膽結石

膽結石即為膽石症，以發生部分不同分為膽結石與膽管結石。膽管結石分為繼發性和原發性結石，繼發性結石主要是膽結石排進膽總管，並停留在膽總管內，多為膽固醇結石或膽色素結石，少數可能來源於肝內膽管結石。

膽石可發生在膽管系統的任何部位，膽囊內的結石為膽結石，左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管內為肝外膽管結石，匯合部以上的為肝內膽管結石。具體如下：

膽結石

最為常見，大部分病人無明顯症狀，有症狀者多表現為右上腹絞痛，也可表現為隱痛，易與胃部疾病混淆。

肝外膽管結石

可再細分為原發性結石與繼發性結石。原發性膽管結石是指在膽管內自發形成的結石；繼發性膽管結石是從其他部位排出的結石，主要來源於膽囊，少數來源於肝內膽管。

肝內膽管結石

指肝臟內膽管產生的結石，具體病因尚不清楚。是我國常見而難治的膽道疾病。其病因複雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養不良等有關。

根據結石的化學成分不同，也可將膽結石分為以下幾種類型：

膽固醇類結石

包括混合性結石和純膽固醇結石，膽固醇含量超過70%，在純膽固醇結石中超過90%，其他成分有膽紅素、鈣鹽等，80%以上膽結石屬於此類。

膽色素類結石

膽固醇含量應低於40%，分為膽色素鈣結石和黑色素石。前者為游離膽色素與鈣等金屬離子結合而成，並含有脂肪酸、膽汁酸、細菌、黏蛋白等成分。黑色素石不含細菌、質較硬，由不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和黏液糖蛋白組成，幾乎均發生在膽囊內。

其他結石

此外，還有碳酸鈣、磷酸鈣或棕桐酸鈣為主要成分的少見結石。如果結石鈣鹽含量較多，X線檢查常可顯影。

膽結石與較多因素有關，一般認為是個人生活習慣、遺傳因素和環境因素共同作用的結果。肝臟正常情況下會分泌膽汁促進脂肪等物質的消化，在不健康生活、飲食習慣影響下，可導致膽汁分泌失調、成分改變等異常。膽汁內有結晶析出，結晶逐漸鈣化，最終形成結石。

• 膽汁中的膽固醇或鈣濃度過高，膽汁易形成結晶，沉澱聚集融合，形成結石。
• 膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸及卵磷脂等成分比例失調，導致膽固醇呈飽和狀態發生，沉澱析出結石。
• 膽色素結石包括黑色結石和棕色結石，黑色結石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病的膽囊內形成，棕色結石在膽囊內或膽道內形成。
• 膽囊排空功能損害，膽汁淤積。
• 某些內分泌激素水平與膽結石形成有關。
• 懷孕、肥胖、全胃腸外營養等因素可增加膽結石風險，蛋白質、脂肪、糖食用過多，膽結石發病率較高。
• 細菌感染是原發性膽管結石形成的主要原因，寄生蟲如華支睪吸蟲感染也可能。

生活、飲食習慣不健康，如進食油膩食物、暴飲暴食、不吃早飯是最為常見的原因。此外，部分細菌、寄生蟲感染也可誘發。

膽結石是常見病、多發病，我國的大城市膽結石的發病率近10%，且發病率逐年增加，女性多發於男性。

• 肥胖者。
• 長期高脂飲食者。
• 長期不食早飯者。
• 寄生蟲感染者。

大部分病人無明顯症狀，通常經查體發現。由於結石會引發炎症，部分病人可出現右上腹隱痛，部分病人可出現急性膽絞痛，常有噁心、嘔吐等不適。

膽結石

典型症狀為膽絞痛，右上腹痛劇烈，呈陣痛，可持續15~30分鐘/次。多數病人只表現為上腹部隱痛，同時伴脹滿、反酸等症狀，易與胃部疾病混淆。

肝外膽管結石

可出現腹痛，多位於右上腹。嚴重時可引起高熱、寒戰，甚至出現黃疸。

肝內膽管結石

多數病人無明顯症狀，當病人因各種原因出現抵抗力下降時，可能會出現右上腹痛、發熱等膽管炎症狀。

• 膽結石長期嵌頓或阻塞膽囊管，但未合併感染者，膽囊黏膜吸收膽色素，分泌黏液性物質，導致膽囊積水，積水呈透明無色，稱為白膽汁。
• 膽結石病人會出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭食等症狀。

急性膽管炎

輕度急性膽囊炎應儘早實施手術治療，無腹腔鏡手術禁忌症者首選腹腔鏡膽囊切除術，發病＞72小時伴膽囊壞疽或穿孔，繼發局限性或瀰漫性腹膜炎，膿毒症等併發症的中重度急性膽囊炎，應選擇即行膽囊切除術，不適合急診手術條件的病人，可待急性炎症緩解後者擇期手術。

急性胰臟炎

膽源性急性胰臟炎是指由膽道結石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰臟組織自我消化，形成急性膽源性胰臟炎。腹痛起始於上腹部，出現早，是本病的主要臨床表現。典型的臨床症狀是常突然感臍上偏左疼痛，呈刀割樣，持續性疼痛，並有陣發性加重，急性胰臟炎的診斷要結合臨床、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。本病常需中西醫結合治療，尤其是對於急性出血壞死性胰臟炎，更應當配合抗休克、抗感染、對症支持、手術等措施。

Mirizzi症候群

多由膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓和(或)其他良性疾病壓迫或炎症波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導致膽管炎、阻塞性黃疸為特徵的一系列的症候群。臨床表現與膽總管結石不易區別。本病多見於老人。可行內鏡治療、手術切除病變膽囊，解除膽道受壓梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流。

膽腸內瘺

膽腸內瘺多因節食導致的梗阻和反覆感染引起，膽囊頸結石嵌頓引起膽汁引流不暢，膽囊內壓力增高，炎性腫大的膽囊與周圍臟器沾黏，反覆感染時膽囊壁、腸壁會被破壞，形成膽腸內瘺。術中需探查全部小腸，避免遺漏病變結石排出路口易損傷血管，可引起消化道出血。術前診斷困難，會反覆出現膽絞痛、膽道感染及其他併發症，必須手術治療。

結石性腸阻塞

膽石性腸阻塞是膽道結石，因各種因素致使膽道或膽囊與鄰近十二指腸結腸胃等臟器間形成瘺管，結石進入腸腔梗阻腸道引起的一種機械性腸阻塞，膽石性腸阻塞是膽繫結石的少見併發症，不易初期診斷，常在術中明確診斷。可出現不同程度的腹痛、腹脹、便秘、噁心。需行保守治療，禁食胃腸減壓，糾正電解質不平衡，應用廣效性抗菌素再行剖腹探查術，行小腸切開取石、膽囊切除術及膽-腸瘺關閉術。

在體檢或其他情況下發現膽結石，無症狀者不需預防性手術，可觀察和隨診。有症狀和併發症的膽結石首選腹腔鏡膽囊切除治療。病情複雜或無腹腔鏡條件的可做開腹膽囊切除。

• 病人出現右上腹痛，伴噁心、反酸時，應及時就醫。
• 病人出現右上腹劇烈疼痛，伴寒戰、高熱時，應立即就醫。

當病人出現右上腹痛時，可去肝膽外科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 持續多長時間了？
• 目前都有什麼症狀？(如上腹痛、惡性、嘔吐等)
• 出現症狀後採取過什麼治療措施嗎？
• 既往有無其他的病史？

腹部超音波檢查

膽結石首選超音波檢查。超音波可發現結石、明確結石大小和部位、了解是否合併膽道梗阻等情況。注意檢查前一天晚上10點到第二天檢查結束之前需要空腹。

磁共振胰膽管造影(MRCP)、CT檢查

可清晰顯示肝內膽管結石分布、膽管系統擴張和肝實質的病變，對肝內膽管結石具有重要的診斷價值。當醫生懷疑膽結石而腹部超音波檢測不出結石時，可選擇MRCP或CT檢查。

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

能通過內鏡直觀觀察膽道情況，如發現可疑病變可取切片檢查，如果同時造影還可顯示膽道系統和胰臟導管。因為該檢查為有創檢查，存在誘發急性胰臟炎、膽管炎的風險，目前已被MRCP取代。

經皮肝穿刺膽管造影(PTC)

該檢查為有創檢查，當病人存在肝內膽管擴張，但MRCP或CT檢查不能發現病變時，可考慮應用該檢查方法。該檢查可能併發膽汁漏、出血、膽道感染等併發症。

血液常規檢查

當白血球升高時，可能存在感染。

肝功檢查

膽石梗阻膽管時，膽紅素升高。

• 超音波為首選影像學確診方法，確診率接近100%，超音波提示膽囊內有強回聲團，隨體位改變而移動，其後有聲影。
• X線片10%~15%的膽結石含有鈣鹽腹側，腹部側位片可與右腎結石區別。
• CT或磁共振檢查可顯示膽結石，但不作為常規檢查。

胃炎

胃炎多會有上腹部疼痛，一般表現為由輕到重。而膽結石一般是右上腹痛，所以二者有時容易混淆。這種情況下，超音波檢查就可以發現結石，進而對二者做出明確診斷。

消化性潰瘍

消化性潰瘍一般會表現為規律疼痛，而膽結石腹痛多發生進飯後，尤其是進食油膩食物後。通過胃鏡檢查與腹部超音波檢查可以對二者做出鑑別。

急性胰臟炎

胰臟炎常在暴飲暴食後出現，疼痛部位在上腹部，超音波檢查、CT檢查可發現胰臟腫大。而膽結石不見胰臟腫大，可見結石。

膽囊良性疾病的治療應綜合病人有無症狀，膽囊有無功能、有無炎症，有無併發症和有無手術實施條件等因素。

膽結石病人可以通過從改善生活方式(如吃早飯)，調整飲食(少吃油膩食物)預防膽結石急性發作。

• 當膽結石疼痛急性發作時，可就診後根據醫囑服用非類固醇抗炎藥陣痛，或解痙類藥物止疼。
• 當結石病人感染，出現寒戰、發熱等症狀時，根據醫生建議服用合適抗生素治療，阻止病情發展。
• 急性炎症期，可能需要儘早行腹腔鏡膽囊切除手術，可以快速消除病因，且對於預防反覆發作也有重要的作用。

解痙類藥物

常使用 Anisodamine ，可緩解痙攣，有鎮痛作用。可有口乾、面紅、心率增快、輕度擴瞳、視近物模糊等不良反應，孕婦禁用。

非類固醇類抗炎藥

雙氯芬酸、酮洛芬、吲哚美辛等，可緩解膽絞痛，緩解炎症。可能會出現上腹不適、隱痛、噁心、嘔吐、飽脹、噯氣、食慾減退等消化不良症狀。

利膽及抗感染藥物

如去氫膽酸片、健膽舒錠，可促進膽汁排泄、控制炎症。但一般不用於合併膽道梗阻時的治療，出現輕症急性膽囊炎病人可服用阿莫西林林克拉維酸鉀聯合甲硝唑抗感染治療。

腹腔鏡膽囊切除術

有症狀和併發症的膽結石首選腹腔鏡膽囊切除治療具有恢復快、損傷小、疼痛輕、疤痕不易發現等優點。

開腹膽囊切除術

結石數量多，結石直徑≥2~3公分；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；伴有膽囊息肉＞1公分；膽囊壁增厚＞0.3公分伴慢性膽囊炎；兒童膽結石選切除術。

經皮肝穿刺膽道引流術

對肝內膽管嚴重梗阻併發炎症病人，可行此手術，可控制感染。

內鏡下十二指腸乳頭切開術

適用於下段膽管結石伴有膽總管出口狹窄的病人。

針刺、耳穴、艾灸、推拿等治療方法，以針刺和耳穴療法最常見，對部分病人具有一定療效。

多數膽結石無症狀病人可通過飲食、生活方式的調整控制病情進展，定期複查即可。若膽絞痛反覆發作，應積極手術治療。術後一般不易產生後遺症，療效較好。

膽結石病人及時進行排石治療，通常可以治癒。

膽結石術後病人可恢復正常生活，不會影響自然壽命。

手術後病人，建議每半年複查一次。若無症狀，未進行手術，需每年複查一次。

膽結石每餐應七八分飽，特別是晚餐，嚴禁暴飲暴食，保持體重在理想範圍內。建議低脂肪、高纖維素飲食。

• 宜清淡飲食，避免食用高脂肪食物，減少食用高蛋白食物，如動物內臟等。
• 多食用高纖維素飲食，如新鮮瓜果蔬菜及粗糧，如黑豆、芹菜等。
• 多飲水，少喝最好不喝甜飲料，甜食也需控制攝入。

膽結石的產生與生活、飲食習慣等人為因素有關，控制體重、清淡飲食、適當鍛煉可有效預防膽結石。若膽結石反覆發作，應積極治療，阻止病情發展。

• 日常注意多飲水，每天給自己定下飲水目標。
• 保持心情舒暢，適時緩解壓力。
• 積極鍛煉，控制體重。

無症狀病人定期每年複診一次，若膽絞痛反覆發作，應儘早手術治療。

當出現急性膽絞痛時，應儘快就醫，不可自行服用止痛藥掩蓋病情，治療不及時易引起感染性休克、膽源性胰臟炎等更為嚴重的併發症。

膽結石的發生與某些生活、飲食、運動習慣有關。規律飲食、三餐定時定量、規律運動均可以降低患膽結石的風險。

體檢時常規包含腹部超音波，可篩檢膽結石。無症狀者建議每半年到一年複查一次超音波。

• 合理膳食，三餐規律，嚴禁不吃早餐。控制總熱量的攝入，可少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時定量進餐。
• 經常運動，防止肥胖，目前認為低強度、持續時間長的運動有慢跑、游泳。避免久坐不動。爭取每周至少5天、每天進行30分鐘以上的中等量運動。建議將體重指數控制在24左右。
• 少飲自來水，注意水質，水質較差地區，安裝淨水器。