熱射病

熱射病即重症中暑，是由於暴露在高溫高濕環境中導致身體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統損傷的嚴重臨床症候群。熱射病的治療主要以降溫、血液淨化、防治血管瀰漫性內凝血為主。初期有效治療是是決定預後的關鍵，初期治療預後比較好，可伴有相關的後遺症。

勞力性熱射病

是由於在高溫高濕環境及無風中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統損傷的極其嚴重的臨床症候群。勞力性熱射病是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發病急、病情進展快，如得不到及時有效救治，病死率高。常見於夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員，一旦懷疑參訓官兵發生熱射病，應立即轉送至醫院治療。

非勞力性熱射病

見於年老、體弱和有慢性疾病的病人，一般為逐漸起病。前驅症狀不易發現，1~2天後症狀加重，出現神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40~42°C，可有心臟衰竭、腎衰竭等表現。

熱射病主要是由於長期暴露在高溫、高濕、無風的環境下，持續悶熱會使人的皮膚散熱功能下降，體內熱量不能發散，造成體溫突然過高，進而引起一系列很嚴重的臨床症狀。該病好發於老人、兒童以及孕婦，可由個體因素、環境因素以及組織因素誘發。

環境溫度過高

人體能從外界環境獲取熱量。

產熱增加

重體力勞動、發熱疾病、甲狀腺功能亢進症和應用某些藥物(如苯丙胺)使產熱增加。

散熱障礙

如濕度大、肥胖、穿透氣不良衣服或無風天氣等。

汗腺功能障礙

人體主要通過皮膚汗腺散熱，系統性硬化病、廣泛皮膚疤痕或先天性無汗症、抗膽鹼能藥或濫用毒品可抑制出汗。

個體因素

• 病人發熱、感冒、腸胃炎、腹瀉、嘔吐等導致脫水。
• 病人平時睡眠不足，缺乏熱習服訓練使身體素質下降。
• 病人肥胖並且有低血鉀等疾病。

組織因素

與體能不相適應的訓練計劃，不適當的訓練和休息周期。

熱射病主要好發於高溫、高濕、密閉的環境中，多發於炎熱地區，熱射病發病與3個環境因素密切相關，即高溫、高濕、無風環境。當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發生率明顯增加，日最高氣溫≥37°C時中暑人數急劇增加。

老人

老人多伴有糖尿病等基礎性疾病，身體狀況不佳，體溫調節能力差。

兒童

多由於體溫調節系統不夠成熟，散熱能力差，體溫調節能力差。

孕婦

多由於孕婦代謝旺盛，產熱增加，散熱能力又差，容易引起中暑。

從事高強度或於高溫環境下作業的人群

如消防員、工地施工人員、運動員等容易發生熱射病。

熱射病主要以高熱、無汗、意識不清為主要的臨床症狀，嚴重者可有昏迷、休克、心臟衰竭等表現。部分病人可出現中樞神經系統受損、凝血功能障礙、肝功能損害。該病可併發有心血管功能不全及低血容量性休克、呼吸功能不全、瀰漫性血管內凝血以及橫紋肌溶解。

勞力性熱射病

見於健康年輕人如參加訓練的官兵，在高溫、高濕環境下進行高強度訓練或從事重體力勞動，一段時間後忽感全身不適、發熱、頭痛、頭暈、反應遲鈍或忽然暈倒、神志不清，伴噁心、嘔吐、呼吸急促等。體溫迅速升高達40°C以上，出現譫妄、嗜睡和昏迷，皮膚乾熱、面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗、心搏過速、休克等。

非勞力性熱射病

見於老年體衰者及產婦，其他高危人群包括思覺失調症、帕金森氏症、慢性酒精中毒及偏癱或截癱病人。84%~100%病人無汗，皮膚乾熱和發紅，直腸溫度最高可達46.5℃。病初可表現行為異常或瘤性發作，繼而出現諭妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常及心臟衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病人發生急性腎衰竭，可有輕、中度 DIC(彌散性血管內凝血)，常在發病後24小時左右死亡。

中樞神經系統受損

初期即可出現嚴重神經系統功能障礙，特徵為躁動、譫妄和昏迷。還可出現其他神經學異常表現，包括行為怪異、幻覺、小腦功能障礙等。

凝血功能障礙

臨床表現為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咳血、血尿、心肌出血、顱內出血等，合併彌散性血管內凝血提示預後不良。

肝功能損害

重度肝損害是勞力性熱射病的一個固有特徵，天冬氨酸轉胺酶、丙氨酸轉胺酶、乳酸脫氫酶在發病後迅速升高，第3~4天達峰值，之後逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯後，通常在熱射病發病後24～72小時開始升高。

心血管功能不全及低血容量性休克

主要表現為低血壓，心搏過速(心率大於130次/分)、心律失常等。

呼吸功能不全

初期主要表現為呼吸急促、口唇發紺等，可發展為急性呼吸窘迫症候群。

瀰漫性血管內凝血

多由於血管凝血功能障礙引起，出現多預後不良。

橫紋肌溶解

勞力性熱射病的病人更易發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭或多器官功能衰竭，病死率較高。

在高溫環境下出現頭痛、頭暈、噁心、口渴、多汗、發熱等中暑症狀，轉移到陰涼處以及口服淡鹽水症狀無緩解。以及在高溫的環境下表現為高熱、無汗、昏迷的症狀時，應及時到急診科、神經內科就診。做血液常規、血液生化監測和凝血功能檢查確診。該病需要與食物中毒、細菌性腦膜炎、甲狀腺風暴進行鑑別。

• 病人在高溫環境下出現頭痛、頭暈、噁心、口渴、多汗、發熱等中暑症狀，應立即轉移到陰涼處、通風處，並口服淡鹽水，如症狀未緩解，應及時尋求醫生的幫助。
• 在高熱、高濕、高強度的環境下突然出現暈倒、抽搐或昏迷，伴有噁心、嘔吐等情況，應立即就醫。

考慮去急診科就診。

• 什麼時候出現高熱、昏迷，昏迷時長？
• 出現症狀多長時間？
• 當時在什麼環境下發生症狀？
• 是否採取相應的措施緩解症狀？是否有效？
• 既往是否有類似症狀？
• 既往有無相關疾病，比如甲狀腺亢進？

血液常規檢查

發病初期可出現血紅素升高，血小板可正常。白血球、嗜中性白血球增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關，合併感染者則明顯升高，可伴有C反應蛋白、降鈣素原、白介素-6等感染指標的升高。

血液生化檢查

電解質檢測可出現高鉀、低鈉、低氯、高鈣等。腎功能檢查可見血肌酸酐、尿素增高。肝功能檢查可見轉胺酶、總膽紅素升高等。肌酸磷化酶、肌紅蛋白可升高等。

凝血功能檢查

發生凝血功能障礙可出現血小板降低，纖維蛋白原下降，D-二聚體升高或者陽性，或者血漿魚精蛋白副凝試驗陽性，凝血酶原時間延長3秒等。

頭顱CT檢查

若病人疑似發生顱內出血或感染建議行該檢查，明確具體情況。

頭顱磁振造影檢查

病人在疾病後期可發生腦缺血、腦軟化灶等，磁振造影有利於明確。

心電圖

熱射病嚴重者可發生心率失常。

暴露於高溫、高濕環境，進行高強度運動，並出現以下臨床表現者：

• 嚴重中樞神經系統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、精神錯亂)。
• 核心溫度高於40°C。
• 皮膚溫度升高和(或)持續出汗。
• 肝轉胺酶明顯升高。
• 血小板明顯下降，並很快出現瀰漫性血管內凝血。
• 肌無力、肌痛、茶色尿。
• 肌酸磷化酶大於5倍正常值。

食物中毒

食物中毒也可發生噁心、嘔吐、神志不清，但多曾經食用變質食物，主要以消化道症狀為主要表現。體溫一般不升高，熱射病多在高溫、高濕的環境下進行重體力的勞動史，體溫一般大於40℃，一般不難鑑別。

甲狀腺風暴

由於感染、手術、精神刺激等因素誘發甲狀腺功能亢進，病人血液中大量甲狀腺素分泌。出現高熱、大汗淋漓、嘔吐或者腹瀉、昏迷等。一般病人既往有甲狀腺亢進明確的病史，誘因一般比較明確，使用抗甲狀腺藥等相關治療後症狀緩解。

中樞神經系統疾病

包括各類型腦膜炎、腦出血、腦梗塞、腦炎、癲癇等。病人主要可表現為意識障礙、高熱、頭疼以及抽搐，但發病原因與環境以及劇烈體力活動無關，一般不難檢查鑑別。

感染性疾病

如感染性休克、多器官功能損害等，該類型疾病一般存在感染病灶、感染指標異常及影像學改變等，而熱射病與環境因素及劇烈體力活動有關，一般經實驗室等檢查等即可檢查。

代謝障礙性疾病

包括低血糖昏迷、高滲昏迷、肝性腦病變等，病人也可出現意識障礙，但不伴有高熱，且短期內也不會發生多器官損害，一般不難檢查。

惡性高熱

惡性高熱主要由常規麻醉用藥引發圍手術期死亡的遺傳性疾病，通過病史即可與熱射病相鑑別。

熱射病一般需要1~2週的治療周期，主要包括一般治療和藥物治療。如將病人轉移到通風良好的低溫環境，維持呼吸道通暢以及應用 Chlorpromazine 、 Diazepam 等藥物。物理方式進行體內、體外降溫對疾病也有一定的效果。

• 病人應立即轉移到通風良好的低溫環境，使用電風扇、空調，按摩病人四肢及軀體，促進散熱，監測體溫、心率、血壓等。
• 維持呼吸道通暢，吸氧，及時補充鈉鹽等，避免水電解質平衡失調。
• 低血壓應及時補充血容量。
• 防治腦水腫和抽搐。
• 可行血液淨化降溫或者維持人體內環境平衡。
• 初期可預防性使用抗生素。

Chlorpromazine

Chlorpromazine 有調節體溫中樞、擴張血管、鬆弛肌肉和降低氧耗等作用。病人物理降溫效果不明顯時可結合藥物治療，並且應同時監測血壓。

Diazepam

病人不安時可給予 Diazepam 鎮靜，但不可短期反覆多次注射，可引起藥物在體內積蓄。

哌替啶及嗎啡

病人疼痛難忍時，並且病因明確，可短期使用止痛藥緩解疼痛，但對呼吸有抑制作用，尤其對於呼吸功能不佳的病人慎用。

激素

當持續性高熱，伴有明顯有呼吸困難等相關急性呼吸窘迫症候群者，可考慮使用激素，同時給予護胃劑。

熱射病一般無需手術治療。

病人可使用體內降溫或者體外降溫等方法，使用包有冰袋的毛巾緊貼兩側頸動脈或者其他大動脈處，或者使用冰水擦拭全身。也可採用冰鹽水進行胃或者直腸的灌洗，或者使用冰鹽水靜脈點滴。

糾正凝血功能失調

熱射病嚴重者可發生瀰漫性血管內膿血，情況較為危急，為避免這種情況的發生，應糾正凝血功能的失調，然後根據病人具體情況進行抗凝治療。

熱射病的病死率較高，病死率介於20%～70%，50歲以上病人可高達80%。及時降溫，減少併發症，預後佳。昏迷時間越長或者出現瀰漫性血管內凝血，預後不良，輕中度的肝腎功能衰竭可恢復。該病可出現血管栓塞、腦梗塞、心肌梗塞等後遺症，建議有相關併發症以及後遺症病人定期複診。

及早進行降溫治療，併發症少，可完全治癒，體溫越高併發症越多，預後越差。

熱射病及時治療可以治癒，如果有相關併發症，可影響病人生存周期。發病時體溫越高，死亡率越高，可導致病人在短期內死亡。

熱射病病人可出現肝腎功能的衰竭，瀰漫性血管內凝血可導致血管栓塞、腦梗塞、心肌梗塞等。

發病後及時治癒，無併發症者，可不複診，但多伴有併發症，則以治療併發症為主。如有腦梗塞、心肌梗塞者，每6~12個月定期複查腦部CT、心電圖等，發現相關的臨床表現應及時就醫診治。

熱射病治療初期主要以清淡飲食為主，可飲用清涼、解渴的果汁，避免食用刺激性食物，避免大量飲水，避免大量食用生冷食物。

忌大量飲用水

大量飲用水可造成低鈉、血漿滲透壓降低、低鉀等，進一步促進凝血功能障礙、神經反應遲鈍等，從而加重病情。

忌大量食用生冷瓜果

短期內大量食用生冷瓜果，進一步刺激腸胃，誘發腸胃不適，加重病情。

可適量飲用西瓜汁、涼茶

西瓜汁不僅含有大量的水分，可補充水的攝入，還可補充電解質、糖等物質。涼茶具有清熱解毒、生津止渴、祛火除濕等功效。

熱射病的護理主要是嚴密觀察病情變化及各器官的功能監測與護理，預防併發症出現。需要特別注意的是，要注意後期併發症的防治。

• 熱射病主要注意併發症的護理，保護好氣道，控制病人抽搐、心率等循環系統體徵的變化等。
• 長期臥床者應多翻身，預防褥瘡。
• 可提供必要的熱量和營養物質促進病人恢復，注意清淡易消化飲食。

熱射病主要以預防中暑為主，儘量避免在高溫、高濕的環境中長期進行重體力勞動，可採取相應措施促進身體散熱。

• 在室內保持自然通風，外出帶上淡鹽水。淡鹽水調製法，即1公升水，加入鹽1/2勺用水調和，每15分鐘喝一次，一天喝3~4杯。
• 回家多用溫水洗澡，可使用藿香正氣水、風油精等藥物擦拭，蒸發散熱。
• 如發生感冒、腹瀉、發熱等情況，尤其是老人應及時就醫治療，兒童應避免單獨在汽車或者狹小的空間內。
• 暑熱夏季儘量穿寬鬆淺色透氣衣服。在陽光下活動時，戴寬邊遮陽帽，使用防曬霜。
• 炎熱天氣儘量減少戶外活動，避免在11:00~15:00暴露於陽光太久。
• 改善年老體弱、慢性病病人及產褥期婦女的居住環境。
• 改善高溫環境中的工作條件，多飲用滲透壓<200mOsm/L的鉀、鎂和鈣鹽防暑飲料。
• 中暑病人恢復後，數周內應避免陽光下劇烈活動。