乳腺腫瘤

乳腺腫瘤是指發生在乳腺的良性或惡性腫瘤，主要表現為乳腺腫塊，多數不伴有疼痛。如為惡性腫瘤，病人還有乳頭和乳暈改變、乳房皮膚改變、乳頭溢液等症狀，一般需要進行手術治療。本病的預後需要根據腫瘤性質而定，良性腫瘤預後通常較好，惡性腫瘤預後較差。

良性乳腺腫瘤

主要包括纖維腺瘤和乳管內乳頭狀瘤，這兩種良性乳腺腫瘤比較常見，其他比較少見，通常較少復發，預後良好。

惡性乳腺腫瘤

主要包括乳癌和乳腺肉瘤，治療需要綜合治療，通常是手術聯合放化療、標靶治療等，預後較差。

乳腺腫瘤病因目前尚不清楚，乳腺纖維腺瘤和乳管內乳頭狀瘤的發生均與雌激素相關。乳癌的發病也與雌激素有一定關係，與遺傳因素、內分泌功能失調、飲食與肥胖、環境及生活方式等因素都相關。乳腺肉瘤的發病機制尚不明確，好發於乳癌家族史人群、長期服用雌激素人群、身材肥胖者。

良性乳腺腫瘤

乳腺纖維腺瘤發生與機體雌激素水平過高及局部乳腺組織，對雌激素反應過于敏感有關，乳管內乳頭狀瘤發生與雌激素刺激乳管內皮過度增生有關。

惡性乳腺腫瘤

雌激素中雌酮與雌二醇對乳癌的發病有明顯關係，黃體素可刺激腫瘤的生長，但亦可抑制腦垂體促性腺激素，因而被認為既有致癌，又有抑癌的作用，催乳素在乳癌的發病過程中有促進作用。另外，有10％~15％的病人有家族史，一級親屬中有乳癌病人，其家屬常為高危人群。病人如有BRCA基因突變，其子女發生乳癌的機會更高，且發病年齡較輕，亦常同時伴有卵巢癌。

長期精神高度緊張

精神緊張易引起內分泌失調，會增加發病機會。

不良生活習慣

長期吸菸、喝酒、營養過剩、喜食高脂飲食可能會誘發疾病，流行病學研究脂肪的攝取與乳癌的死亡率之間有明顯關係，尤其在停經後的婦女。

女性乳腺腫瘤的發病率甚高，且近年來乳腺腫瘤發病年齡逐漸年輕化。乳癌是常見的惡性乳腺腫瘤，我國乳癌的發病率逐年上升，尤其是東部沿海及經濟發達的大城市，其乳癌的發病率增加尤其顯著。另外，良性腫瘤中以纖維腺瘤最多，約占良性腫瘤的75％，其次為乳管內乳頭狀瘤，約占良性腫瘤的20％。惡性腫瘤的絕大多數(98％)是乳癌，肉瘤少見(2％)，男性乳癌極少見，發病率約為女性的1％。

乳癌家族史人群

一級親屬中有乳癌病史者，發病危險性是普通人群的2~3倍。

長期服用雌激素人群

雌酮及雌二醇對乳癌的發病有直接關係，在我國45~50歲為高峰期，停經後發病率也可繼續上升，可能與年老者雌酮含量升高相關。

身材肥胖者

肥胖可加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，從而增加發病機會。

乳腺腫瘤典型症狀就是乳腺腫塊，多數人是無意中發現，一般不伴有疼痛。良性腫塊生長緩慢，惡性腫塊可在短時間內迅速生長，並伴有其他症狀，可能會併發上肢腫脹、病理性骨折、感染。

乳腺纖維腺瘤

好發於乳房外上象限，約75％為單發，少數屬多發，病人常無明顯自覺症狀，腫塊增大緩慢，有彈性感，表面光滑，易於推動，偶伴有疼痛。

乳頭狀瘤

一般無自覺症狀，常因乳頭溢液污染內衣而引起注意，溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。腫瘤小，常不能觸及，偶有較大的腫塊，輕壓此腫塊，常可從乳頭溢出液體。

乳腺肉瘤

臨床上常見於50歲以上的婦女，表現為乳房腫塊，體積可較大，但有明顯境界，皮膚表面可見擴張靜脈。除腫塊侵犯胸肌時較固定外，通常與皮膚無沾黏而可以推動。腋淋巴結轉移很少見，而以肺、縱隔和骨轉移為主。

乳癌初期表現是患側乳房出現無痛、單發的小腫塊，好發於乳房外上象限，常是病人無意中發現而就醫的主要症狀，其腫塊質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不易被推動。

乳癌若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表麵皮膚凹陷，即「酒窩征」。鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側，進而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。腫瘤繼續增大，如皮下淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現真皮水腫，皮膚呈「橘皮樣」改變。

乳癌末期時腫瘤可以浸潤胸肌及胸壁而固定，乳房亦因腫塊的浸潤、收縮而變形。癌細胞可沿淋巴管自原發灶轉移到同側腋下淋巴結，阻塞主要淋巴管後，可使上臂淋巴回流障礙而引起上肢水腫。腫大淋巴結壓迫腋靜脈可引起上肢青紫色腫脹，而臂叢神經受侵或被腫大淋巴結壓迫可引起手臂及肩部酸痛。此外，乳癌可因腫瘤直接侵犯神經發生疼痛。

乳癌腫瘤廣泛浸潤皮膚後融合成暗紅色，瀰漫成片，甚至可蔓延到背部及對側胸部皮膚，形成「盔甲樣」，可引起呼吸困難。皮膚破潰，形成潰瘍，常有惡臭，容易出血，或向外生長形成菜花樣腫瘤。癌細胞直接侵犯靜脈引起遠處轉移，常見的有骨、肺、肝等處。骨轉移中最常見部位是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障礙；肺轉移可引起咳嗽、咳血、胸腔積水；肝轉移可引起肝大、黃疸等。

有些特殊類型乳癌的臨床表現與一般乳癌不同，值得提出的是炎性乳癌和乳頭濕疹樣乳癌。

炎性乳癌

炎性乳癌並不多見，特點是發展迅速、預後差，局部皮膚可呈炎症樣表現，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。

乳頭濕疹樣乳癌

乳頭濕疹樣乳癌少見，惡性程度低，發展慢。乳頭有搔癢、燒灼感，以後出現乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛，如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮；部分病例於乳暈區可觸及腫塊，較晚發生腋淋巴結轉移。

上肢腫脹

乳腺腫物過大引起壓迫血管神經，血液回流不暢可引起上至腫脹、疼痛。乳癌有腋窩淋巴結轉移者，也可導致上肢腫脹。

病理性骨折

乳癌骨轉移的病人易出現病理性骨折，病人會出現軟組織傷、出血、骨折，甚至休克。

肺轉移

肺臟是乳癌轉移的主要部位之一，肺轉移多數表現為肺內大小不等的結節，偶為單個結節。如果同時發生了縱隔轉移，可以出現音啞、上腔靜脈壓迫症候群、膈肌麻痹和食道氣管的壓迫症狀。偶爾腫瘤引起急性肺栓塞，表現為進行性的呼吸困難。

乳腺腫塊發現後應早就醫、早診斷、早治療，病人應優先去乳腺外科就診，進行乳腺體格檢查、乳腺超音波檢查、乳腺X線檢查、乳腺導管造影檢查、乳腺磁振造影檢查、病理學檢查、實驗室檢查。根據腫瘤的良惡性，以及病理類型選擇合適的治療方式，同時注意與乳腺結核、急性乳腺炎鑑別。

• 無意中發現的乳腺無痛性腫塊者，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 腫塊增長迅速者或出現乳頭及乳暈改變、乳頭溢液等表現，應及時就醫。
• 對於確診的乳癌者出現頭痛、咳嗽，以及活動後出現局部疼痛、畸形的情況應立即就醫。

• 病人優先考慮去乳腺外科。
• 對於復發性末期乳癌病人考慮去腫瘤科。

• 因為什麼來就診？
• 乳腺腫塊發現多長時間了？
• 目前都有什麼症狀？(如乳頭溢液、乳頭凹陷)
• 既往有無其他的病史？
• 是否有乳癌家族史？

乳腺體格檢查

檢查時機以月經乾淨後一週為宜，檢查應在溫暖、明亮的環境下進行，可取端坐、站立或臥位進行檢查。檢查時兩側乳房應充分暴露，交替採用立、臥位檢查有利於發現乳腺病變。檢查內容包括視診和觸診，同時注意檢查乳房大小和形態、皮膚和乳頭乳暈的變化、乳腺有無腫塊、增厚、變硬和壓痛，乳頭有無溢液，腋窩和鎖骨上淋巴結有無腫大等。

乳腺超音波檢查

具有方便、無創、價廉及可反覆應用等優點，主要用於發現和鑑別腫塊、引導穿刺切片檢查和手術定位，超音波檢查還可以了解乳腺區域淋巴結有無腫大或轉移。

乳腺X線檢查

主要用於乳癌檢查，可發現鈣化、腫塊，並引導定位穿刺切片檢查。一般攝軸位、斜位或側位片。因受腫塊特性及乳腺腺體組織的密度和厚薄的影響，其發現病變的陽性率不及都卜勒超音波，但可能較都卜勒超音波發現更初期的乳癌病灶，乳癌的鉬靶X線表現可分為直接徵象和間接徵象。

乳腺導管造影檢查

主要用於乳頭溢液的診斷、鑑別和定位，尤其是對診斷乳腺導管本身的病變具有一定的價值。

乳腺磁振造影增強掃描檢查

主要用於發現較小的病灶和多發性病變，鑑別都卜勒超音波和鉬靶X線檢查發現的可疑病變，對乳癌進行分期和病情評估，引導穿刺切片檢查等。結合磁振造影動態成像和脂肪抑制技術，可提高對乳腺病變的敏感性和特異性。

病理學檢查

細胞學檢查包括脫落細胞學檢查和穿刺細胞學檢查，但假陰性和假陽性較粗針穿刺切片檢查高。對乳頭溢液可通過擠壓、吸引採集溢液或導管鏡下刷片進行細胞學檢查；對乳房腫物可行細針穿刺針吸細胞學檢查，也可用粗針穿刺時的殘餘物抹片或組織印片進行細胞學檢查，組織學檢查可採取核心針穿刺或真空輔助負壓旋切系統切片檢查。對於較小的病變，可在超音波或X線引導下定位穿刺切片檢查，也可採取腫塊切除切片檢查。

實驗室檢查

包括血液常規、尿液常規、生化功能檢測、雌激素水平、腫瘤標誌物等，實驗室檢測具有簡單、快捷、無創的優點，可以根據結果簡單了解病人基本狀態。

醫生根據病人病史、症狀表現和發病過程，結合體格檢查可初步作出診斷。但本病的良惡性診斷多需結合腫瘤標誌物檢查和病理學檢查明確，具體依據如下：

乳腺體格檢查

可見皮膚發紅、腫，有橘皮樣改變，嚴重者乳頭凹陷，乳頭、乳暈有糜爛；觸診可有活動性腫塊，擠壓乳頭可能會有血性、暗棕色或黃色乳頭溢液。

乳腺超音波檢查

乳癌病人腫瘤具有不規則的形態特點，邊緣界限不易區分並呈現鋸齒狀、沒有明顯的包膜情況發生；病變處的內部回聲表現為不均勻狀態，回聲較低，腫塊的質感較為堅實，病灶內伴有鈣化病灶的情況出現。

乳腺X線檢查

乳癌的腫塊形狀多呈分葉狀或不規則形；腫塊的邊緣多呈小分葉、毛刺或浸潤；腫塊密度通常高於同等大小的良性腫塊，其內可有多發細小鈣化。鈣化形態多呈細小砂粒狀，有線樣或線樣分支狀，大小不等，濃淡不一；分布上常成簇，線樣或段樣走行。

乳腺磁振造影檢查

乳癌表現為低信號，當病變周圍有高信號脂肪組織圍繞時，輪廓清楚，若周圍為與之信號強度類似的腺體組織，則輪廓不清；腫塊形態常不規則，呈星芒狀或蟹足樣，邊緣可見毛刺；腫瘤信號通常不均，信號強度取決於腫瘤內部成分，成膠原纖維所占比例越大則信號強度越低，細胞和水含量高則信號強度亦高。

乳腺結核

中青年婦女多發，多數有結核病史，或有其他部位的結核，腫塊時大時小，對抗結核藥物治療有效。腫塊局部可有發紅、破潰，部分囊腫有囊性感。腫塊針吸可見有乾酪樣組織，有稀薄的膿液，有乳頭溢液，可為膿性，抹片可見有結核桿菌，乳腺鉬靶X線檢查多數無異常。而乳腺腫瘤表現為乳房外上象限乳塊，伴或不伴疼痛，抹片無結核桿菌，以此可鑑別。

急性乳腺炎

常見於分泌性乳房，特別是初產後3~4週。開始時乳腺局部表現紅、腫、熱、痛，當形成壞死液化時，可有膿腫，活動性強，變硬有壓痛，無活動性腫塊。而乳腺腫瘤有活動性腫塊，偶伴疼痛，以此可鑑別。

乳腺囊性增生病

本病好發於中年婦女，主要症狀是乳房脹痛，腫塊大小與質地可隨月經周期變化。腫塊或局部乳腺腺體增厚與周圍乳腺組織分界不明顯，進行乳腺鉬靶和超音波檢查有助於與乳腺腫瘤鑑別。

乳腺良性腫瘤病人一般通過手術治療，惡性腫瘤病人初期首選手術治療，中末期病人可綜合治療，並且根據乳癌分型的不同治療方式不同。

抗雌激素類藥物

目前最常用的內分泌藥物是他莫昔芬，可與雌激素競爭細胞內的雌激素受體，從而抑制癌細胞的生長。其毒性反應較少，常見為肝功能障礙、視物模糊，少數病人應用後有子宮內膜增厚，長期應用者發生子宮內膜癌的機會增多，因而應用過程中應定期做超音波檢查。

芳香化酶抑制劑

芳香化酶抑制劑可以阻斷停經後婦女體內雌激素的合成，主要用於停經後病人。常用的為第三代芳香化酶抑制劑有非類固醇類的阿那曲唑，不良反應不大，常見有噁心等，長期應用可引起骨關節酸痛、骨質疏鬆。

孕酮類

如甲地孕酮、甲羥孕酮等對激素受體陽性的病例有一定的療效，主要用於停經後的婦女，不良反應有陰道排液、皮疹、水鈉瀦留等。

促性腺激素釋放激素類似物

其作用為抑制垂體促性激素的釋放，在停經前婦女應用後可起到類似卵巢切除的作用，多數病人應用後可以停經，但停用後可以有月經恢復。

雄激素

如丙酸睪固酮，可用於停經前，對骨轉移有一定的療效，不良作用有男性化症狀、水鈉瀦留、高血鈣等。

乳腺纖維腺瘤

手術切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法，大多數纖維腺瘤在完全切除後不再復發。青春期發生的纖維腺瘤有多灶性或在靠近手術部位再發的傾向。

乳頭狀瘤

以手術為主，對單發的導管內乳頭狀瘤應切除病變的導管系統。對年齡較大、導管上皮增生活躍或間變者，可行單純乳房切除術。

乳房肉瘤

治療以單純乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯時也應一併切除。

乳癌

乳癌改良根治術

該手術的特點是保留胸肌，大都採用橫切口，皮瓣分離時保留薄層脂肪。術後可有較好的功能及外形，便於需要時做乳房重建手術。此方式適合於微小癌及臨床第Ⅰ、第二期及胸肌未受累的第三期乳癌。

乳癌根治術

手術切除乳房及胸大小肌，並行腋淋巴結清掃，主要用於局部末期胸肌受累的乳癌。

乳房單純切除術

僅切除乳腺組織、乳頭、部分皮膚和胸大肌筋膜。此方法適用於非浸潤性癌、微小癌、濕疹樣癌限於乳頭者，也可用於年老體弱不適合根治手術或因腫瘤較大或有潰破、出血者配合放射治療。

乳癌保留乳房手術

保留乳房的手術指征主要是腫瘤位於乳腺周圍，距乳頭2公分以外，病灶為單個性，直徑不大於4公分，同時沒有其他手術及放射治療的禁忌症，常用的手術方式有腫瘤廣泛切除或象限切除。

以往常用於乳癌根治手術前、後作為綜合治療的一部分，近年已成為與初期病例的局部腫瘤切除的保乳手術必要的治療手段。

術後放療

常用於根治術或改良根治術後有腋淋巴結轉移的病人，照射鎖骨上及內乳區淋巴結。保留乳房手術後常規需做放射治療，可以減少局部復發。

術前放療

主要用於第三期病例或病灶較大、有皮膚水腫者，照射使局部腫瘤縮小、水腫消退，可以提高手術切除率。術前放療可降低癌細胞的活力，減少術後局部復發及血道播散，提高生存率。

復發腫瘤的放射治療

對手術野內復髮結節或鎖骨上淋巴結轉移，放射治療常可取得較好的效果，局限性骨轉移灶應用放射治療的效果也較好，可以減輕疼痛，少數病灶可以鈣化，腦轉移時可用全腦放射減輕症狀。

• 乳癌化學治療的療效較好，對末期或復發病例也有較好的效果。常用的藥物有環磷醯胺、多西他賽、 Paclitaxel 、 Epirubicin 等。
• 對腫瘤分化差、分期晚的病人，常用蒽環類聯合紫杉類聯合化療方案。
• 對於腫瘤分化較好、分期較早的病人，可考慮基於紫杉類的方案。長期應用並不提高療效，同時對機體的免疫功能亦有一定的損害。

內分泌治療

包括切除內分泌腺體及內分泌藥物治療兩種。切除內分泌腺體最常用的方法是雙側卵巢切除或用放射線照射卵巢兩種方法，對停經前雌激素受體測定陽性的病人常有較好的效果，尤其對有骨、軟組織及淋巴結轉移的效果較好，對肝、腦等部位轉移則基本無效。

標靶治療

曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，能選擇性地作用於HER2，降低乳癌復發，可以降低病人復發的風險和死亡風險。

一般良性乳腺腫瘤病人預後較好，手術治療後均可痊癒；惡性乳腺疾病病人預後與許多因素相關，如腫瘤侵犯範圍、腫瘤的病理類型和分化程度，具體存活時間根據病人自身情況而定。

良性乳腺腫瘤一般可治癒，惡性乳腺疾病初期通過治療手段，可以達到臨床治癒。

良性乳腺腫瘤一般不會影響自然壽命，乳癌病人目前5年生存率達到83.2%。

良性乳腺腫瘤一般無需複診，定期自我觸診；惡性腫瘤術後半年每月複診一次，之後三個月複診一次，兩年後半年複診一次。

乳腺腫瘤病人的飲食以預防疾病再次復發為目的，合理、均衡地分配各種營養物質，合理控制總熱量，可以輔助控制病情，維持治療效果。

• 多食用富含優質蛋白的食物，如魚、瘦肉、蛋類、堅果和豆類等。
• 多食蔬菜水果，可以補充人體必需的維他命、礦物質、生物活性植物素及膳食纖維。
• 術後1~2天應該給予低蛋白、易消化的食物，如粥類、湯類等。
• 少吃富含精製穀物、加工肉、甜點、高脂奶類製品和油炸食品。
• 忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等；忌食霉變、醃製食品；忌煙、酒、咖啡。

乳腺腫瘤病人護理應促進病人身體術後痊癒，避免感染，乳癌病人應養成良好的服藥習慣，按時運動，保持輕鬆樂觀的心態。

• 了解治療藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確服用。
• 對肥胖的乳癌病人有重要作用，同時有助於增強體質，提高機體免疫力。
• 對於乳腺腫瘤術後病人，傷口處應保持清潔，按時消毒換藥，避免感染。
• 保持心情愉悅，避免不良情緒刺激。

良性乳腺腫瘤定期自我觸診，如發現腫塊需要及時就醫。惡性腫瘤病人術後定期複診，通過影像學檢查明確有無轉移。

在生活中多關心病人的感受，了解其內心想法，乳癌病人通常會有恐慌、憂鬱、輕生心理，及時進行心理疏導，鼓勵病人說出其不適感以對症治療。

乳腺腫瘤目前病因尚未明確，故無針對性預防措施。如果病人對於可能致病的因素應儘量避免或杜絕，並定期進行乳腺檢查，排除自身有無乳腺疾病，可以減少患病機率。

女性應定期進行乳腺檢查，尤其是有高危因素者，如乳癌家族史人群、長期服用雌激素人群、身材肥胖者，定期進行乳腺都卜勒超音波、乳腺鉬靶等檢查，利於初期發現乳腺腫瘤。

• 避免長期服用雌激素類藥物。
• 乳癌家族史人群定期進行乳腺檢查。
• 養成健康的生活習慣，清淡飲食，按時運動，避免肥胖。