明顯異常，重症及危重症患兒併發神經性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，毛玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。

顱腦CT、磁振造影

顱腦CT檢查可用於鑑別顱內出血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統受累者磁振造影檢查可出現異常改變，合併腦幹腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。併發急性弛緩性麻痹者，可顯示受累節段脊髓前角區的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。

心電圖

可見竇性心搏過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

腦電圖

神經系統受累者可表現為瀰漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。

超音波心動圖

重症患兒可出現心肌收縮和或舒張功能減低，節段性室壁運動異常，射血分數降低等。

結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查做出診斷。

臨床診斷病例

流行病學史

常見於學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節，當地托幼機構及周圍人群有手足口病流行，發病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

臨床表現

符合上述臨床表現，極少數病例皮疹不典型，部分病例僅表現為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。

確診病例

在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診：

• 腸病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。
• 分離出腸病毒，並鑑定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸病毒。
• 急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。
• 恢復期血清相關腸病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

口蹄疫

一般發生於畜牧區,主要通過接觸病畜,經皮膚黏膜感染，成人牧民多見,四季散發。皮疹特徵為口、咽、掌等部位出現大而清亮的水泡，皰疹易潰破，繼發感染成膿皰,然後結痂、脫落。

皰疹性口炎

病原體為單純皰疹病毒,多發於3歲以下，典型表現為口腔黏膜數目較多成簇、針頭大小、壁薄透明的小水泡，常累及齒齦，一般無皮疹，常伴頦下或頜下淋巴結腫痛。

膿瘡

多發生於夏秋季節，兒童多見。傳染性強,常在托兒所、幼稚園中引起流行。皮疹好發於顏面頸、四肢等暴露部位；形態初起時為紅斑、丘疹或水泡,迅速變成膿皰，皰壁薄易破、搔癢。重者可伴有高熱、淋巴結腫大或引起敗血症。輔助檢查示白血球總數及嗜中性白血球增高，膿液細菌培養為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌。

脊髓灰質炎

重症病例合併急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質炎鑑別，後者主要表現為雙峰熱，病程第二週退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退後到達頂點，無皮疹。

肺炎

重症病例可發生神經性肺水腫，應與肺炎鑑別。肺炎患兒一般無皮疹，胸部X光片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積水等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

手足口病的治療主要是對症支持治療為主，在病情嚴重，患有腦炎、神經性肺水腫、循環衰竭等情況下，需要酌情應用甘露醇、機械通氣，甚至體外生命支持等處理。

• 注意隔離，避免交叉感染，清淡飲食，做好口腔和皮膚保養。積極控制高熱，體溫超過38.5℃者採用物理降溫，如溫水擦浴、使用退熱貼等，或應用退熱藥物治療，常用藥物有布洛芬、普拿疼，兩次用藥的最短間隔時間為6小時。
• 保持患兒安靜，驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有咪達唑侖、 Diazepam 。需嚴密監測生命體徵，做好呼吸支持準備，也可使用水合氯醛灌腸，抗驚厥。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，注意營養支持，維持水、電解質平衡。

干擾素α噴霧或噴霧

此藥品常常適用於由病毒引起的初發或者復發性皮膚單純皰疹，為免疫增強劑，常見的不良反應為引起局部的灼痛、搔癢等症狀。

Ribavirin 靜脈滴注

此藥品為抗病毒藥，常用語呼吸道融合病毒引起的肺炎與支氣管炎，長期服用可能對肝功和血象造成影響。

本病一般無需手術治療。

手足口病屬於中醫「瘟疫、溫熱夾濕」等範疇，傳變特點具有「衛氣營血」的規律，根據病症，分期辨證論治。

普通型：脾肺濕熱證

黃芩、藿香、連翹、金銀花、滑石、牛蒡子、佩蘭、白茅根、生薏苡仁、通草、青蒿、生甘草。

重型：濕熱動風證

生石膏、大黃、生梔子、黃連、鉤藤、天麻、菊花、生薏苡仁、羚羊角粉(代)、全蠍、白僵蠶、生牡蠣。

液體療法

重症病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應控制液體入量，有條件的醫療機構可依據中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓(ABP)等指導補液。

降顱內壓

常用20%甘露醇降低顱內壓，有心功能障礙者可使用利尿劑，如呋塞米靜脈注射。

血管活性藥物

第3期患兒以使用擴血管藥物為主，可使用 Milrinone 。高血壓者應將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下，可用酚妥拉明或硝普鈉，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調整至合適劑量，期間密切監測血壓等生命體徵。第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴酚丁胺等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

靜脈應用丙種球蛋白

第2期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白，有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kg•d)，連用2天。

糖皮質類固醇

有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用，可選用甲基普賴鬆、氫化可的松或 Dexamethasone ，一般療程3～5天。

機械通氣

出現以下表現之一者，可予氣管插管機械通氣：

• 呼吸急促、減慢或節律改變。
• 氣道分泌物呈淡紅色或血性。
• 短期內肺部出現濕性囉音。
• 胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變。
• 脈搏血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)下降。
• 面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發花、血壓下降。
• 頻繁抽搐或昏迷。

血液淨化

血液淨化輔助治療有助於降低「兒茶酚胺風暴」，減輕炎症反應，協助液體平衡和替代腎功能等，適用於第3期和第4期患兒。

體外生命支持

包括體外膜肺(E公分O)、體外左心支持(ECLVS)、或E公分O+左心減壓(LV vent)等，嚴重腦功能衰竭的患兒不建議使用。

一般預後較好，少數重症患兒可合併心肌炎、腦炎、腦膜炎、神經性肺水腫等，甚至可危及生命。

絕大多數可以治癒。

一般不會影響自然壽命。

建議每3天複查一次。

手足口病患兒因口腔內有皰疹，故飲食護理尤為重要，飲食宜清淡、富營養、易消化，不可食用刺激性食物。

• 疾病初期，因口腔疼痛，病人可出現畏食，此時應以流質食物為主，如牛奶、豆漿、米湯等。食物不宜過涼、過燙，可用吸管吸食。
• 疾病中期，可給予軟食或流質食物，不宜食用堅硬、辛辣、刺激、冰冷、酸性食物，防止刺激口腔。
• 退熱期病人口腔疼痛減輕，飲食以泥糊狀食物為主。
• 恢復期每天可以多次飲食，多吃營養豐富的食物，如雞蛋羹、雞湯等，大約10天之後恢復正常飲食。

手足口病病人的護理以促進病人降溫、皮疹消退為主，還需避免發生繼發性的皮膚感染等。

• 兒童患病期間宜休息，保暖，多飲水。
• 飲食宜清淡、富營養、易消化。
• 持續高熱者可用物理降溫，必要時暫用退熱劑。

體溫監測

可使用水銀柱體溫計或者紅外體溫計在家進行兒童體溫監測。

病情觀察

注意兒童有無精神萎靡、頭痛、眼球顫抖或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩等；注意兒童有無呼吸增快、減慢或節律不整。

• 注意兒童有無肢體抖動、呼吸、心跳明顯增快，及時發現腦炎、神經性肺水腫等嚴重情況。
• 保持病人皮膚清潔，衣著要舒適、柔軟，經常更換，儘量穿純棉、寬大的衣服。
• 剪短患兒指甲，還可包裹患兒雙手，防止抓破皮疹，引起繼發細菌感染。
• 如果患兒臀部有皮疹，家長應注意保持孩子臀部清潔乾燥。

手足口病的預防手段，主要包括一般性預防措施以及手足口病疫苗的接種，能有效降低手足口病的發病率。

一般預防措施

保持良好的個人衛生習慣是預防手足口病的關鍵，勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應定期進行清潔消毒。，

接種疫苗

EV-A71型滅活疫苗可用於6月齡至5歲兒童預防EV-A71感染所致的手足口病，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。