急性膽囊炎

急性膽囊炎可分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎，二者病因和治療方法各不相不同。急性結石性膽囊炎初期的炎症可能是結石直接損傷受壓部位的膽囊黏膜引起，細菌感染是在膽汁淤滯的情況下出現。主要原因有膽囊管梗阻、細菌感染，致病菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見急性發作主要是上腹部疼痛，伴噁心、嘔吐、厭食、便秘等消化道症狀。如病情發展，疼痛可為持續性、陣發性加劇。典型的臨床表現結合實驗室和影像學檢查，診斷一般無困難。 急性結石性膽囊炎最終需手術治療，原則上應爭取擇期手術。急性非結石性膽囊炎病因仍不清楚，約70%的病人伴有動脈粥狀硬化。本病病理變化與急性結石性膽囊炎相似，但病情發展更迅速。臨床表現與急性膽囊炎相似，腹痛症狀常因病人伴有其他嚴重疾病而被掩蓋，易誤診和延誤治療。對危重的嚴重創傷及長期應用腸外營養的病人，出現右上腹痛並伴有發熱時應警惕本病的發生。若右上腹壓痛及腹膜刺激征陽性，或觸及腫大膽囊Muphy征(墨菲征)陽性時，應及時作進步檢查。發病初期超音波檢查不易診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統核素掃描後約97%的病人可獲得診斷。因本病易壞疽穿孔，一經診斷，應及早手術治療。

急性結石性膽囊炎

多數是由於膽囊頸結石嵌頓，膽汁淤滯於膽囊並且濃縮，高濃度的膽汁酸刺激膽囊壁，膽囊黏膜充血、水腫，繼而併發細菌感染，膽囊壁產生化膿性炎症，嚴重者會產生膽囊黏膜壞死，甚至膽囊穿孔。

急性非結石性膽囊炎

本病的病因不十分清楚，常見於機體遭受嚴重的創傷，如大手術、大面積燒傷或危重疾病之後，發病率占急性膽囊炎的4%~8%。可能是因機體的應激反應影響到膽囊的血供而誘發本病。另外，長期禁食、胃大部切除術、迷走神經切斷術後，胃排空延遲而導致膽汁淤滯、膽汁的黏稠度增高，若發生細菌感染，就有可能在沒有膽結石的情況下產生膽囊急性化膿性炎症。由於本病多發生於嚴重創傷之後，病人的抵抗力低下，病情常發展較迅速，約75%的病人出現膽囊壞疽，15%的病人出現膽囊穿孔。

急性膽囊炎為膽囊急性化膿性炎症，其中80％病人伴有膽結石，少部分病人也可無結石，是臨床常見的急腹症之一。

急性結石性膽囊炎

膽囊管梗阻

膽結石移動至膽囊管附近時，可阻塞膽囊管或嵌頓於膽囊頸，嵌頓的結石直接損傷黏膜，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜的炎症，引起水腫甚至壞死。

細菌感染

致病菌多從膽道逆行進人膽囊、或經血液循環或經淋巴途徑進入膽囊，在膽汁流出不暢時造成感染。致病菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見，其他有克雷伯菌、糞腸球菌、綠膿桿菌等，常合併厭氧菌感染。

急性非結石性膽囊炎

病因仍不清楚，通常在嚴重創傷、燒傷、腹部非膽道手術後如腹主動脈瘤手術、膿毒症等危重病人中發生，約70%的病人伴有動脈粥狀硬化；也有學者認為是長期腸外營養、愛滋病的併發症。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，導致細菌的繁殖且血供減少，更容易出現膽囊壞疽、穿孔。

• 暴飲暴食、經常飽餐者，容易發生急性膽囊炎。
• 喜食油膩食物者。
• 比較大型的手術也是急性膽囊炎的誘發因素。

隨著我國生活水平的提高，急性膽囊炎發病率逐年上升，女性多見，50歲前為男性的3倍，50歲後為1.5倍。

急性結石性膽囊炎女性多見，急性非結石性膽囊炎多見於男性、老人。

急性膽囊炎主要表現為上腹持續性絞痛，可放射到右肩、背部，病人常有輕度至中度發熱，伴有噁心、嘔吐。

急性結石性膽囊炎

腹痛

急性膽囊炎的典型表現為右上腹持續性脹痛，伴陣發性絞痛，疼痛常向右肩部、右肩胛部或右側背部放射。腹痛常於飽餐、進食油膩食物之後發作，也有部分病人在夜間發作。

發熱

病人多有體溫上升，感染嚴重者毒素吸收過多，體溫可高達40℃。

消化道症狀

部分病人出現噁心、嘔吐、不思飲食等消化道症狀。

黃疸

急性膽囊炎病人中約有25%出現輕度黃疸，其原因可能是急性膽囊炎發作時腫大的膽囊壓迫膽總管或炎症刺激Oddi括約肌痙攣。另外，如果膽結石進入膽總管或Mirizzi症候群也可形成阻塞性黃疸。

急性非結石性膽囊炎

急性非結石性膽囊炎的臨床表現常與急性結石性膽囊炎相似，大多數病人出現持續性右上腹脹痛、寒戰、高熱，亦可出現噁心、嘔吐等消化道症狀。

膽囊穿孔

少數急性膽囊炎病人可併發膽囊穿孔，由於膽囊炎症發展迅速，膽囊穿孔，膽汁流入腹腔，引起急性腹膜炎，病情較危重。

慢性膽囊炎

急性膽囊炎經過保守治療後得到一定緩解，但因反覆發作，可發展為慢性膽囊炎，同時可併發膽囊積水等。

急性膽囊炎起病迅速，且嚴重時可危及生命，所以當病人出現腹痛、嘔吐、寒戰等症狀時，需立即就醫。

• 對於平時喜食油膩者，需定期至醫院進行檢查。
• 對於有膽結石的病人，若出現腹部絞痛、發熱、寒戰等症狀時，應立即就醫。
• 若飽飯後出現腹痛，且為持續性脹痛，同時伴有噁心、嘔吐等，需立即就醫。

大多病人優先考慮去肝膽外科就診，但也可到相關科別進行診治，如一般外科、消化內科等。若病人腹痛難忍、體溫升高、意識不清等症狀時，應到急診科就診。

• 什麼時候開始出現的腹痛症狀？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、寒戰、噁心、發熱等)
• 以前是否做過檢查？
• 既往有無其他的病史？
• 做過相關治療或者服用過藥物嗎？

體格檢查

右上腹膽囊區域可有壓痛，程度個體間有差異，炎症波及漿膜時可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy氏征(墨菲征)陽性。有些病人可觸及腫大膽囊並有觸痛。如膽囊被大網膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛的腫塊；如發生壞疽、穿孔則出現瀰漫性腹膜炎表現。

血液常規

85%的病人白血球升高，老人可不升高。血清丙氨酸氨基轉移酶、鹼性磷酸酶常升高，約1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人胰澱粉酶升高。

超音波檢查

可見膽囊增大、膽囊壁增厚(>4mm)，明顯水腫時見「雙邊征」，膽結石顯示強回聲，其後有聲影，對急性膽囊炎的診斷準確率為85%~95%。

CT檢查

若右上腹壓痛及腹膜刺激征陽性，或觸及腫大膽囊Murphy征陽性時，應及時做進一步檢查。發病初期超音波檢查不易診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統核素掃描後約97%的病人可獲得診斷。

肝功能檢查

發生急性膽囊炎的病人，可伴有血清膽紅素、血清丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶等指標的升高。此外，還可見肝功檢查中其他指標異常，可幫助診斷。

通過以下標準即可診斷為急性膽囊炎，具體如下：

病史

急性膽囊炎常見喜食油膩食物者，或以往有疾病發作史。

臨床表現

腹痛，位於右上腹，常突然發作，呈絞痛，可放射至右肩背部，同時伴有噁心、嘔吐、發熱、寒戰等。

輔助檢查

白血球計數常增高，嗜中性白血球比例也增高，超音波顯示膽囊增大，膽囊壁增厚＞3~5mm。CT或磁振造影顯示膽結石。

急性胰臟炎

均有嚴重腹痛，但急性胰臟炎病人的血、尿澱粉酶會增高，超音波可發現胰臟腫大等改變。

高位闌尾炎

高位闌尾炎病人不會出現膽囊腫大和膽結石。

消化性潰瘍穿孔

X線檢查發現膈下游離氣體是上消化道穿孔的典型表現。病人既往可以有潰瘍的病史，突發的上腹部刀割樣疼痛迅速蔓延至全腹部，明顯的腹膜刺激症狀，典型的板狀腹。查體可見肝濁音界消失，X線檢查膈下游離氣體即可確診，部分病人發病前可以沒有潰瘍的病史。

肝膿瘍

肝膿瘍的病人X線檢查可發現肝區有暗性液區，在初期的時候可能會出現發燒、肝區疼痛、厭油、噁心、腹脹等症狀。病情嚴重的時會有明顯的體溫升高、肝區壓痛、反跳痛、叩痛以及明顯的消化道症狀。在進行血液常規、肝功能、腹部都卜勒超音波等這些檢查的時候，就能夠發現。

膽囊癌

膽囊癌的病理形態不規則，需要通過切片檢查進行鑑別。其可能會侵犯到周圍的其他的正常組織和結構，還有可能會出現區域淋巴結的轉移，甚至會出現遠處的轉移。

結腸肝曲癌

最初期可有腹脹、不適、消化不良樣症狀，而後出現排便習慣的改變，如便秘次數增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍後即可有黏液便或黏液膿性血便。

小腸憩室穿孔

多見於兒童，可表現為反覆大量便血，呈鮮紅色或醬紫色，少數為柏油樣大便。而成人臨床表現主要為臍周或右下腹痛，可伴噁心、嘔吐。

右側肺炎

病人多有受涼、勞累、感染等病史，發病時病人通常會高燒，並伴有咳嗽、咳痰等症狀，嚴重時還可咳濃痰或咳血。

肋膜炎

肋膜炎最常見的症狀為胸痛，胸痛常突然出現，程度差異較大。由於深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側肌肉運動較對側為弱。

肝炎

鞏膜及皮膚可出現黃疽，肝脾可腫大，肝區觸叩癰明顯，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，還有出血傾向，可發生腹水、下肢浮腫、蛋白尿、管型尿等，並可出現煩躁不安、譫妄、狂躁等精神症狀，隨後進入肝昏迷狀態，搶救不及時可導致死亡。

急性結石性膽囊炎最終需手術治療，原則上應爭取擇期手術，急性非結石性膽囊炎一經確診，需及時手術。

急性結石性膽囊炎的保守治療如下：

• 禁食、輸液、營養支持、補充維他命、糾正水、電解質及酸鹼代謝失衡。抗感染可選用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的抗生素和聯合用藥。需合併用解痙止痛、消炎利膽藥物。
• 對老年病人，應監測血糖及心、肺、腎等器官功能，治療併發疾病。
• 治療期間應密切注意病情變化，隨時調整治療方案，如病情加重，應及時決定手術治療。
• 大多數病人經非手術治療能控制病情發展，待日後行擇期手術。

若發現病人有感染跡象，需使用抗生素抗感染。常見藥物如氨苄青黴素、甲硝唑、頭孢拉定等。

急性結石性膽囊炎

膽囊切除術

首選腹腔鏡膽囊切除，也可應用傳統的或小切口的膽囊切除。

部分膽囊切除術

如估計分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁，用物理或化學方法破壞該處的黏膜，將膽囊其餘部分切除。

膽道造口術

對高危病人或局部沾黏解剖不清者，可先行造口術減壓引流，3個月後再行膽囊切除。

超音波引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術

可減低膽囊內壓，急性期過後再擇期手術。適用於病情危重又不宜手術的化膿性膽囊炎病人。

急性非結石性膽囊炎

急性非結石性膽囊炎容易發生壞疽、穿孔，一經診斷應及早手術治療。可選用膽囊切除或膽囊造口術。未能確診或病情較輕者，應在嚴密觀察下行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時施行手術。

大多數急性膽囊炎病人經過系統規範治療，可得到有效控制，預後良好，若採取保守治療容易反覆發作，所以應密切關注病情。

急性膽囊炎病人如果採取及時有效的治療，無其他併發症情況下，可治癒。如果病情進一步發展，可導致其他併發症，預後較差。

急性膽囊炎病人如果治療及時，一般不會影響自然壽命。

急性膽囊炎病人可在3個月後進行複診。

急性膽囊炎病人應以清淡飲食為主，限制脂肪的攝入，忌食用辛辣刺激食物，少食多餐，勿暴飲暴食。

• 急性膽囊炎宜多進食蔬菜、水果，如西瓜、玉米。
• 忌食雞蛋、羊肉等，雞蛋含膽固醇較高(尤其是蛋黃)，而膽結石形成的因素之一包括膽固醇代謝失衡。

急性膽囊炎病人的護理尤為重要，平時應注意飲食控制，不要暴飲暴食，不宜食用油膩、肥甘厚味的食物，以清淡、易消化食物為主。

• 生活中保持良好的生活習慣，注意個人衛生，以防止感染。
• 積極進行有氧運動，但應適度，同時保持正常體重。
• 家屬也應對疾病有充分的認知，以起到監督病人的作用，共同管理生活方式。

急性膽囊炎病人應隨時關注自身病情，在過飽或進食油膩性食物後，出現腹部疼痛、噁心、嘔吐時，應立即就診。

急性膽囊炎是由膽囊管梗阻和細菌感染引起的炎症，多數病人發病和膽結石有關，而膽結石的形成和生活習慣密切相關，因此建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

• 對於喜食油膩食物的人群，應定期進行檢查。
• 患有膽結石的病人，往往在一定誘因下可發生急性膽囊炎，所以需隨時關注自身病情，並定期進行複查。

• 合理膳食，三餐規律，控制脂肪攝入，少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油。
• 養成良好的生活習慣，作息應規律，不熬夜。
• 保持心情愉悅，長期心情不暢可引起膽汁淤積、排出不暢，增加形成膽結石的機率。