小三陽

小三陽又稱B型肝炎小三陽，是指慢性B型肝炎病人或B型肝炎帶原者，經過B型肝炎病毒免疫學檢查，結果為B型肝炎表面抗原(HBsAg)、B型肝炎e抗體(抗HBe/HBeAb)、B型肝炎核心抗體(抗-HBc)均為陽性，通常是人體針對e抗原產生了一定程度的免疫力。一般認為小三陽的傳染性較小，但對於一些e抗原和e抗體均為陰性的人，其所感染的B型肝炎病毒可能是已經產生突變的病毒株感染，不能表達e抗原和e抗體，但是如果檢查HBV-DNA依然陽性，表示病毒血症存在，仍然具有傳染性，需要及時有效的採取治療。

免疫學指標為小三陽的病人，可根據其血清學、病毒學、生物化學、影像學、病理學和其他輔助檢查結果，在臨床上可分為以下幾種診斷：

慢性B型肝炎病毒攜帶狀態

又稱HBeAg陽性慢性感染者，本期病人處於免疫耐受期，病人年齡較輕，HBV-DNA定量水平(通常大於2×10^7IU/mL)較高、血清HBsAg(通大於1×10^4IU/ml)較高、HBeAg陽性，但血清ALT和AST持續正常(一年內連續隨訪三次，每次至少間隔三個月)，肝臟組織病理學檢查無明顯炎症壞死或纖維化。在未行組織病理學檢查的情況下，應結合年齡、病毒水平、HBsAg水平、肝纖維化無創檢查和影像學檢查等綜合判定。

B型肝炎肝硬化

B型肝炎肝硬化的診斷包括目前HBsAg陽性、HBsAg陰性、抗-HBc陽性，且有明確的慢性感染史(既往HBsAg陽性大於6個月)，並除外其他病因者，肝臟活組織檢查病理學符合肝硬化表現者。還有符合以下五項中的兩項及以上，並除外非肝硬化性門靜脈高壓者：

• 影像學檢查顯示肝硬化和門靜脈高壓徵象；
• 內鏡檢查顯示食道胃底靜脈曲張；
• 肝臟硬度值測定符合肝硬化；
• 血生物化學檢查顯示白蛋白水平降低(＜35g/L)和(或)PT延長(較對照延長＞3s)；
• 血液常規檢查顯示血小板計數＜100^9/L等。

小三陽病人是由於感染B型肝炎病毒所致，該病毒經母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小創傷)和性接觸傳播。新生兒主要是經過母嬰傳播為主，而成人主要經血液和性接觸傳播。該病毒不會經過呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸不會感染。

小三陽病人是由於感染B型肝炎病毒所致，發病機制尚未明確。目前認為該病毒不直接殺傷肝細胞，但其在體內複製引發的機體免疫應答是造成肝細胞損傷的主要原因。

• B型肝炎「小三陽」，也就是HBeAg陰性、抗-HBe、HBsAg陽性。在我國1~59歲的一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，約9300萬。
• 小三陽可分為兩種類型，一種是非活動性HbsAg攜帶狀態，另一種是HBeAg陰性慢性B型肝炎。非活動性HbsAg攜帶者中，70％～80％是傳統意義上的「B型肝炎帶原者」，病毒已停止複製，不具傳染性或病毒低水平複製，傳染性弱，其中大部分不會發展成肝炎病人。
• HBeAg陰性慢性B型肝炎病人占了B型肝炎病人的40％～50％，發病較隱匿，肝炎症狀輕或無症狀，其抗病毒治療效果比「大三陽」差，且更容易復發。

人類因含B型肝炎病毒體液或血液進入機體而獲得感染，具體傳播途徑主要有以下幾種：

母嬰傳播

包括宮內感染、圍生期傳播、分娩後傳播。宮內感染主要經胎盤獲得，約占HBsAg陽性母親的5%，可能與妊娠期胎盤輕微剝離有關，而經精子或卵子傳播的可能性未被證實。圍生期傳播或分泌過程是母嬰傳播的主要方式，嬰兒因破損的皮膚或黏膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。分娩後傳播主要是由於母嬰間密切接觸，在我國母嬰傳播顯得特別重要，人群中HBsAg陽性的攜帶者中30%以上是由其傳播積累而成。

血液、體液傳播

血液中B型肝炎病毒含量很高，微量的污染血進入人體即可造成感染，如輸血及血製品、注射、手術、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植等均可傳播。隨著一次性注射用品的普及，醫源性傳播已明顯下降。

性傳播

與B型肝炎病毒陽性者發生無防護(未使用安全套)的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染的危險性增高。

抗-HBs陰性者均為易感人群，好發人群包括HBsAg陽性母親的新生兒、HBsAg陽性者的家屬、反覆輸血及血製品者(如血友病病人)、血液透析病人、多個性伴侶者、靜脈藥癮者、接觸血液的醫務工作者等。

小三陽病人，可能是B型肝炎帶原者，也可能是慢性B型肝炎病人，因此其症狀輕重有所不同。對於B型肝炎帶原者來說，可無明顯症狀；而慢性B型肝炎病人，根據肝功能損傷程度、肝功能代償程度的不同，會出現輕重不同的臨床症狀。

輕度

病情較輕，可反覆出現乏力、頭暈、食慾有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾臟大。部分病例症狀、體徵缺如，同時肝功能指標僅1項或2項輕度異常。

中度

症狀、體徵、實驗室檢查居於輕度和重度之間。

重度

有明顯或持續的肝炎症狀，如乏力、食慾缺乏、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾臟大，提示重症傾向，疾病可迅速向肝衰竭發展。

　　肝硬化

慢性B型肝炎小三陽發展為肝硬化是肝纖維化的結果，見於亞急性、慢性重型B型肝炎及隱匿起病的無症狀B型肝炎小三陽病毒帶原者。B型肝炎小三陽合併肝硬化時，因為肝合成功能障礙以及脾功能亢進，即可導致凝血因子缺乏及血小板降低，病人直接表現就是全身多部位易出血。

脂肪肝

B型肝炎小三陽合併脂肪肝的特點為一般情況良好，單項ALT輕中度升高、血脂增高、B型超音波檢査可見脂肪肝波形，根據肝切片檢查病理檢查確診。

酒精肝

B型肝炎小三陽病人本身肝臟功能不好，如果再喝酒，約90%的酒精成分可使肝細胞發生變性、壞死。乙醇的毒性可影響肝臟正常代謝及解毒功能，導致嚴重肝損傷和酒精性肝硬化。

肝癌

B型肝炎小三陽感染與肝癌發病關係密切，以慢性小三陽肝硬化發生肝癌者多見，也可見於慢性B型肝炎小三陽感染未經肝硬化階段發展為肝癌。此外，黃麴黴素等致癌物質有一定協同作用。

對於小三陽病人來說，如果HBV-DNA檢查發現複製活躍度還比較高，就說明病情可能還會繼續發展加重。所以小三陽病人要不要治療，不僅要看肝功能的狀況，還要看HBV-DNA是否複製活躍，來決定需不需要治療，以及如何治療。

• 如果HBV-DNA檢測呈現陰性、肝功能、超音波檢查等都正常，無明顯不適症狀，一般不需治療。
• 如果HBV-DNA低水平複製、肝功能正常或輕度異常，無明顯不適症狀，這種情況需要隨訪，以決定是否治療。
• 病人HBV-DNA高水平複製(PCR＞10^6)，肝功能不正常，說明病毒複製活躍，傳染性強，是B型肝炎病毒變異所致，病人出現乏力、頭暈、食慾減退、厭油、肝區不適、黃疸的症狀，比較嚴重，其轉化為肝硬化、肝癌的機率更高，需要及時、積極進行治療。

病人需就診於感染科或者肝病科。

• 除小三陽指標異常，是否還存在噁心、嘔吐、腹痛等不適？
• 以前檢查發現過小三陽嗎？如何處理的？
• 近期有服用藥物進行治療嗎？什麼藥？
• 母親或其他親屬有人患有B型肝炎嗎？
• 曾經輸過血嗎？有過吸食毒品的經歷嗎？
• 曾經注射過B型肝炎疫苗嗎？什麼時候？
• 近期存在過度疲勞、熬夜或大量飲酒等情況嗎？
• 近期有過不潔性行為嗎？性伴侶患有B型肝炎嗎？

肝功能檢查

肝功能檢查方法可以幫助病人及早地發現和診斷某些疾病，如是否患有急、慢性肝炎、酒精肝、藥物性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝膽系統疾病。臨床上檢查肝功能的目的在於探測肝臟有無疾病，肝臟損害程度以及查明肝病原因，判斷預後和鑑別發生黃疸的病因等。

B型肝炎兩對半

可以用來區分B型肝炎大三陽、B型肝炎小三陽等，並了解B型肝炎病毒感染的初步情況。

B型肝炎病毒DNA檢測

可以了解B型肝炎病毒在體內存在的數量；病毒是否在複製；病人是否會傳染給他人、傳染性有多強等。

B型肝炎病毒變異檢測

可以詳細了解B型肝炎病毒是否發生變異，變異到何種程度，對哪種藥物敏感，適合哪種藥物等，從而科學用藥。

超音波檢查

可以得知肝臟有無逐漸縮小，脾臟有無逐漸增大。　

結合病人既往病史以及表現，(如乏力、黃疸等症狀)可初步判斷是否是小三陽；結合實驗室檢查結果，如果B型肝炎表面抗原和(或)B型肝炎病毒核酸為陽性，可診斷該疾病。

大三陽

小三陽是指B型肝炎五項中B型肝炎表面抗原(HBsAg)、B型肝炎e抗體(抗HBe/HBeAb)、B型肝炎核心抗體(抗-HBc)均為陽性；大三陽是指B型肝炎五項中B型肝炎表面抗原(HBsAg)、B型肝炎e抗原(HBeAg)、B型肝炎核心抗體(抗-HBc)均為陽性，HBsAg呈陽性表示體內感染了B型肝炎病毒，對B型肝炎表面抗原進行定量檢測可用於監測病情，指導用藥，預測停藥後的持續療效，對指導診斷及治療意義重大。HBeAg陽性，表示B型肝炎病毒在體內複製活躍，傳染性較強。

根據病人具體情況採用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養、心理平衡、改善和恢復肝功能，以及調節機體免疫、抗病毒、抗纖維化等治療。

適當休息

症狀明顯或病情較重者應強調臥床休息，病情輕者以活動後不覺疲乏為度。

合理飲食

適當的高蛋白、高熱量、高維他命的易消化食物有利於肝臟修復，不必過分強調高營養，以防發生脂肪肝，避免飲酒。

改善和恢復肝功能

非特異性護肝藥

維他命類、還原型穀胱甘肽、葡萄糖醛酸內酯等。

降酶藥

五味子類(聯苯雙酚等)、山豆根類(苦參鹼等)、甘草提取物、垂盆草、齊墩果酸、雙環醇等有降轉胺酶作用。雙環醇通過NF-kB抑制TNF-α、IL-β、TGF-β1等炎症因子的表達與活性，減少氧應激與脂質過氧化，同時抑制肝細胞凋亡，抑制肝星狀細胞活化，從多個方而保護肝細胞免受損害，防治肝纖維化，安全性好。降酶藥停用後，部分病人可能ALT反跳，故顯效後逐漸減量至停藥為宜。

退黃藥物

丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、攝護腺素E1、 Phenobarbital 、 Anisodamine 、皮質激素等，應用皮質激素需慎重，症狀較輕，肝內淤膽嚴重，其他退黃藥物無效，無禁忌證時可選用。

免疫調節

如胸腺肽或胸腺素、轉移因子、特異性免疫核糖核酸等，某些中草藥提取物，如豬苓多糖、香菇多糖、雲芝多糖等亦有免疫調節效果。

抗肝纖維化

主要有丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、γ干擾素等；丹參抗纖維化作用體現在其能提高肝膠原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成。

抗病毒

目的是最大限度地長期抑制病毒複製，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；改善生活質量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的發生，延長生存時間，對部分適合病人儘可能追求臨床治癒。

干擾素α

它主要通過誘導宿主產生細胞因子起作用，在多個環節抑制病毒複製。干擾素療效與病例選擇有明顯關係，以下是有利於干擾素療效的因素：肝炎處於活動期、ALT升高、病程短、女性、年輕、HBV-DNA滴度低、組織病理有活動性炎症存在等。

核苷類似物

該類藥物用於B型肝炎的抗病毒治療，大致可分為二類，即核苷類似物和核苷酸類似物，前者包括 Lamivudine 、 Entecavir 、替比夫定等，後者包括阿德福韋酯、 Tenofovir 等。核苷酸類似物作用於HBV的聚合酶區，通過取代病毒複製過程中延長聚合酶鏈所需的結構相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒複製。

• Tenofovir ，是一種核苷酸類似物，結構與阿德福韋酯相似，耐藥率低。
• Entecavir ，是環戊醯鳥苷類似物，能有效抑制HBV-DNA複製，對初治病人治療1年時的耐藥率發生為0。
• 替比夫定，是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBV-DNA聚合酶的作用，可迅速降低病人HBV病毒載量，HBeAg血清轉換率較高，而耐藥率2年HBeAg陽性為21.6%，HBeAg陰性為8.6%。
• Lamivudine ，屬L核苷類， Lamivudine 耐受性良好，僅少數病例有頭痛、全身不適、疲乏、胃痛及腹瀉，個別可能出現過敏反應。隨用藥時間的延長病人發生病毒耐藥變異的比例增高，因而不作首選。
• 阿德福韋酯，是5一單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環類似物。目前臨床應用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內水解為阿德福韋發揮抗病毒作用。在較大劑量時有一定腎毒性，主要表現為血清肌酸酐的升高和血磷的下降。對應用阿德福韋酯治療者，應定期監測血清肌酸酐、血磷及骨密度。其耐藥發生率在HBeAg陽性慢性B型肝炎1-5年分別為0%、3%、5.9%至11%，因而不作首選。

本病無需手術治療。

B型肝炎小三陽病人，如果能夠嚴格按照醫囑治療，是完全可以阻止其向肝硬化轉變的。而且即使是已經有肝硬化的症狀，經過積極的治療，還是可以逆轉的。所以即使是已經發生了肝硬化，也不要喪失信心，積極治療就可長期存活。但是如果治療不當，則有可能向肝衰竭、肝硬化，甚至肝癌轉變。

經過積極的治療，能夠抑制B型肝炎病毒的活躍、複製，長期攜帶病毒而存活。

經過積極的治療，對於壽命沒有明顯影響。

使用核苷類似物抗病毒治療過程中，應定期監測和隨訪：

• 生化學指標於治療開始後每個月1次，連續3次，以後隨病情改善可每3個月1次；
• 病毒學標誌治療開始後每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg，抗-HBe和HBV-DNA；
• 根據病情需要，檢測血液常規、血小板、血清肌酸磷化酶、肌酸酐等指標。

治療結束後不論有無治療應答，停藥後前3個月每個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素(必要時)，HBV血清學標誌和HBV-DNA，以後每3~6個月檢測1次，至少隨訪12個月。如隨訪中有病情變化，應縮短複查隨訪間隔。

由於B型肝炎小三陽病人屬於肝病的一種，因此要注意避免食用對肝有傷害的食物，保持營養均衡最重要。

建議進食

新鮮的蔬菜、水果，新鮮的瘦肉、蛋、奶等優質高蛋白食物。

避免進食

油炸、燒烤、辛辣刺激類食物，以及剩飯、剩菜、霉變的食物、含酒精的飲料等。

對於B型肝炎小三陽病人，要注意充分休息、適當鍛煉、避免勞累、保持情緒平和等。

• 戒酒，絕對不要飲酒。
• 不要熬夜，熬夜對於肝病治療很不利。
• 保持情緒平和，心情舒暢。憂鬱、壓抑的情緒，會不利於疾病的治療。
• 適當運動，不要運動過度，以稍有疲勞感為宜。
• 要多飲水，尤其是夏季等，以促進人體代謝廢物的排泄。
• 要慎用藥物，尤其是口服藥物，都會對肝有所影響，因此用藥需在醫生指導下進行。

對於小三陽病人，要定期檢測HBV-DNA、肝功能指標以及超音波等檢查項目，來監測病情是否有變化。

一旦出現身體不適，一定要及時就診治療，不要不以為意，否則發展為肝硬化末期或肝癌將會危及生命。

B型肝炎小三陽屬於B型肝炎病毒感染所致，因此預防的重點，就在於要阻斷B型肝炎病毒的傳播。

對於高危人群，一定要不定期的檢查B型肝炎血清學指標，來做到早發現、早治療。對於已經發現是小三陽的病人，一定要檢測HBV-DNA以及肝功能、超音波等檢測項目。

保護易感人群

接種B型肝炎疫苗是預防B型肝炎病毒感染最有效的方法。B型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和高危人群。

切斷傳播途徑

避免去不正規的服務行業進行理髮、刮臉、修腳、穿刺和刺青等。若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種B型肝炎疫苗或採用安全套；在性伴侶的健康狀況不明時，應使用安全套，以預防傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應儘量避免羊膜穿刺，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露於母血的機會。