輸尿管結石

輸尿管結石是一種常見病，有很大一部分泌尿系統結石屬於此類，絕大多數來源於腎。包括腎結石或體外震波後結石碎塊下落所致，原發性輸尿管結石較少見。輸尿管結石大多為單個，左右側發病大致相似，雙側輸尿管結石占2% ~6%。臨床多見於青壯年，20~40歲發病最高，結石位於輸尿管下段最多。常見症狀為低位腰痛、血尿、噁心、嘔吐，還可引起上尿路阻塞和擴張積水，並危害患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。常用治療方法為藥物治療、體外衝擊波碎石，效果較好。

影響輸尿管結石形成的因素很多，如年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。而身體的代謝異常、局部病變和藥物的使用是輸尿管結石形成的常見病因。本病好發於青年男性、飲食不當者、飲水過少者，可由遺傳性疾病和環境因素誘發。

代謝異常 

• 形成輸尿管結石的物質排出增加，長期臥床、甲狀腺亢進者的病人尿中鈣增加，痛風病人尿酸排出增多。內源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，引起高草酸尿症，家族性胱氨酸尿症病人會出現胱氨酸排出量增加。
• 尿液酸鹼度改變，尿酸鹼度的改變會形成不同的沉澱或結晶，這些沉澱或結晶沉積在輸尿管，久而久之會形成結石。
• 尿中類似枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等抑制晶體形成和聚集的物質減少，導致形成結石的物質聚積，阻塞輸尿管。
• 尿量減少，使鹽類和有機物質的濃度增高。


局部病因 

尿路阻塞、感染和尿路存在異物均是誘髮結石形成的局部因素，梗阻可以導致感染和結石形成。而結石本身也是尿路異物，後者會加重梗阻與感染的程度。臨床上易引起輸尿管結石形成的阻塞性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻。其中腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械阻塞性疾病，此外，腎內型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發腎結石形成。神經源性膀胱功能障礙和先天性巨輸尿管則屬於動力阻塞性疾病，同樣可以引起尿液的滯留，促進結石形成。


藥物相關因素 

藥物引起的輸尿管結石相對少見，相關的藥物分兩類，一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，如 Triamterene 、治疔HIV感染的藥物(如茚地那韋)、矽酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結石的成分。另一類為能夠誘髮結石形成的藥物，如 Acetazolamide 、維他命D、維他命C和皮質激素等，這些藥物在代謝過程中可引起其他成分結石的形成。

環境

當天氣炎熱的時候，人體會大量出汗，造成尿液濃縮，就容易形成結石。很多食物當中含有過多的晶體成分，比如尿酸鹽、草酸鹽等，這些晶體成分也容易引發輸尿管結石。

遺傳性疾病

部分輸尿管結石的形成與遺傳性疾病有關，如胱氨酸尿症、家族性黃普林尿等，其形成常表現為家族性，其會併發與之相關的基因突變。先天性畸形如多囊腎、鐵蹄形腎，也與結石形成密切相關。

輸尿管結石發病有明顯的地區性差異，迄今為止在我國還缺乏嚴格按照現代流行病學的研究方法，整體調査泌尿系統結石發病率的報吿。但整體來說南方地區發病率高，北方地區發病率低。上輸尿管結石包括腎結石和輸尿管結石，大多數病人為20~50歲，其中30~40歲更多見，且男性多於女性，不過近年來女性患尿石症亦有增多的趨勢。雙側輸尿管結石占10%~20%，單個結石占61.4%，同一器官中多髮結石占20.80%，而多部位多個結石約占17.8%。

青壯年男性

長期久坐於教室、電腦前，缺乏運動，且常用碳酸飲料代替口渴時需要補充的水分。使得尿中鈣離子濃度、草酸含量和酸度均增加，三者混合作用使形成結石的風險增加。

飲食不當者

飲食中大量攝入動物蛋白、精製糖、脂肪、普林、草酸、鈣等的人群易形成結石。

飲水過少者

飲水過少會破壞水攝入量與損失量之間的平衡，從而使尿液中鈣和鹽的飽和度增加，有利於輸尿管結石的形成。

輸尿管結石可以引起多種症狀，病人的典型症狀為疼痛和血尿，而結石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定呈正比。其他症狀包括噁心、嘔吐和膀胱刺激症狀，少數病人無症狀，可併發急性腎盂腎炎、腎積膿、腎積水、尿毒症、感染等。

疼痛

輸尿管結石可引起腎絞痛或輸尿管絞痛，典型的表現為疼痛劇烈難忍，陣發性發作，位於腰部或上腹部。並沿輸尿管行徑放射至同側腹股溝，還可放射到同側睪丸或陰唇。若結石處於輸尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激症狀及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見於結石活動，並會引起輸尿管梗阻的情況。


血尿

通常為鏡下血尿，少數病人可見肉眼血尿，有時活動後出現鏡下血尿是上輸尿管結石的唯一臨床表現。血尿的多少與結石對尿路黏膜損傷程度有關，如果結石引起尿路完全性梗阻，則可能沒有血尿。


噁心、嘔吐

輸尿管結石引起尿路阻塞時，使輸尿管管腔內壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由於輸尿管與腸有共同的神經支配而導致噁心、嘔吐，常與腎絞痛伴發。


膀胱刺激症狀

結石伴感染或輸尿管膀胱壁段結石時，病人可有頻尿、急尿、尿痛，部分病人有外陰部灼熱痛、性交痛以及排尿痛，尿痛是排尿時尿液刺激水腫的外陰所致。

急性腎盂腎炎或腎積膿

可有畏寒、發熱、寒戰等全身症狀。

腎積水

主要由於結石卡住輸尿管，腎臟水分無法排出造成，可在上腹部摸到増大的腎。

尿毒症

雙側上輸尿管結石引起雙側尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時，可導致無尿，並出現尿毒症。

感染

小兒上輸尿管結石以尿路感染為重要的表現，應予以注意。

本身存在多種誘因或者出現典型症狀的病人應及時就醫，根據自身情況選擇泌尿外科或其他相應科別就診。做血液常規、尿液常規、結石成分分析、超音波、X線平片等檢查確診。輸尿管結石需要與膽囊炎膽結石、急性闌尾炎、急性胰臟炎進行鑑別。

• 有尿路阻塞、感染或長期臥床等誘因的人群，初期體檢非常有必要，一旦體檢中發現疑似結石體徵都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 普通人群發現低位腰痛、血尿等典型症狀時，應及時就醫。
• 已經確診輸尿管結石的病人，若出現急性無尿、發熱寒戰等症狀時，應立即就醫。

• 大多病人應優先考慮去泌尿外科就診，疼痛急性發作難以忍受時也可先到急診科就診。
• 如果病人肌酸酐已經到了400μmol/L以上，達到尿毒症的水平，則可能需要到腎內科就診。如果病人是由於先天性的胱氨酸結石導致的輸尿管結石，則還需要到內分泌科進行診治。如果病人感染比較嚴重，就診於綜合醫院的感染科也是相當有必要的。

• 從什麼時候開始不舒服的？
• 不適的感覺是否由明顯的因素引起？
• 有無疼痛、血尿等伴隨症狀？
• 是否到過醫院就診？
• 有無進行過治療？
• 有無藥物過敏史？

體格檢查

輸尿管結石疼痛發作時常有腎區叩擊痛。

實驗室檢查

血液分析

應檢測血鈣、尿酸、肌酸酐，若明顯升高則初步懷疑結石症。

尿液分析

能見到肉眼或鏡下血尿，伴感染時有膿尿，感染性輸尿管結石病人應行尿液細菌及真菌培養。尿液分析還可測定尿液pH、鈣、磷、尿酸、草酸等含量，發現晶體尿及行尿胱氨酸檢査等。

結石成分分析

是確定結石性質的方法，也是制定結石預防措施和選用溶石療法的重要依據。最常見的是草酸鈣結石，也可以是磷酸鹽結石、尿酸鹽結石、碳酸鹽結石、胱氨酸結石。

影像學檢查


超音波

屬於無創檢査，作為臨床上首選影像學檢査手段。若顯示結石的高回音及其後方的聲影，或顯示結石梗阻引起的腎積水及腎實質萎縮等可高度懷疑結石，超音波還可發現尿路平片不能顯示的小結石和X線未能發現的結石。

尿路平片X線檢查

通過正側位攝片，可以排除腹內其他鈣化陰影，如膽結石、腸繫膜淋巴結鈣化、靜脈石等，值得注意的是，純尿酸結石及胱氨酸結石是不顯示的。

靜脈尿路造影

可以評價結石所致的腎結構和功能改變，有無引起結石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線未能發現的結石或者提示病人有合併息肉、腎盂癌等可能。査明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結構異常有助於確定治療方案。

逆行或經皮腎穿刺造影

屬於有創檢査，一般不作為初始診斷手段，往往在其他方法不能確定結石的部位，或者結石以下尿路系統病情不明，需要鑑別診斷時採用。

平掃CT和增強CT

平掃CT能發現以上檢査不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石，有助於鑑別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。

• 典型輸尿管結石症狀：低位腰痛、血尿。
• CT平掃及增強CT可確診，直接徵象為輸尿管走形區內類圓形緻密影，間接徵象為結石上方腎盂、腎盞和輸尿管擴張積水。

膽囊炎膽結石

若右上腹痛，需要與膽囊炎膽結石相鑑別，通過腹部都卜勒超音波可以鑑別診斷，腹部都卜勒超音波對於腎臟和輸尿管上段結石以及膽囊內結石，可以清楚看到。

急性闌尾炎

輸尿管下段結石會導致右下腹部疼痛，需與急性闌尾炎相鑑別。急性闌尾炎有麥氏點壓痛、反跳痛以及肌緊張，而輸尿管結石無上述症狀，必要時進行全腹平掃加增強CT。

急性胰臟炎

如果是中上腹痛，則需要與急性胰臟炎相鑑別，可以抽血檢查澱粉酶，如果澱粉酶非常高，不排除急性胰臟炎的診斷。

輸尿管結石病人主要通過一般對症治療、病因治療以及藥物和手術治療改善，其中手術治療效果較為明顯。本病的治療周期一般為短期治療。

大量飲水

增加飲水量可以降低尿內結石形成成分的濃度，減少沉澱成石的機會，促使小結石的排出，也有利於感染的引流，所以結石病人應養成多飲水習慣，保持每日尿量在2000~3000ml以上。

緩解疼痛

劇烈的腎絞痛、腹脹、噁心及嘔吐等的急症處理上，多數在輸液，局部熱敷，注射阿托品、嗎啡或哌替啶後可以緩解，注射消炎痛等對止痛效果較佳。

少數病人能找到形成結石的病因，如副甲狀腺功能亢進(主要是副甲狀腺瘤)，只有切除腺瘤才能防止輸尿管結石復發。尿路阻塞者只有解除梗阻後，才能避免結石復發。

Tamsulosin

一種α受體阻斷劑，可鬆弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進結石排出，縮短排石時間。

鹼性枸櫞酸鹽

包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等，推薦用於尿酸結石和胱氨酸結石的溶石治療，可以用於所有含鈣結石。

硝苯地平

能阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌鬆弛，對促進排石有一定作用。

Allopurinol

減少尿酸鹽在骨、關節及腎臟的沉著，能抑制尿酸合成，效果較好，用於尿酸結石和高尿酸尿症草酸鈣結石者。

體外衝擊波碎石 

通過X線或超音波對結石進行定位，利用高能衝擊波聚焦後作用於結石，使結石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外。

適應症

適用於直徑小的腎結石及輸尿管上段結石者，輸尿管中下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。

禁忌症

結石遠端尿路阻塞、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、主動脈或腎動脈瘤、尚未控制的泌尿系感染等。過於肥胖、腎位置過高、骨關節嚴重畸形、結石定位不清等，由於技術性原因而不適宜採用此法。

碎石效果

與結石部位、大小、性質、是否嵌頓等因素有關。結石體積較大且無腎積水的腎結石，由於碎石沒有擴散空間，效果較差。常需多次碎石，胱氨酸、草酸鈣結石質硬，不易粉碎。輸尿管結石如停留時間長合併息肉或發生結石嵌頓時也難以粉碎。

經皮腎鏡碎石取石術

在超音波或X光定位下，經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張並建立皮膚至腎內的通道，在腎鏡下取石或碎石。較小的結石去除誘因石通過腎鏡用抓石鉗取出，較大的結石將結石粉碎後用水衝出。碎石主要選用超音波、雷射或氣壓彈道等方法。

適應症

所有需手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、有症狀的腎盞或憩室內結石、體外衝擊波難以粉碎及治療失敗的結石等。

禁忌症

凝血機制障礙、過於肥胖穿剌針不能達到腎，或者脊柱畸形者不宜採用這種方法。

術後注意事項

圍手術期留取尿培養加藥敏實驗，並使用抗生素控制感染，防止出現活動性尿路感染。

輸尿管鏡碎石取石術

經尿道置入輸尿管鏡，在膀胱內找到輸尿管口，在安全導絲引導下進入輸尿管，用套石藍、取石鉗將結石取出，若結石較大可採用超音波、雷射或氣壓彈道等方法碎石。

適應症

適用於中、下段輸尿管結石，X線陰性的輸尿管結石，停留時間長的嵌頓性結石。

禁忌症

輸尿管嚴重狹窄或扭曲、合併全身出血性疾病、未控制的尿路感染等不宜採用此法，結石過大或嵌頓緊密也需慎用。

術後注意事項

術後應注意保留導尿管，其保持導尿管通暢，不被阻塞，一旦阻塞，需要及時讓醫生進行沖洗。手術後病人應多注意休息，不能進行劇烈活動，同時應加強會陰部及尿道口周圍的消毒工作，以防止感染。

腹腔鏡輸尿管切開取石

適用於>2公分輸尿管結石或經輸尿管鏡手術治療失敗者，一般不作為首選方案。手術入路有經腹腔和經腹膜後兩種，後者只適用於輸尿管上段結石。


開放手術治療

由於體外衝擊波碎石及內鏡技術的普遍開展，現在上輸尿管結石大多數已不再用開放手術。

經過及時、有效、規範的治療大部分病人可治癒，並且隨著醫療技術的進步，微創手術和內鏡技術的應用使得輸尿管結石治療創傷小，恢復快，併發症少，一般不影響病人壽命。無論行何種治療，術後病人均應通過超音波或CT進行複查，避免併發症或治療不徹底的情況，從而改善預後。

輸尿管結石能夠治癒，但部分病人會出現反覆形成結石的現象，較頑固。

輸尿管結石一般不會影響病人自然壽命。

如果輸尿管結石病人在門診治療，需每周複診，而後逐步拉長至腰痛減輕後，不適隨診。嚴重者需入院治療，待血尿減少後轉門診治療。輸尿管結石病人複診時一般需要先做超音波檢查，如果超音波檢查不清楚，而又存在腎積水的情況，可以行CT檢查，如果未發現積水和結石則表明結石已經順利排出。

輸尿管結石病人需要調節飲食，維持飲食營養的綜合平衡，強調避免其中某一種營養成分的過度攝入。根據結石成分、代謝狀態等調節食物構成進行不同的飲食調理。

• 推薦吸收性高鈣尿症病人攝入低鈣飲食，不推薦其他含鈣輸尿管結石病人進行限鈣飲食。
• 草酸鹽結石的病人應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。
• 高尿酸的病人應避免高普林食物，如動物內臟，並經常檢査尿pH。此外，還應限制鈉鹽、蛋白質的過量攝入，增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素攝入。


輸尿管結石病人術後要多飲用水，增加尿液排泄量，結石較小的病人可以進行相應的運動，促進結石排出。若術後病人出現腰背部疼痛、血尿等症狀時，需要立即就診。

• 病人應多飲水，增加尿量，使結石隨尿液一起排出。
• 結石較小病人可以進行跳躍、叩擊腰背部，促進結石排出。
• 巨大結石病人應採取患側臥位，防止大量碎石聚集到輸尿管，引起阻塞併發生感染，嚴重時腎功能可發生病變。

輸尿管結石術後病人若出現腰背部疼痛、血尿等症狀，應及時就診。

我們平時不良的生活習慣和生活水平的變化，使得輸尿管結石的患病率大大增加。所以應通過治療泌尿系統和內分泌系統原發病，養成多運動、多飲水的良好生活習慣等方式，對輸尿管結石進行預防。通過超音波、X線平片等經濟方便的影像學檢查，對其進行初期篩檢。

對存在前述誘因的人群應當通過超音波、X線等檢查及時發現並治療。

• 積極治療尿路感染。
• 解除尿路阻塞因素，積極處理尿道狹窄、攝護腺肥大症等，以解除尿路阻塞。
• 對於長期臥床病人，家屬應鼓勵及幫助多活動，以減少骨質脫鈣，增進尿流暢通。
• 防治代謝性疾病，如副甲狀腺功能亢進者應行手術治療。
• 調節尿液酸鹼度，根據尿石成分，調節尿液酸鹼度，可預防尿石復發。如尿酸鹽、草酸鹽結石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結石在鹼性尿中形成。
• 養成多飲水的習慣，一般成人每日飲開水2000ml以上，對預防輸尿管結石有一定意義。